眩 晕 医科大学附属中医医院内科教研室 林雪

一.概述 1.定义:眩，指眼花，晕，指头晕，因临床上头晕与眼花常同时并见，故合称为‘眩晕”。轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐；汗出等症状。严重者可突然昏倒。 2.别名：在古医籍中，尚有眩冒”、‘头眩”、“头风眩”、“旋运”等，皆为本病之别名。

3.历史沿革 （1）《内经》认为，无论虚、实，皆可导致眩晕。在脏腑归属上，《素问．至真要大论》认为：“诸风掉眩，皆属于肝” 在病性归属上，《灵枢．卫气篇》认为：“上虚则眩”。， 在发病原因上，《素问·六元正纪大论》则说“木郁之发……甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆”。这些理论为眩晕病的辨证论治奠定了理论基础。 （2）汉代张仲景在对眩晕病病因病理的认识以及辨证施治上，在《内经》基础上进行了发挥，他认为痰饮是眩晕发病的原因之一。’ （3）唐代，对眩晕病的病因病机分析、辨证施治、饮食宜忌等都有了较为详细的论述。在前人对本病认识的基础上，王焘于《外台秘要》一书中记述了治疗“头风眩方”九首，“头风旋方”七首。他还提出了本病患者在饮食上要忌食猪肉，冷水，生菜、桃李、海藻等物，对本病在生活调养上也有一定参考意义。

（4）宋代以后，对眩晕病的病因、症状和治疗等又进行了许多补充。严用和于《重订严氏济生方·眩晕门》中第一次指出外感风、寒、暑、湿，皆可导致眩晕，但严氏所论外感病证中，“眩晕”其实是作为一个症状出现的，也就是说‘眩晕”并非主要证候，当需识之。从严氏所制的治眩晕方剂来看，如阳虚中寒入脑方、中暑眩晕方等，也很能说明这一点。但是，严氏提出的“七情内伤”致眩说，即补充了前人之未备，又符合医疗实践。宋《圣济总录》认为：由于风邪入中，干忤经络，使五脏六腑精气不能上养诸窍，遂可致眩。 （5）金代的刘完素和张子和对本病也有论述。刘氏从五运六气的太过不及提示了眩晕病的发病原因，为我们临床诊治此病提供了一定的理论依据。张子和《儒门事亲》主张痰实致眩的。他所使用的吐法治眩也是独具慧眼的。元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，除痰火外，丹溪亦阐述了淫欲过度，吐衄崩漏等因虚致眩的机理。

（6）明·虞抟《医学正传·眩晕》观体质而辨治的思想，虽不能尽概眩晕病之全，但也能为我们对本病的论治提供一定的参考依据。这个时期的周之干着重从五脏虚弱论述眩晕病的发病。在治疗上，他主张脾虚者用四君子汤加半夏、天麻，肾虚者用六味汤加人参，血虚火升而晕可用芎归芍药汤，肝木无制而晕则用黄芪建中汤以助气血生化之源。在因虚致眩的论述和治疗上，周氏是比较全面的，并有一定的突破，为后世对本病虚证的诊治提供了有益的辨证思路和治疗方法。 （7）张景岳在《内经》“上虚则眩”的理论基础上，对下虚致眩作了论述。在本病的认识上，景岳总结得非常全面。张氏以阴阳为纲，论述眩晕病的成因病理，又以阴阳互相依存的原理确定对本病的治疗方法，实是难能可贵。其中最有益的提示是，“伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根’。从这个角度出发，在临证之时，不仅要着眼于病变局部，而且还要考虑到人体是一个有机整体。他在强调“虚’的同时，并不忽视致病原因及其病理产物的消除。总之，这个时期的医家对本病的症、脉、治及理、法、方药治疗的认识已进一步完善。

（8）到了清代，对本病的认识更加全面，直至形成一套完整的理论体系。李中梓在《证治汇补》中将本病分门别类，其论述亦较精当。从病因到外候，由病理至方药，他都作了阐述。其中的“鹿茸肾气丸”治疗肾气衰弱所致的眩晕，又补出了前人之所未备。何梦瑶、沈金鳌两家着重强调“风火相煽”导致眩晕的理论，罗国纲则从虚论治，它法只为治标。林佩琴指出由风火所致眩晕的治疗与一般外感风火“大异”，此论把内生的病理的“风、火”与外感六淫之风、火区别开来，施以不同的治法，实为本书之精当之处，清末医家如唐容川、雷大震、怀抱奇、程曦等，对本病均有较好的论述。 总之，关于对本病理法方药的认识，以《内经》、仲景学说为源，历代渐有发展，使其日趋完善。

