第十七章 结缔组织病 Connective Tissue Diseases 上海交通大学医学院 新华医院皮肤病学教研室

概述 主要侵犯结缔组织，皮肤和全身各均可累及。自身免疫性疾病。 红斑狼疮 皮肌炎 硬皮病 风湿热 结节性多动脉炎

第一节 红斑狼疮 Lupus Erythematosus

概述 多见于15～40岁女性 男女之比1:9 盘状红斑狼疮(DLE) 亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE) 系统性红斑狼疮(SLE)

病因 自身免疫，确切病因不明。 遗传因素 性激素 环境因素

发病机制 原因？ 自身抗体 2，3，4型变态反应 细胞损伤、破坏

盘状红斑狼疮临床表现 Discoid Lupus Erythematosus, DLE 盘状红色斑片,边缘清晰,堤状,略高于中心。 皮损处毛细血管扩张,覆以灰褐色粘着性鳞屑,揭去鳞屑其下有角质栓,毛囊口扩张形若筛孔。 皮肤萎缩,色素减退,沉着。 皮损好发于面颊、鼻梁、唇、耳廓。 长期病损可变鳞癌。 25～45岁易发病。 女:男=2:1

DLE 病理 角化过度,毛囊口角质栓塞 棘层变薄,基底细胞液化 血管及附件周围有成团淋巴细胞浸润 血管周围绕以嗜伊红均质性物质

DLE 诊断 特征性的临床表现 必要时病理活检

DLE 治疗 避免日晒和寒冷等外界刺激 0.025%地塞米松冷霜外用 氯化喹宁 维生素 雷公藤片 昆明山海棠

系统性红斑狼疮 Systemic Lupus Erythematosus, SLE 皮肤病变 全身症状及多脏器损害 多种自身抗体

SLE的皮肤表现 多发性浆液性炎症: 两颊部呈典型蝶型红斑 指关节伸侧紫红色水肿性斑疹 多发性浆液性炎症: 两颊部呈典型蝶型红斑 指关节伸侧紫红色水肿性斑疹 血管炎表现: 甲皱襞毛细血管扩张和出血斑点 指趾端出血性红斑呈紫癜样损害 网状青斑、雷诺现象 狼疮发: 头发脱落 稀疏、长短不齐、干枯

蝶形红斑：为水肿性的鲜红斑疹，分布于颧颊和鼻梁部，常延及上睑、鼻尖和耳廓部。

口腔粘膜的损害：为红色斑疹→糜烂、浅溃疡 好发于唇、颊、齿龈、舌、腭粘膜。

网状青斑

指(趾)和甲周红斑：为紫红色水肿性斑丘疹，毛细血管扩张性或出血性，可伴有萎缩、坏死。

SLE的全身症状 发热: 稽留热、弛张热、不规则低热 90%患者有关节炎: 好侵犯四肢大小关节尤其手指小关节 肾炎、肾病综合征: 贫血： 发热: 稽留热、弛张热、不规则低热 90%患者有关节炎: 好侵犯四肢大小关节尤其手指小关节 肾炎、肾病综合征: 贫血： 浆膜炎： 心包炎、胸膜炎 神经精神症状： 脑病可表现为昏迷、抽搐

SLE的实验室检查 贫血、 WBC↓、 PLT↓、 ESR ↑ 白蛋白↓ 、 γ球蛋白↑ 、白球比例倒置 LE细胞(+) 抗核抗体(+) 、滴度>1:80 总补体(CH50)、C3、C4值降低 抗dsDNA(+) 抗Sm抗体(+) 尿常规蛋白(+)

狼疮带试验

SLE的病理 同DLE 真皮浅层水肿 血管炎病变、红细胞外渗

SLE的诊断 病史 临床表现 实验室检查 综合分析

SLE的治疗 避免诱发因素： 日晒、忌光感作用的药物、感染 阿斯匹林0.1g/kg/日,消炎痛25mg Tid 皮质类固醇激素: 轻型20～40mg/日. 重型40～80mg/日. 必要时静脉滴注氢化考的松

