黄疸 Juandice 西医内科学教研室

定义：血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜发黄的症状和体征。 1.正常总胆红素1.7~17.1µmol/L 结合胆红素(CB)0~3.42µmol/L 非结合胆红素(UCB)1.7~13.68µmol/L 2.隐性黄疸:17.1~34.2µmol/L(临床不易察觉) 3.出现黄疸:>=34.2µmol/L

二.分类 2.按胆红素性质分类： ①以非结合胆红素增高为主的黄疸 ②以结合胆红素增高为主的黄疸 1.按病因学分类： ①溶血性黄疸 ②肝细胞性黄疸 ③胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸） ④先天性非溶血性黄疸

三.病因、发病机制和临床表现 西医内科学教研室

（一） 溶血性黄疸 西医内科学教研室

1.病因和发病机制 凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸： 1.先天性溶血性贫血（海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症）； 2.后天性获得性溶血性贫血（自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病等）。 机制：红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力； 溶血造成的贫血、缺氧、红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，非结合胆红素在血中潴留→黄疸。

2.临床表现 黄疸为轻度，呈浅柠檬色。 急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，伴不同程度的贫血和血红蛋白尿（酱油色或茶色），严重者可有急性肾功能衰竭。 慢性溶血（多为先天性）：伴贫血和脾肿大。

3.实验室检查 1.血清TB↑，UCB↑，CB基本正常。 2.UCB↑→CB形成代偿性增加→肠道内CB↑→尿胆原↑→粪胆素↑→粪色加深； 3.肠内尿胆原↑→重吸收至肝内者↑，肝处理能力↓→血中尿胆原↑→从肾排出→尿中尿胆原 ↑（无胆红素）。 4.急性溶血，尿中血红蛋白排出，隐血试验（+）。 5.血液检查：贫血、网织红细胞↑、骨髓红细胞系列增生旺盛。

（二）肝细胞性黄疸 西医内科学教研室

1.病因和发病机制 各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。

2.临床表现：皮肤粘膜浅黄色至深黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向 。 3.Lab：①血中CB、UCB↑ ②黄疸型肝炎：CB↑幅度多高 于UCB ③尿中CB定性试验（+），尿 胆原因肝功能障碍而↑ ④血检：不同程度肝损。

（三）.胆汁淤积性黄疸 西医内科学教研室

1.病因和发病机制 肝内性 肝内阻塞性胆汁淤积 肝外性 胆总管结石、狭窄、炎性 肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病（华支睾吸虫病） 肝内性 肝内阻塞性胆汁淤积 肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病（华支睾吸虫病） 肝内胆汁淤积 毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积（氯丙嗪、 甲基睾丸酮）、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发 性黄疸 肝外性 胆总管结石、狭窄、炎性 水 肿、肿瘤及蛔虫等阻塞

2.临床表现 1.皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色； 2.皮肤瘙痒； 3.心动过缓； 4.尿色深； 5.粪色变浅或呈白陶土色。

3.实验室检查 血清CB↑ 尿胆红素试验（+） 尿胆原、粪胆素↓或缺如 血清碱性磷酸酶及总胆固醇↑

系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，临床少见。 （四）先天性非溶血性黄疸 系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，临床少见。

1.Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，血中UCB↑→黄疸（肝功能正常）。 2.Crigler-Najjar综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，UCB不能形成CB，血中UCB↑→黄疸；UCB↑↑↑→核黄疸，见于新生儿，预后极差。 3.Rotor综合征：肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍→血中胆红素↑→黄疸。 4.Dubin-Johnson综合征：肝细胞对CB及某些阴离子（靛青绿、X线造影剂）向毛细胆管排泄发生障碍→血清CB↑→黄疸。

四.辅助检查 1.B型超声波检查 2.X线检查 3.经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP） 4.经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 5.电子计算机体层扫描（CT） 6.磁共振成像（MRI） 7.放射性核素检查 8.肝穿刺活检及腹腔镜检查

五.伴随症状 5.伴脾肿大：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、溶血性贫血、淋巴瘤。 1.伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、 败血症、大叶性肺炎。先发热后黄疸：病毒性肝炎、急性溶血。 2.伴上腹剧烈疼痛：胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病；伴右上腹剧痛、寒战、高热、黄疸Charcot三联征：急性化脓性胆管炎；持续性右上腹钝痛或胀痛：病毒性肝炎、肝脓肿、原发性肝癌。 3.伴肝肿大：①轻度或中度，质地软或中等硬度，表面光滑：病毒性肝炎、急性胆道感染、胆道阻塞；②明显肿大、质地坚硬，表面凹凸不平有结节者：原发性或继发性肝癌； ③肿大不显，质地较硬边缘不整，表面有小结节感者：肝硬化。 4.伴胆囊肿大：胆总管梗阻（胰头癌、胆总管癌、壶腹癌）。 5.伴脾肿大：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、溶血性贫血、淋巴瘤。 6.伴腹水：重症肝炎、肝硬化失代偿、肝癌。