4.讨论范围： 本篇所讨论的仅是内伤引起的眩晕西医学中的高血压、低血压、低血糖、贫血、美尼尔氏综合症，神经衰弱等病，临床表现以弦晕为主要症状者，可参照本病进行辨证论治。

二.病因病机 1.病因 (1)情志所伤 恼怒过度，导致盱气郁结，化火上逆，或伤肾阴，阴虚阳亢，忧思伤脾，气血乏源，日久清窍失养，均可发生眩晕，同时气郁化火生痰，上蒙清窍亦可致眩 (2)饮食所伤 饥饱失宜，过食寒凉，损伤中气，气血生化乏源，遂致清窍失养而眩晕。如果脾胃运化功能失常，则聚水生痰，上蒙清窍亦可致眩。在辨饮食所伤时，需考虑体质因素，一般瘦而黄者多阴血虚，胖而白者多气虚痰湿。 (3)失血 外伤、吐衄、崩漏、便血或新产之后出血过多等，均可直接引起气血虚弱而致眩晕。正如龚廷贤在《寿世保元·眩晕》中所说；“吐衄崩漏，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行，此眩晕之生于血虚也”。 (4)劳倦过度 劳倦过度或不时御神，或淫欲过度，房室不节，损伤肾精，精气不足髓海空虚面眩。除了上述原因外，汗，吐、下太过以及痰饮、病后调养失当等，亦可导致眩晕。

2.病机 上述原因引起眩晕，临床发病以虚者居多。其次，由于痰浊阻遏，或化火上蒙，亦可形成眩晕。现归纳如下： （1）肝阳上亢 素体阳盛之人，肝阳偏亢，亢极化火生风，风升火动，上扰清窍，则发为眩晕，若长期忧郁恼怒，盱气郁结，郁久化火；使肝阴暗耗而阴虚阳亢，风阳升动，上扰清窍，而致眩晕，如肾阴素亏或纵欲伤精，肝失所养，以致肝阴不足，阡阳上亢，发为眩晕，此所谓“水不涵木’是也。 （2）气血亏虚 久病不愈，耗伤气血，或失血之后，虚而不复，或思虑劳倦，使脾胃虚弱而气血生化乏源，以致气血两虚，气虚则清阳不展，血虚则脑失充养，皆能导致眩晕。

(3）肾精不足 肾为先天之本，藏精生髓，聚髓为脑。所以脑为髓海而赖肾精充养。若先天不足，禀赋虚弱而后天又失于调摄，肾精尔充，或老年肾亏，精虚髓减，或久病伤肾，肾精虚少，或纵欲过度，肾失封藏，以致肾精亏耗，不能生髓充脑，脑失所养，则发为眩晕。 (4)痰湿中阻 脾主运化水谷，又是生痰之源。若嗜酒肥甘，饥饱无常，或思虑劳倦，伤及于脾，使脾失健运，水谷不能化为精微，聚湿生痰，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，蒙闭清窍，发为眩晕。若痰浊郁而化火，痰火上犯清窍，亦可致眩晕加重。

总之，在本病的发病机理上，主要是由于情志及饮食所伤、失血、劳倦过度等致病因素的作用，导致机体正气不足。或是脑失所养，或是髓海不足，或是聚湿生痰，皆能导致本病的发生。正虚是本病发生的关键。另外，肝阳上亢导致眩晕的，临床上并不少见，辨证时亦不可忽视。 在本病发展演变上，几个主要的病理方面是统一的，不是孤立的。病情可因人体内外种种因素而相互影响，相互转化。在内在病理相互转化的同时，由于外界因素的影响，如大怒，饮食失节，治疗不当，其基本病理也可发生转化

