中医学讲座 沈世林 二0一0年三月

第一节 望诊 望诊含义 望诊方法和注意事项 ①在充足的自然光线下进行，诊室的温度要适宜 ②诊察时要充分暴露受检部位，医生望诊时态度要认真仔细 第一节 望诊 望诊含义 望诊方法和注意事项 ①在充足的自然光线下进行，诊室的温度要适宜 ②诊察时要充分暴露受检部位，医生望诊时态度要认真仔细 ③要熟悉各部位组织的生理和正常表现 ④要善于动态观察，运用整体观念和四诊合参的方法，进行全面分析，综合判断

望神 （1）神 广义：指人生命活动的外在表现。 狭义：指精神、神志、意识、思维活动。 （1）神 广义：指人生命活动的外在表现。 狭义：指精神、神志、意识、思维活动。 （2）望神，是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情。望神包括广义和狭义两方面，但主要观察眼神、神情、气色和体态等。 临床中神的表现包括得神、少神、失神、假神和乱神

得神——有神，是精神旺盛的表现 少神——神气不足，是精亏气乏所致的精神不振的表现 失神——无神，是精亏神衰所致的精神萎靡的表现 假神——是重危病人在失神的基础上所出 现的精神暂时 好转的虚假表现 乱神——即精神错乱或神志失常的表现

望色 1.含义 望色，又称色诊。是通过观察面部和全身皮肤色泽的变化来诊察病情的方法。 色，即颜色，指皮肤色调的变化，主要反映血液和病邪的情况；泽，即光泽，指皮肤明亮度的变化，主要反映人体精气的盛衰。

2.望色的内容 常色——正常的、无病的面色 主色——与生俱来的面色与肤色。主 色有种族差异。 客色——因季节、气侯等不同，主色 　 主色——与生俱来的面色与肤色。主 色有种族差异。 　 客色——因季节、气侯等不同，主色 发生短暂的变化。 病色——因病而发生异常改变的面色 　　　　善色——面色光明润泽 　　　　恶色——面色晦暗枯槁

（1） 国人正常面色的特点和意义： 国人属黄种人，其正常面色为红黄隐隐，明润含蓄，可因体质禀赋、季节气候不同而有差异。 常色的特点是明润、含蓄。明润指面部皮肤光明润泽，是有神气的表现，反映脏腑功能正常；含蓄指面色红黄隐隐，含于皮肤之内而不特别暴露，是胃气充足、精气内含而不外泄的表现。

（2）五色主病 临床常见病色有青、赤、黄、白、黑五种，分别见于不同脏腑和不同性质的疾病。 ①青色 主寒证、痛证、惊风、血瘀 ②赤色 主热（实热或虚热） ③黄色 主湿、虚、黄疸 ④白色 主虚证、寒证、脱血、夺气 ⑤黑色 主肾虚、寒证、痛证、水饮、和瘀血

望形态 1、望形体 主要观察病人形体的强弱胖瘦、浮肿、瘦瘪等情况来认识健康和疾病。 2、望姿态 指观察病人的动静、抽搐等体态来诊断疾病。 1、望形体 主要观察病人形体的强弱胖瘦、浮肿、瘦瘪等情况来认识健康和疾病。 2、望姿态 指观察病人的动静、抽搐等体态来诊断疾病。 3、望局部 头面、眼、口唇、齿龈、咽喉 4、望皮肤 5、望毛发

望舌 意义：舌为血运丰富的肌性器官，有赖气血的濡养和津液的滋润。舌形、舌色与气血的盈亏和运行状态有关，舌苔、舌质的润燥与津液的多少有关。故观察舌形、舌色及苔、质的润燥，可判断体内津液的盈亏、气血的盛衰和邪热的轻重。

正常舌象： 淡红色，薄白苔 舌体柔软，运动灵活

望舌色 病理舌色 特 征 临 床 意 义 淡白舌 较正常舌色浅淡，白多红少 或全无血色 淡白舌主气血两虚、 阳虚（虚寒证） 红舌 特　　　征 临　床　意　义 淡白舌 较正常舌色浅淡，白多红少 或全无血色 淡白舌主气血两虚、 阳虚（虚寒证） 红舌 较正常舌色红 主热证——舌色愈红，热势愈甚。舌尖红，为心火；舌边红，为肝胆火 绛舌 较红舌更深 舌红绛有苔为实热，无苔为虚热，紫红或绛红，苔少而干，见于营血热盛 青、紫舌 全舌呈均匀青色或紫色 或在舌中泛现青紫色 主气血运行不畅。 淡紫或暗紫而湿润为阳虚； 瘀斑、瘀点舌 舌上局部出现青紫色斑点大小不一，不高于舌面 紫暗或有斑点，为瘀血内阻； 舌青为寒凝瘀血重证； 青紫舌还见于先天性心脏病或药物、食物中毒等病症

