凝血与抗凝血平衡紊乱

血管痉挛 血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成 止血的过程

凝血与抗凝血的平衡 抗凝血系统 抗凝 凝血系统 凝血 纤溶 内皮细胞、血小板 纤溶系统

第一节 凝血系统功能异常 1.凝血系统(内源性和外源性) 凝血因子：血浆和组织中直接参与凝血 过程的各种物质。 组成：十二种凝血因子。

十二种凝血因子及特点 Ⅰ 纤维蛋白原 Ⅷ 抗血友病因子 Ⅱ 凝血酶原 Ⅸ 血浆凝血激酶 Ⅲ 组织因子 Ⅹ Stuart-prower因子 Ⅳ 凝血酶原　 Ⅸ 血浆凝血激酶 Ⅲ 组织因子 Ⅹ Stuart-prower因子　 Ⅳ Ca2+ Ⅺ 血浆凝血激酶前质　 Ⅴ 前加速素 Ⅻ 　 接触因子　 Ⅶ 前转变素 ⅩⅢ 纤维蛋白稳定因子

二、凝血因子的异常 与出血倾向有关的凝血因子异常（减少） 1、遗传性血浆凝血因子缺乏 血友病、血管性假血友病 2、获得性血浆凝血因子减少 Vit K缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少以及消耗增多（DIC） 与血栓倾向有关的凝血因子异常（增多） 凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下的凝血因子浓度增加均能引起血栓。

与凝血因子异常相关的疾病 1、血友病 是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。 包括: 血友病A（Ⅷ缺乏症） 血友病B（Ⅸ缺乏症） 血友病C（Ⅺ缺乏症） 血友病A、B是典型的性染色体（X染色体）隐性遗传疾病 ；血友病C是常染色体显性或不完全隐性遗传。 表现：内出血，创伤后出血不止

欧洲皇室血友病遗传图

与凝血因子异常相关的疾病 2、血管性假血友病 platelet actived 病因： vWF（血管性假血友病因子）缺乏 vWF vWF GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ platelet GPⅡb/Ⅲa actived

第二节 抗凝系统和纤溶系统功能异常 抗凝血系统 抗凝 凝血系统 凝血 纤溶 纤溶系统

机体的抗凝系统 细胞 抗凝系统 单核吞噬细胞 清除激活的凝血因子 可溶性纤维蛋白单体等 体液 抗凝血酶Ⅲ 肝素 灭活所有含丝氨酸残基的凝血因子 蛋白Ｃ（protein C） 灭活Ⅴa,Ⅷa 组织因子途径抑制物（TFPI） 灭活 Ⅶa-TF

抗凝血酶Ⅲ(单链糖蛋白AT-Ⅲ) ①由肝脏和内皮细胞产生，是一种抗丝氨酸蛋白酶． ②凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ的活性中心含丝氨酸残基。 肝素或硫酸乙酰肝素 ①由肝（肺、心）肥大细胞、嗜碱性粒细胞产生。 ②抑制凝血酶原激活。 ③与抗凝血酶Ⅲ形成复合物，增加抗凝血酶Ⅲ活性。

抗凝血酶Ⅲ与肝素的作用 抗凝血酶Ⅲ 灭活 Ⅻa, Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa灭活凝血酶 抗凝血酶Ⅲ 肝素 X1000

蛋白C系统 Protein C System ＰＣ 凝血酶原 ＡＰＣ 凝血酶 血栓调节蛋白 Ⅴa,Ⅷa失活 Activated 　ＡＰＣ 内皮细胞表面 ＰＣ Activated protein c 蛋白C & 蛋白S are synthesized in the liver

抗凝系统功能异常 E 抗凝血酶-Ⅲ减少或缺乏与血栓形成倾向 获得性缺乏 丢失消耗增多 合成减少 肠道吸收蛋白障碍 肝脏功能障碍 外服 雌激素 肾病患者 丢失AT-Ⅲ

遗传性缺乏 Ⅰa Ⅰ Ⅰb AT-Ⅲ缺乏、异常症 Ⅱa Ⅱ Ⅱb Ⅱc AT-Ⅲ基因位于1号染色体，约19Kb。由于遗传因素引起的AT-Ⅲ基因变异，可导致AT-Ⅲ缺乏、异常症的发生。 Ⅰa Ⅰ Ⅰb AT-Ⅲ缺乏、异常症 Ⅱa Ⅱ Ⅱb Ⅱc AT-Ⅲ缺乏、异常症通常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症。