三.辨证施治

1.辨证要点 (1)辨发病部位 眩晕虽表现在上，但其病理部位则有不同，就眩晕病的发病部位而言，则以肝、脾、肾三脏失常最为常见。 肝阴不足 肝: 肝阳上亢，有头胀痛，面潮红等兼证。 肝郁化火 痰湿中阻 眩晕头重，兼见呕恶、耳鸣 脾: 兼有食欲不振 气血亏虚 兼见面色咣白，肢体乏力等 肾: 主要表现为肾精不足，多兼有腰疫腿软、耳鸣如蝉等。

(2)辨体质: 面白而肥——气虚有痰， 面黑而瘦——血虚有火。 (3)辨虚实：眩晕虽以虚证居多；但挟痰挟火者亦不少见，需辨之： ①病程：新病多实，久病多虚。 ②体质：体壮者多实，体弱者多虚。 ③兼证：呕恶、面赤、头痛且胀多实，体倦、乏力、耳鸣如蝉多虚。

2.治疗原则：虚补实泻，调整阴阳。 从阴阳讲，本病的发生多以阴虚阳亢者居多——注意滋阴潜阳。 从虚实讲，虚者以精气居多。 精虚者——填精生髓，滋补肾阴。 气血虚者——益气生血，调补脾胃。 实证以痰火常见。痰湿中阻者——燥湿祛痰。 肝火偏盛者——清旰降火。 虚中挟实，因实致虚者，临证或扶正以驱邪，或驱邪以安正，权衡标本缓急，因机应变。

3.证治分类 (1)肝阳上亢 症状及分析： 眩晕耳鸣，头痛且胀——阳亢风动，风火上扰清空。遇劳加重—阳气者，烦劳则张；恼怒加重—干：翠则引动肝阳上冲。面时潮红一肝阳亢盛，邪火上炎。少寐多梦——肝火扰动心神，神不守舍。口苦——肝火上炎，胆汁上逆。舌红苔黄，脉弦细数—肝阳皂奉之征。 治法：平肝潜阳，滋养盱肾 方药：天麻钩藤饮。 方解：天麻驱风潜阳，止目痛，眩晕，钩藤清热熄风，降火，两药平旰潜阳，石决明清肝潜阳，黄芩、栀子清旰泻火，牛膝、桑寄生补益肝肾，茯神、夜交藤养旰血，安心神，益母草清热活血。· 加减：若阴虚较甚，证见舌红少苔、脉弦细数较为瞬摹勤可选加生地，麦冬、玄参、首乌、生白芍等以滋补旰肾之阴。

变证 ①肝风内动 本病的肝阳上亢证，最易化火生凤，导致旰风内动，发生中风。轻者表现为手足麻木、肢体震颤、口眼喁斜等，重者则可发为突然昏倒，不省人事，半身不遂，语言不利等。治宜平肝熄风，清热止痉，可用羚羊钩藤汤加全蝎、地龙、蜈蚣、僵蚕等虫类搜风药 ②不寐 若阳亢化火，扰动心神，神不得安则可发生不寐。表现为失眠，性情急躁，目赤口苦等，治宜清肝泻热，佐以安神，可用龙胆泻肝汤加磁石、龙齿等。 总之，对于肝阳上亢型眩晕的辨治，应注意到肝体阴用阳、性刚主动的特点，时时注意阳亢与阴虚的缓急轻重，审其阴阳，辨其虚实，充分体现“善治上者，必求其下”的精神。

(2)气血亏虚 症状及分析： 眩晕，动则加剧，遇劳则发——气血不足，脑失所养，劳则气耗，故眩晕加剧。面色咣白，唇甲不华，发色不泽——心主血，其华在面，发为血之余，血虚则失其荣华。心悸失眠——血虚心失其养，心神不宁。神疲懒言，饮食减少——气血虚弱，气虚则失其温运，血虚则失其滋养。舌淡，脉细弱——气血两虚之征。 治法：补养气血，健运脾胃。 方药：归脾汤。 方解：白术健脾，茯苓安神，脾健则气血生化有源，黄芪益气生血，当归补血活血，系当归补血汤，以补气生血，桂圆肉补血养心，人参大补气血，枣仁、远志养血安神，木香调理气机，健运脾胃，甘草调和诸药。 加减；若气虚而卫阳不固，自汗时出者，可加防风、浮小麦以益气固表止汗。若气虚湿盛，伴有泄泻或便溏者，重用茯苓、白术，加薏苡仁，泽泻，炒扁豆，当归炒用。