望舌形 舌体形质 特 征 临床意义 胖大舌 较正常舌体大而厚 淡胖齿痕为阳虚湿停；红胖为里热 齿痕舌 舌边有齿痕 特　征 临床意义 胖大舌 较正常舌体大而厚 淡胖齿痕为阳虚湿停；红胖为里热 齿痕舌 舌边有齿痕 胖大有齿痕为脾虚湿盛，不胖大有齿痕为气血两虚 肿胀舌 舌体肿大，色红或紫 红肿为心脾热盛，紫肿可见于中毒 芒刺舌 舌面有突起的星点 热盛 瘦薄舌 较正常舌瘦小而薄 色淡为气血两虚，色红为阴虚火旺 裂纹舌 舌面有裂纹 阴液耗伤

望舌态 舌 态 特 征 临床意义 痿 软 软弱无力，伸缩无能 伤阴或气血俱虚 强 硬 板硬强直，不能转动 高热伤津或风痰阻络 歪 斜 舌　态 特　征 临床意义 痿　软 软弱无力，伸缩无能 伤阴或气血俱虚 强　硬 板硬强直，不能转动 高热伤津或风痰阻络 歪　斜 舌体伸出时偏向一侧 肝风夹痰或痰瘀阻络 颤　动 舌伸出时不自主颤动 动风（血虚、高热或肝风） 吐　弄 舌伸于口外不能回缩—吐舌 舌反复舐口唇四周者—弄舌 病危吐舌为心气已绝，弄舌为热甚动风先兆，吐弄均为心脾有热 短　缩 舌体卷缩，不能伸长，严重者舌不抵齿，常与痿软并见 为病情危重的征象

望舌苔 望舌苔包括望苔质和苔色两方面内容。 苔质——舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥落 苔色——即白苔、黄苔、灰黑苔

苔 质 ①厚薄——反映病邪的浅深和轻重 ②润燥——反映津液之存亡 ③腻腐苔 ——反映中焦湿浊及胃气的盛衰情况 苔 质 ①厚薄——反映病邪的浅深和轻重 ②润燥——反映津液之存亡 ③腻腐苔 ——反映中焦湿浊及胃气的盛衰情况 ④苔之剥落——测胃气、胃阴的存亡

苔 色 ①白苔：主表证、寒证、湿证 ②黄苔：黄苔一主里证、热证 ③灰黑苔：主寒、热证

第二节 闻诊 闻诊是通过听声音和嗅气味来诊断疾病的方法 一、听声音 （一）发声 （二）语言 （三）呼吸 （四）咳嗽 第二节 闻诊 闻诊是通过听声音和嗅气味来诊断疾病的方法 一、听声音 （一）发声 （二）语言 （三）呼吸 （四）咳嗽 （五）呕吐 （六）呃逆 （七）嗳气 （八）太息 （九）喷嚏 （十）肠鸣 谵语、郑声、独语、狂语 二、嗅气味 （一）嗅病体气味 （二）嗅病室气味

第三节 问诊 医生通过对病人或其陪诊者有目的地询问，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。 方法与注意事项 (1)首先要问清疾病最主要的痛苦（主诉）所在和发病时间。 (2)继之围绕疾病的主要痛苦的发生、发展、变化和治疗，进行有目的地询问，还要了解其伴随症状、现在的主要症状和过去的情况等，力求做到重点突出、了解全面，充分掌握疾病的所有资料。 (3)问诊时注意环境要安静，避免干扰；对某些不便告人的病因应单独询问。 (4)医生态度要认真负责，耐心细致；语言要通俗易懂，切忌使用医学术语，避免出现悲观、惊讶的语言和表情，帮助病人建立治疗疾病的信心。 (5)如病人叙述病情不够清楚时，医生可进行必要的提示和启发，但切不可凭个人的主观意愿去暗示套问病人，以免所获病情资料失真或与病情不符。 (6)对危重病人的询问应扼要，以便争取时机迅速抢救，待病情缓解后进行详细询问。

（一）问寒热—辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据 1、恶寒、畏寒、发热、恶风的概念与临床表现 恶寒：是病人有寒冷的感觉，虽覆被加衣或近火取暖，仍不缓解。 畏寒：病人自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解。 恶风：指遇风怕冷，避之可缓的症状。