六.问诊要点 1.确定是否有黄疸 2.黄疸的起病 3.黄疸伴随的症状 4.黄疸的时间与波动情况 5.黄疸对全身健康的影响 总之：先确定高胆红素类型，再确定黄疸的病因。

人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重者昏迷。 意识障碍 人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重者昏迷。 西医内科学教研室

意识：指中枢神经系统对体内、外刺激的应答力。 包括：觉醒状态和意识内容。 清醒的意识表现为觉醒状态正常，有良好的定向力（包括对时间、空间、人物的判断力）；意识内容正常，即精神活动正常（包括知觉、记忆、思维、推理、判断、情感等）。

一.病因 1.重症急性感染败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾） 2.颅脑非感染性疾病①脑血管疾病②脑占位性疾病③颅脑损伤④癫痫 3.内分泌与代谢障碍尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症 4.心血管疾病重度休克、心律失常引起Adams-Stokes综合症 5.水、电解质平衡紊乱稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒 6.外源性中毒安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、CO、酒精、吗啡 7.物理性及缺氧性损害高温中暑、日射病、触电、高山病

二.发生机制 意识 脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常→脑细胞代谢紊乱→网状结构功能损害、脑活动功能减退→意识障碍。 意识内容 记忆、思维、定向力、情感 （大脑皮质功能活动）通过视、听、语言和复杂运动 等与外界保持紧密联系的能力 意识 “开关”系统 经典的感觉传导径路（特意性上行 投射系统） 脑干网状结构（非特异性上行投射系统） 意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，急性广泛性大脑半球的损害或半球向下移位压迫丘脑或中脑时，可引起不同程度的意识障碍。意识开关系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，产生意识内容。 开关系统不同部位、不同程度的损害可发生不同程度的意识障碍。

临床表现分类 1、意识水平下降的意识障碍： ①嗜睡；②昏睡；③昏迷（浅、深）。 2、伴意识内容改变的意识障碍： ①意识模糊；②谵妄。

三.临床表现 1.嗜睡：最轻的意识障碍，病理性倦睡，陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，刺激去除后再入睡。 2.意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡为深，能保持简单的精神活动，对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 3.昏睡：接近于人事不省的意识状态，处于熟睡状态，不易唤醒，在强烈刺激下（压迫眶上神经，摇动患者身体）可被唤醒，很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。 4.昏迷：严重的意识障碍，意识持续的中断或完全丧失，可分三阶段。

昏迷 1.轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在。 2.中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 3.深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。 4.谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱，见于急性感染的发热期间或某些药物中毒（颠茄类药物、急性酒精中毒）代谢障碍（肝性脑病）、循环障碍、中枢神经疾患。

特殊类型的意识障碍（醒状昏迷） 表现为“觉醒状态”存在，如双眼睁开，开闭自如，眼球无目的地运动，“觉醒－睡眠”周期保存或紊乱，而“意识内容”丧失，如知觉、语言、运动反应丧失。

1、去皮质综合征 2、无动性缄默症 3、持续性植物状态

四.伴随症状 1.伴发热 2.伴呼吸缓慢 3.伴瞳孔散大 4.伴瞳孔缩小 5.伴心动过缓 6.伴高血压 7.伴低血压 8.伴皮肤粘膜改变 9.伴脑膜刺激征 10.伴偏瘫

五.问诊要点 1.起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度； 2.有无相关伴随症状； 3.有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺心、外伤等病史； 4.有无服毒及毒物接触史。

问诊 病史采集 西医内科学教研室

一.问诊的方法与技巧 1.从礼节性的交谈开始 2.由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问 3.避免暗示性提问和逼问 4.避免重复提问 5.避免使用有特定意义的医学术语 6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况

二.问诊的内容 （一）.一般项目 （二）.主诉 （三）.现病史 1.起病情况与患病时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊治经过 7.病程中的一般情况

（四）.既往史 （七）.婚姻史 （五）.系统回顾 （八）.月经史 （六）.个人史 生育史 1.社会经历 14————04－8－24 （四）.既往史 （七）.婚姻史 （五）.系统回顾 （八）.月经史 （六）.个人史 生育史 1.社会经历 14————04－8－24 2.职业及工作条件 （九）.家族史 3.习惯与嗜好 4.有无不洁性交史

三.特殊情况的问诊技巧 1.缄默与忧伤 2.焦虑与抑郁 3.多话与唠叨 4.愤怒与敌意 5.多种症状并存 6.文化程度低下或语言障碍 7.重危、晚期患者 8.残疾患者 9.老年人 10.儿童 11.精神疾病患者