SLE的治疗 免疫抑制剂: 硫唑嘌呤 环磷酰胺 中药: 以养阴清热,补肾为要治则. 知柏地黄丸,六味地黄丸 雷公藤甙10mg(1片) ～ 20mg Tid. 昆明山海棠2 ～ 3片Tid

第二节 皮肌炎 (Dermatomyositis，DM)

概念 皮肌炎：是一种累及皮肤和肌肉的非感染性炎症性疾病。 多发性肌炎：有肌肉症状而无皮肤损害。

临床分型 皮肌炎 儿童皮肌炎 皮肌炎伴恶性肿瘤 皮肌炎合并其他结缔组织疾病 多发性肌炎 无肌炎性皮肌炎

病因 主要有免疫、感染、肿瘤、遗传学说 一、免疫学说： （一）体液免疫学说： 1．抗横纹肌抗体（抗Mi、PM-1，Jo-1抗体)。 2．横纹肌血管壁有IgM、IgG和补体C3沉积。   （二）细胞免疫学说： 1．患者的淋巴细胞可被肌肉抗原所致敏。 2．淋巴细胞对肌肉的细胞毒性作用可被抗淋巴细胞血清和免疫抑制剂所抑制。   二、感染学说： 1．本病肌肉组织的细胞核内、血管内皮细胞发现有粘病毒样颗粒。 2．从肌肉组织中分离出柯萨奇病毒A9型。 三、肿瘤异常免疫学说： 本病患者约20%合并恶性肿瘤。 据此推测，皮肌炎是原发肿瘤的一种代谢或免疫学表现。 四、遗传学说： 具有HLA-DR3，52，6，7等位基因位点者，危险因素高。  

临床表现: 皮肤损害 1．以上眼睑为中心的淡紫红色水肿性斑块。 2. 上胸三角区（V字区）紫红斑。 3．Gottron征：指、肘关节伸侧有紫红色扁平 丘疹。 4．甲皱襞红斑、毛细血管扩张、瘀点。 5．非凹陷性浮肿：颜面、四肢或全身。   6．慢性患者出现皮肤异色病样改变。

临床表现: 肌肉症状 1．任何部位横纹肌都可受累。 2．最常累及四肢近端肌肉，肩甲带肌、 颈部、喉部肌群。 3．对称性。 4．肌肉无力、疼痛、肿胀。  

临床表现: 全身症状 一般症状：疲乏无力、关节疼痛、不规则发热。 消化道：食道蠕动减弱、憩室，腹胀、腹泻、便秘等肠功能紊乱症状。 心脏：心肌炎、心衰。 肺：间质性肺炎、肺纤维化。 肝脾肿大。          

实验室检查 一、一般性检查：   1．贫血、白细胞增多、血沉增快。 2．免疫球蛋白升高。 3．部分患者ANA阳性。  

二、特征性检查 （一）血清酶水平升高： 1．肌酸磷酸激酶（CPK） 2．醛缩酶（ALD） 3．谷草转氨酶（GOT） 4. 乳酸脱氢酶（LDH） 5. 肌红蛋白 （二）尿肌酸排泄升高： 1．24小时尿肌酸排泄量超过100－200毫克 2．尿肌酐排泄量下降

肌电图： 提示为肌原性损害，非神经原性损害。      

钡餐透视： 食道蠕动减弱，钡剂在梨状窝滞留。  

组织病理： 皮肤变化： 1．早期表皮细胞水肿，基底细胞液化变性。 2．晚期表皮萎缩，真皮毛细血管扩张。 皮肤变化： 1．早期表皮细胞水肿，基底细胞液化变性。 2．晚期表皮萎缩，真皮毛细血管扩张。   肌肉变化： 1．早期肌纤维肿胀，横纹消失，肌浆透明化。 2. 淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润。 3．晚期肌纤维萎缩、硬化。 