（1）发热恶寒　 恶寒重，发热轻——外感风寒 外感 发热重，恶寒轻——外感风热 病 发热轻而恶风——伤风表证 初期 （2）但寒不热 新病恶寒——里寒实证（寒邪直中） 久病畏寒——里虚寒证

（3）但热不寒 壮热——里热实证（阳明经证） 日脯潮热：常于申时即日脯（下午3-5时）之时发热明显或热势更甚；属阳明潮热 潮热--午后潮热：午后发热明显，伴有身 热不扬者，属湿温潮热 --夜间潮热：夜间热甚，伴有五心烦 热或骨蒸发热等，属阴虚潮热证。 --阴虚发热 微热 发热气虚 小儿夏季发热

（4）寒热往来 发无定时：指寒热往来的发作无时间规 律，为少阳病半表半里证 发有定时：寒战与高热交替发作，有时 间规律，每日发作一次，或二、三天发作一次，伴有剧烈头痛、口渴、多汗等症， 见于疟疾

（二）问汗—诊察病邪性质及阴阳盛衰 ⑵特殊汗出 询问汗出应注意了解有汗、无汗，出汗时间、多少、部位及主要兼证。 ⑴有汗无汗 表证有汗——为外感风邪中风表虚证，或外感风热表热证 表证无汗——为外感寒邪所致伤寒表实证 里证汗出——为外邪入里化热证或里热炽盛证 里证无汗——见于久病患者，为津血亏虚、生化乏源里虚证 ⑵特殊汗出 　自汗——日间汗出，动则甚，主气虚、阳虚证 　盗汗——入睡汗出，醒后自止，主阴虚内热或气阴两虚证 　绝汗——病情危重时出现大汗不止，为亡阴或亡阳之脱汗 战汗——先全身战粟抖动，继而汗出为战汗，是疾病的转折点，若汗后脉静身凉，为邪去正复病向愈，若汗出身热脉躁不安，为邪盛正衰危候

⑴问疼痛的部位： （三）问疼痛 头痛： 头痛连项者属太阳经 两侧头痛者属少阳经 前额连眉棱骨痛者属阳明经 巅顶痛者属厥阴经 头痛： 头痛连项者属太阳经　　　　两侧头痛者属少阳经 　 前额连眉棱骨痛者属阳明经　　　　巅顶痛者属厥阴经 胸痛：胸部正中或两侧疼痛，主要反映心肺病变 胁痛：胁的一侧或两侧疼痛，肝胆经脉布于两胁，主要反映肝胆病变 脘痛：上腹部即脐上至剑突下，为胃脘部，主要反映胃的病变 腹痛：腹部分为大腹小腹和少腹。脐上为大腹，属脾胃。脐下至耻骨毛际为小腹，属肾、大、小肠、膀胱、胞宫，。小腹两侧为少腹，应结合按诊确定病变脏腑

（2）疼痛的性质与意义 胀痛——疼痛伴有胀的感觉，为气滞作痛的特点 剌痛——疼痛如针剌之状，为瘀血致痛的特点 走窜痛——痛处游走不定，或走窜攻痛，为气滞或风 湿痹痛 固定痛——痛处固定不移，为瘀血或寒湿痹痛 冷痛——疼痛伴冷感而喜暖，为寒痛 灼痛——疼痛伴灼热感，喜冷恶热，为热痛 绞痛——疼痛剧烈如刀绞，为有形实邪阻滞致痛 隐痛——疼痛不甚剧烈，可忍耐，绵绵不休，为虚痛 重痛——疼痛伴沉重感，为湿痛 掣痛——抽掣牵扯疼痛，连及它处，也称引痛、彻痛，为肝气不舒，经脉阻滞 空痛——疼痛有空虚感，为气血不足之虚痛 诸病疼痛的一般规律：一般的说，凡新病疼痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按，多属实证；久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按，多属虚证。

⑴口渴与饮水：口渴与饮水是体内津液盛衰和输布情况的反映 （四）问饮食口味 问饮食口味主要询问患者有无口渴、饮水多少、喜冷喜热，有无食欲、食量少、食物的喜恶，口中有无异常味觉和气味等。 ⑴口渴与饮水：口渴与饮水是体内津液盛衰和输布情况的反映 ⑵食欲与食量 ——判断患者脾胃功能的强弱及疾病预后和转归。消谷善饥渴、偏食异物等 ⑶口味： 口淡——见于脾胃气虚或寒证 口苦——见于肝胆火旺或热证 口甜——见于脾虚或脾胃湿热证 口咸——见于肾虚及寒水上泛等证 口粘腻——见于湿浊停滞、痰饮食积等证 口舌麻木、感觉减退者——多见于肝阳化风证 口腔疼痛——脾胃火热上炎或阴虚火旺证 口涩——见于燥热伤津或脏腑阳热偏盛、气火上逆之怔