(二)蛋白C和蛋白S缺乏与血栓形成倾向 PC和PS缺乏的原因： Vit K缺乏或应用Vit K拮抗剂（双香豆素）等 严重肝病、肝硬化等 获得性缺乏 PC和PS缺乏的原因： Vit K缺乏或应用Vit K拮抗剂（双香豆素）等 严重肝病、肝硬化等 口服避孕药、妊娠等情况

遗传性缺乏和APC抵抗 （1）蛋白C缺乏、异常症 （2）蛋白S缺乏、异常症 PS是APC分解FVa、FⅧa的辅助因子。PS缺乏、异常症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向。

抗PC抗体、PS缺乏和抗磷脂抗体以及FV或FⅧ基因突变 （3）APC抵抗 定义 正常情况下，若在血浆中加入APC，由于APC可使FVa和FⅧa失活，而使部分凝血活酶时间(APTT)延长。但一部分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得同样的APTT延长时间，则必须加入比正常时更多的APC，通常将这一现象称为APC抵抗。 原因 抗PC抗体、PS缺乏和抗磷脂抗体以及FV或FⅧ基因突变

二、纤溶系统功能异常 纤溶系统激活机制 内源性凝血时PK分解产生激肽释放酶 外源性凝血时产生的tPA和uPA 纤溶酶原激活物 ＋ 降解纤维蛋白 纤溶酶原 纤溶酶 水解凝血酶、凝血因子 - 纤溶抑制物(PAI-1等)

纤溶因子的异常 纤溶功能亢进引起的出血倾向： （1）获得性纤溶功能亢进（组织富含纤溶酶原激活物、释放入血、肝合成异常、DIC） （2）遗传性纤溶亢进 (先天性抗纤溶酶缺乏、PAI-1缺乏) 纤溶功能降低与血栓形成倾向 （1）遗传性原因所致纤溶功能低下 （2）获得性血浆纤溶活性降低 （血栓形成性疾病血浆tPA降低、PAI-1增高）

小结 凝血系统 抗凝和纤溶系统 因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ 活性中心含丝氨酸 抗凝血酶Ⅲ -抗丝氨酸蛋白酶 凝血酶原激活 肝素+抗凝血酶Ⅲ；PC系统 -灭活激活的凝血酶 组织因子激活 组织因子抑制物 纤维蛋白形成 纤溶系统 ↑—血栓；↓—出血 缺乏——血栓

第三节 血管、血细胞的异常 血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。

三、血管内皮细胞在抗凝血中的作用 1）VEC不表达TF ; 2）VEC生成并释放PGI2、NO、ADP酶,扩张血管, 抑制血 小板活化和聚集： 3）VEC能产生或促进tPAuPA等纤溶酶原激活物， 促进纤溶过程； 4）VEC可以产生如TFPI、抑制外源性凝血系统的 启动 5）VEC表达肝素样物质(硫酸乙酰肝素HS）,并与 AT-III结合产生抗凝作用. 6）VEC膜上表达TM，通过TM-PC系统产生抗凝作用

血管的异常 血管内皮细胞的损伤 血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，减少TFPI、tPA、PAI-1、ADP酶和PGI2等物质的产生。 血管壁结构的损伤 （1）获得性血管损伤 Ⅰ型、Ⅲ型超敏反应导致血管损伤、维生素C （2）先天性血管壁异常 遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜

二、血细胞的异常 血小板在凝血中的作用及其异常 血小板在凝血中的作用 血小板数量异常 血小板减少 血小板增多 血小板功能异常

1、血小板在凝血中的作用 血小板参与凝血过程 粘附（adhesion） 血管内皮损伤，内皮下胶原暴露 血小板与胶原结合 被胶原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活

血小板参与凝血过程 聚集（aggregation） ——血小板相互之间的结合 静息时 无聚集 刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒

血小板参与凝血过程 释放（release） 收缩（constrict） 吸附（adsorption） 致密颗粒释放ADP，5-HT α颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白 产生蛋白激酶C，TXA2等 收缩（constrict） 使血凝块硬化，止血过程更加牢固 吸附（adsorption） 悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面

2、血小板数量异常 （1）血小板减少 少于100×109/L 生成障碍 破坏或消耗增多 分布异常

2、血小板数量异常 （2）血小板增多 多于400×109/L 原发性增多 慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤维化、原发性血小板增多症等 继发性增多 急性感染、溶血等，某些癌症病人

3、血小板功能的异常 先天性缺乏GPⅠb/Ⅸ: 巨大血小板综合征 遗传性因素 GPⅡb/Ⅲa先天异常:Glanzmann血小板无力症 GPⅠa/Ⅱa异常 血小板功能降低： 尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、急性白血病等 获得性因素 血小板功能增强：血栓前状态、血栓性疾病、糖尿病 等

白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍 （二）白细胞异常 白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍 激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞、单核细胞等释放大量组织因子，启动凝血系统 白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质 急性白血病早期40%患者可有出血倾向

（三）红细胞异常 红细胞数量的增多使血液粘滞度增高 红细胞释放ADP增多促进血小板的聚集 红细胞的大量破坏可发生DIC

　　　　　弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation ，DIC）是指在某些致病因子作用下, 大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活, 凝血酶增加,引起血管内微血栓形成(高凝状态)同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板，同时引起继发纤溶亢进（低凝状态）,导致患者出现出血,休克,器官功能障碍和溶血性贫血的病理过程.

DIC凝血与抗凝的变化过程

DIC原因 感染性疾病（最常见，31% — 43%） 恶性肿瘤（ 24% — 34%） 产科意外 （ 4% — 12%） 创伤手术 其他

一、 DIC的发病机制 组织因子释放，启动外源性凝血系统 创伤，烧伤，大手术，产科意外 肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏

DIC的发病机制 血管内皮细胞损伤 损伤的VEC释放TF ，启动外源性凝血系统 VEC的抗凝作用降低（TM、HS、TFPI减少） 产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低 NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚 集的功能降低 胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统

DIC的发病机制 血细胞的大量破坏，血小板被激活 异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白症， （1）RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集 （2）红细胞膜磷脂浓缩局限凝血因子，发生凝血 WBC破坏释放TF样物质， WBC受刺激表达TF PLT激活、粘附、聚集， 促进凝血（血栓性 血小板减少性紫癜）

DIC的发病机制 促凝物质释放入血 急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原(锯鳞蝰蛇) 蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生（斑蝰蛇毒） 肿瘤细胞分泌促凝物质 羊水、转移的癌细胞可通过表面接触使因子Ⅻ活化，从而激活内源性凝血系统

严重感染引起DIC的发病机制 1 感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少 内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。 白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞 细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。 2 3 4

二、影响ＤＩＣ发生发展的因素 单核吞噬系统功能受损 肝功能障碍 血液高凝状态　　　 微循环障碍

二、影响DIC发生发展的因素 单核巨噬细胞系统功能受损 吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物 清除纤溶酶，FDP，内毒素等 坏死组织，细菌等“封闭”其功能 全身性Shwartzman反应

影响DIC发生发展的因素 肝功能严重障碍 蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少 凝血因子的灭活障碍 肝细胞坏死，释放TF

影响DIC发生发展的因素 血液的高凝状态 孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低 酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱 酸中毒损伤内皮细胞

影响DIC发生发展的因素 微循环障碍 休克导致微循环障碍（红细胞血小板以及内皮细胞） 巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损

三、ＤＩＣ的分期及分型 （一）分期及特点 高凝期 凝血酶增多，微血栓形成 消耗性 凝血因子、血小板消耗， 低凝期 纤溶系统激活，出血 高凝期　　　凝血酶增多，微血栓形成 消耗性　　　凝血因子、血小板消耗， 低凝期　　　纤溶系统激活，出血 继发性　　　纤溶酶增多，FDP（纤维 纤溶亢进期 蛋白讲解产物）形成

（二） 分型 １．按DIC发生速度分型 分型 时间 临床特点、原因 急性型 数小时 １-２d 休克和出血为主，病情严重，分期不显 严重创伤、感染、急性溶血、移植排斥 慢性型 数月 或更长 常有器官功能障碍 恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。 亚急性型 数日- 几周 介于急慢性之间 癌症扩散、死胎滞留