(3)肾精不足 症状及分析： 眩晕、耳鸣、精神萎靡——精虚不能生髓，髓虚不能充脑，脑失所养。失眠、多梦、健忘——肾精不足，不能上济心阴，心肾不交，神不守舍。腰膝酸软——精虚髓减，肾失充养。遗精——肾虚则精关不固。兼证：五心烦热——肾阴偏虚，阴虚则生内热。舌质红、脉沉细数——阴虚内热之征。四肢不温，形寒怯冷——肾阳偏虚，阳虚则失于温养。舌质淡，脉沉细无力——阳虚有寒之征。 治法：补肾填精。偏阴虚者兼滋阴，偏阳虚者兼温阳。、 方药：偏阴虚者——左归丸汤剂，偏阳虚者——右归丸汤剂。 方解：左归丸——熟地、萸肉、山药滋阴补肾，枸杞子、菟丝子补肝肾，鹿角霜助肾气，三药生精补髓，牛膝强肾益精，引药入肾，龟版胶滋阴降火，补肾壮骨。 右归丸——肉桂、附子温补肾阳，杜仲补肾壮阳，强筋健骨，熟地滋阴，山萸肉 涩精，山药健脾，三药补肾，枸杞子，菟丝子补旰肾，鹿角胶助肾气，三药生精补髓，当归补血生精。

(4)痰浊中阻 症状及分析： 眩晕、头重如蒙——脾失健运，痰湿上逆，蒙蔽清窍。胸闷，恶心——痰浊中阻，浊气不降，胸阳不展。食少，多寐一痰湿内盛，脾阳不振。舌苔白腻，脉象濡缓——痰湿中阻之征。 治法：燥湿祛痰，健脾和胃。 方药：半夏白术天麻汤 方解：陈皮理气健脾，半夏降逆止呕，二药燥湿化痰，茯苓利水渗湿，白术燥湿利水，二药健脾祛湿，天麻、蔓荆子熄风止眩，、甘草，生姜，大枣健脾和胃，调和诸药。

四.转归预后： 1.病情轻者，治疗护理得当，预后多属良好。 2.病重经久不愈，发作频繁，持续时间长，病情重，则难以根治。 3.在发作期间，应密切注意有无神志方面的症状，如有，则应考虑有发生中风的可能。 4.对肝阳上亢及痰浊中阻型眩晕患者，应定期检查血压，以利早发现、早治疗，防止中风。

五.预防与调摄 1.气血虚及肾精不足型眩晕患者，宜食营养丰富而易于消化的食物，如蛋，豆，乳等。 2.痰浊中阻型眩晕患者少食肥腻之品。 3.加强体育锻炼，并做到持之以恒。

六.小 结 1.眩晕是常见的病证，其发病的原因甚多，除了外感致眩不在本篇讨论范围外，其它致病因素均能引起眩晕。其发病机理虽较复杂，但归纳起来，不外风、火、痰、虚四个方面。 2.临床发病，各种证型既可单独出现，也可相互并见，临床以本虚标实者为常见。关于本病的辨证治疗所需要注意的几个问题，现简述如下： ①注意调旰 本病的发生与肝脏失调关系密切，尤其是旰之阴虚阳亢，极易导致本病的发生，所以在进行辨证治疗时，应密切注意有无肝之病证，或养肝，或平旰，随证施治。 ②强调补虚 因本病大多为本虚标实所致，故在治疗时，需强调补凰除气血虚弱及肾精不足两证需要补虚外，肝阳上亢证和痰浊中阻证亦不可忽视对于补虚的应用，或滋补阡肾之阴，或益气健脾。 ③不忘祛痰，古人有“无痰不作眩”的论述，故在治疗本病时，应注意痰湿。 ④补虚不忘通行“气以通为补，血以和为顺”，故补气血时应注意行气活血。

思考题： 1、试述眩晕与中风、痫病的鉴别诊断要点。。 2、简述“五痰补作眩”和“无虚不作眩”的病机含义。

谢谢 请各位同学课后注意复习!