（六）问睡眠——了解人体气血阴阳盛衰，心肾等脏腑功能的强弱。 睡眠的异常：包括失眠和嗜睡 （七）问二便——可直接了解消化功能、水液代谢的情况，而且也是判断疾病寒热虚实的重要依据。 询问二便主要询问大小便的性状、颜色、气味、时间、量的多少、排便次数、排便时的感觉及兼有症状等

1、问大便——便次、便质和排便感 （1）便次异常：便秘、泄泻、 （2）便质：脓血便、完谷不化、溏泄 （3）排便感：里急后重、肛门灼热、坠肛 2、问小便——尿次、尿量和排尿感 量：增多、减少；次：频数、癃闭；感觉：涩痛、失禁、淋漓、遗尿；

第四节 切诊 一、脉诊 诊脉的部位 ①遍诊法《素问》——三部九候诊法。遍诊上、中、下各三部有关的动脉。 第四节 切诊 一、脉诊 诊脉的部位 ①遍诊法《素问》——三部九候诊法。遍诊上、中、下各三部有关的动脉。 ②三部诊法《伤寒论》诊寸口、趺阳、太溪三部。 ③寸口诊法《难经》、《脉经》——仅诊寸口一个部位，寸口又分寸、关、尺三部，分侯不同脏腑的病变。

脉诊的方法 ⑴体位： ⑵指法： 侧坐仰卧 臂平即可 直腕仰掌 气血调和 腕垫脉枕 高度同心 医得宁神 平息辨认 侧坐仰卧　臂平即可　直腕仰掌　气血调和 腕垫脉枕　高度同心　医得宁神　平息辨认 ⑵指法： 中指定关　三指平齐　指目按脉　疏密相宜 三部九候　浮中沉取　总按单按　五十动许

正常脉象 常脉的脉象：　三部有脉，不浮不沉，不迟不数，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致，一息四～五至，尺脉沉取有一定力量。 （1）常脉特征 　胃：从容和缓，节律一致 　神：柔和有力 　根：尺脉沉取有力，重按不绝 （2）常脉的影响因素 　年龄　性别　形体　情绪　四气　地理环境　饥饱劳逸 （3）生理变异：斜飞脉、反关脉。

常见病脉及其主病 轻取不应，重按始得 重按推筋著骨始得 沉按实大弦长 柔细而沉 脉纲 脉名 脉象 主病 浮 脉 类 轻取即得，重取稍弱而不空 表证，亦主虚证 洪 指下极大状如洪水来盛去衰 热甚 濡 浮细而软，应指无力 主虚，又主湿 散 浮散无根至数不齐 元气离散，脏腑将绝 芤 浮大中空，如按葱管 失血伤阴 革 弦急中空，如按鼓皮 精血虚寒 沉 轻取不应，重按始得 里证 伏 重按推筋著骨始得 邪闭，厥证，痛极 牢 沉按实大弦长 阴寒内实，疝气，癥瘕 弱 柔细而沉 气血不足

脉纲 脉名 脉象 主病 迟 脉 类 脉来迟缓，一息不足四至 寒证 缓 一息四至，脉来怠慢 湿证，脾虚 涩 往来艰涩，如青刀刮竹 气滞血瘀，精伤血少 结 脉来缓慢，时见一止，止无定数 阴盛气结，寒痰血瘀 数 一息五至以上 热证，亦主虚证 促 脉来急数，时见一止，止无定数 阳盛实热，气滞血瘀，宿食停滞，诸肿痈 疾 一息七至以上，脉来急疾 阳极阴竭，元气将脱 动 脉动而豆，滑数有力 通，惊

脉纲 脉名 脉象 主病 实 脉 类 举按均有力 实证 滑 往来流利，应指圆滑，如盘走珠 痰饮，食滞，实热 紧 紧张有力 寒，痛，宿食 弦 端直以长，如按琴弦 肝胆病，痛证，痰饮，疟疾 长 首尾端直，超过本位 阳气有余，热证 虚 举之无力，按之空虚 虚证，多为气血两虚 微 极细极软，似有似无，至数不明 阴阳气血诸虚，阳虚危候 细 脉细如线，但应指明显 气血两虚，诸虚劳损，主湿 代 脉来一止，止有定数，良久方来 脏气衰微，跌扑损伤

二、按诊 医生用手直接触摸或按压病人某些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、压痛、肿块或其他异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊病方法。

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