２.按DIC代偿情况分型 分型 特点 临床表现 失代偿型 凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少 出血、休克； 多见于急性型DIC。 代偿型 凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡 临床表现不明显或轻；多见于轻度DIC 过度代偿型 凝血因子和血小板生成超过消耗 临床表现不明显；多见于慢性或恢复期DIC。

四、ＤＩＣ的功能代谢变化 （临床表现）★ ★ ★ 1. 出血 2. 器官功能障碍 3. 休克 4. 微血管病性溶血性贫血

四、DIC的功能代谢变化 出 血 皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和阴道出血

四、DIC的功能代谢变化 出血的机制 1、凝血物质被消耗而减少 2、纤溶系统激活（组织损伤、缺氧应激时内皮表达纤溶酶原激活剂增多） 3、FDP形成 纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。

四、DIC的功能代谢变化 FDP在DIC诊断中的意义 “3P”试验——鱼精蛋白副凝试验 鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。 D-二聚体检查（血栓性疾病治疗疗效评价） 反映继发性纤溶亢进的重要指标 凝血酶 纤溶酶 Fbg Fbn D-二聚体 纤维蛋白多聚体

（二）器官功能障碍 Sheehan’s syndrome （席汉综合症） 肾皮质坏死 Waterhouse-Friderichsen syndrome（沃-弗综合症）

（三）休 克 微血管内大量微血栓，阻塞微循环 回心血量减少 低凝状态+纤溶亢进，导致广泛出血 冠状动脉微血栓形成，心肌功能受损 心输出量减少 （三）休 克 微血管内大量微血栓，阻塞微循环 低凝状态+纤溶亢进，导致广泛出血 回心血量减少 冠状动脉微血栓形成，心肌功能受损 心输出量减少 凝血过程激活补体、激肽和纤溶系统 激肽、补体、组胺 微血管扩张 FDP

既是DIC的主要临床表现，又是DIC诊断依据 特点: 1.起病突然，早期可找不到明确病因 2.伴全身多发性出血倾向，与出血症状不相称 3.常早期出现生命重要脏器的功能障碍，甚至出现多器官功能衰竭 4.休克顽固，常规抗休克治疗效果不佳

（四）贫 血 微血管病性溶血性贫血（机械作用、内毒素作用） 裂体细胞

五、DIC防治的病理生理学基础 1、防治原发病 2、改善微循环（扩容、解痉；双嘧达莫和阿司匹林） 3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗（肝素） 补充凝血因子、血小板或全血 抗纤溶治疗（6-氨基乙酸）

课后练习 抗凝血系统 纤溶系统 凝血系统 抗凝 凝血 纤溶

课后练习 胶原 Ⅻ Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ⅸ Ⅸa Ⅷa Ⅹ因子激活物 Ⅹ Ⅹa Ⅴa 1. 2. 3. 凝血酶原激活物 凝血酶原 凝血酶 Ca2+ Ⅺ Ⅺa Ⅸ Ⅸa Ⅷa Ⅹ因子激活物 PL+Ca2+ Ⅹ Ⅹa Ⅴa 1. 2. 3. 凝血酶原激活物 PL+Ca2+ 凝血酶原 凝血酶 交联纤维蛋白凝块 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 Ca2+ XIII XIIIa

填 空 题 影响DIC发生发展的因素有： 单核巨噬细胞系统功能 受损 血液的高凝状态 肝功能严重障碍 微循环障碍 。 微循环障碍 。 DIC的发展过程可以分为： 等三期。 消耗性 低凝期 高凝期 继发性纤溶亢进期

单 选 题 严重组织损伤引起DIC的主要机制是 B、凝血因子Ⅴ被激活 A、凝血因子Ⅲ入血 D、血小板受损 C、凝血因子Ⅻ被激活 单 选 题 严重组织损伤引起DIC的主要机制是 B、凝血因子Ⅴ被激活 A、凝血因子Ⅲ入血 C、凝血因子Ⅻ被激活 D、血小板受损 引起DIC最常见原因是 A、创伤及手术 B、妇产科疾病 C、肿瘤性疾病 D、感染性疾病 D-二聚体检查阳性表明患者处于 A、高凝期 B、消耗性低凝期 C、继发性纤溶亢进期 D、有潜在发生DIC的可能

内容概要与要求 掌握——DIC的概念，原因和发病机制； 掌握——DIC的功能代谢变化 熟悉——DIC的影响因素（诱因） 了解——机体的凝血、抗凝与纤溶 了解——凝血与抗凝血功能紊乱

　　　　　　　综合病例分析 　　就目前所掌握的病理生理知识，判断 　　　以下病例可能发生哪些病理过程？ 　　　　　　　　依据？ 　　　　　　　处理措施？

病例一 女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（Ⅲ度占60%），并有严重呼吸道烧伤。 入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。 实验室检查：Hb 152g/L, RBC 5.13×1012/L， 　pH 7.312, [HCO3-] 15.1mmol/L, PaCO255mmHg, [K+]4.2mmol/L, [Na+]135mmol/L, [Cl-]101mmol/L。

病例二 患者，女，45岁，有高血压病史5年，蛋白尿3年，一年前诊断肾损害，病人因恶心、呕吐、厌食就诊，检查有水肿，高血压。 化验结果 ： pH 7.30， PaCO2 20mmHg，HCO3 - 9mmol/ L，Na+ 127mmol/L，K+6.7mmol/L，Cl- 88mmol/L 。

病例三 病病人入院检查呈昏睡状，呼吸深快，实验室检查：血糖300mg/dl，尿糖(++++)，尿酮体强阳性，血pH 7.0，PaCO2 16mmHg，AB 4mmol/L，BE –25mmol/L。 ①该患者有何酸碱平衡及电解质紊乱？根据？ 　②分析病人昏睡、呼吸深快的发病机制？ 　③此时病人容易发生哪种电解质代谢紊乱？为何？

病例四 病人男性，35岁，农民，因于当日清晨4时在蔬菜温室为火炉加煤时，昏倒在温室台阶上，4小时后方被发现，急诊入院。病人以往健康。 体检：体温37.5℃。呼吸24次/分，脉搏110次/分，血压13.0/9.33kPa（100/70mmHg）。神志不清，口唇呈樱红色。其他无异常发现。

实验室检查：ＰaCO2 95mmHg， 　　HbCO 30%，血浆 HCO3- 13.5mmol/L。入院后立即吸氧，不久渐醒。给予纠酸、补液等处理后，病人迅速好转。 　1） 是什么原因引起病人神志不清？机制？ 　2） 血浆HCO3-为什么减低？　　

病例五 病人男性，69岁，因交通事故被汽车撞伤腹部及髋部1小时来诊。入院时神志恍惚，腹腔穿刺有血液。 　　　病人男性，69岁，因交通事故被汽车撞伤腹部及髋部1小时来诊。入院时神志恍惚，腹腔穿刺有血液。 　　　血压8/5.3kPa（60/40mmHg）、脉搏140次/分。立即快速输血600ml，给止痛剂并且行剖腹探查。术中见肝脏破裂，腹腔内积血及血凝块共约2500ml。术中血压一度降为零。又给以快速补液输血及输全血1500ml。术中输5%碳酸氢钠700ml。　　　

4小时后，血压升至12/8kPa（90/60mmHg）， 尿量增多。次日病人稳定，血压逐步恢复正常。 1） 本病例属何种类型休克？ 2） 在治疗中为何使用碳酸氢钠？

病例六 女孩，11个月，因腹泻3天入院。起病后每日腹泻10余次，为不消化稀便。病来进食少、嗜睡、尿少。 检查：体温38.5℃（肛），脉搏160次/min，呼吸38次/min，体重8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心音弱。肺正常。肝肋下1cm。 实验室检查：血常规：ＷＢＣ　12×１０９/Ｌ。

血气分析： 　　PH 7.29 　　　Na+ 167mmol/L Cl- 94 mmol/L 　　　K+ 2.26 mmol/L 　AB 9.8mmol/L 　　 SB 11.7mmlo/L 　BE -16.5mmlo/L 　PaCO2 23.4 mmHg 该患儿有哪些水、电解质、酸碱紊乱类型？