诊断 特殊皮损 肌肉症状 实验室检查（尿肌酸、血清酶） 组织病理检查 肌电图提示为肌原性损害      

鉴别诊断 一、SLE： SLE DM 皮疹部位 面部、四肢末端 眶周、关节伸侧 肌肉症状 轻/无 明显 CPK/ALD 不 高 明显升高 尿肌酸 不 高 升高   二、重症肌无力： 重症肌无力 DM 肌肉症状 眼睑下垂 肌肉无力/疼痛 患肌运动后无力 进行性加重 休息后恢复 CPK/ALD 无改变 升高 组织病理 无实质性病变 肌肉变性

治疗 一、去除病因： 1．治疗感染病灶。 2．去除恶性肿瘤。   二、支持治疗： 1．加强营养，注意休息，防止受凉。 2．保证呼吸通畅。   三、药物治疗 1．皮质激素 2．免疫抑制剂 3．蛋白同化剂 4．中药治疗

第三节 硬皮病 Scleroderma

概念 是一种以皮肤及各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织疾病。 系统性硬皮病：累及皮肤和内脏。 局限性硬皮病：仅累及皮肤。  

病因 一、血管学说： 小动脉、微动脉、毛细血管病变最为明显。 一、血管学说： 小动脉、微动脉、毛细血管病变最为明显。 二、免疫学说： 1．抗着丝点抗体/抗核仁抗体。 2．66%的病人有抗平滑肌抗体。 三、胶原合成异常学说： 胶原合成异常增多。  

一、局限性硬皮病 无雷诺现象 无肢端硬化 无内脏损害 斑块硬斑病 泛发性硬斑病 线状硬斑病

一、局限性硬皮病： 局限性皮肤硬化和萎缩 点滴状、线（带）状或片状 淡红色/紫红色斑块，边界清楚，略高出皮面，中央变硬，黄白色/象牙色，稍凹陷，光滑，无皱纹，无汗，毛发脱落，周围淡红色晕。 一般无自觉症状，或微痒、刺痛感。  

硬斑病

右上肢条状硬斑病

右下肢条状硬斑病

系统性硬皮病 （一）一般症状： 低热、无力、关节疼痛、雷诺氏现象 （一）一般症状： 低热、无力、关节疼痛、雷诺氏现象 （二）皮肤症状： 1．浮肿期：非凹陷性皮肤浮肿，皱纹消失，表情淡漠，指趾活动不便。 2．硬化期：皮肤变硬，蜡样光泽，皮肤固着，表情呆板，指趾活动受限。 3．萎缩期：皮肤和皮下组织萎缩变薄，皮肤紧贴肌肉或骨上，鹰嘴状，面具状，鹰爪状。

（三）消化系统：整个消化道均可受累。 1．口腔粘膜萎缩，干燥综合征表现。 2．食道：吞咽困难。 3．十二指肠/小肠：类似麻痹性肠梗阻和吸收障碍综合征的表现。 4．肝脏：胆汁性肝硬化，肝肿大。 （四）肺病变：50%的患者呼吸困难。 （五）心血管系统：50%患者，心肌纤维化及纤维性心包炎。 （六）肾脏：蛋白尿，肾功能异常，肾病综合征。 （七）肌肉/关节：横纹肌硬化萎缩，关节炎，骨吸收变短。 （八）周围神经/植物神经系统异常。  

二、系统性硬皮病 肢端硬化型： 以Raynaund 征和肢端硬化开始，以后手指变尖，指关节活动受限而形成爪形手，同时皮肤坏死和骨质吸收而导致指端残缺。 患儿面部表情呆滞、嘴唇变薄、鼻子变尖，形成典型的硬皮病面容。

系统性硬皮病

雷诺氏现象

二、系统性硬皮病 弥漫性硬皮病：预后差 患者皮肤硬化自中央向肢端发展， Raynaund 征少， 有严重的内脏损害：吞咽困难、间质性肺病、广泛肺纤维化、心律失常、心衰、硬化性肾小球炎 CREST综合征：预后好 皮肤钙质沉着、Raynaund现象、食管受累、指端硬化和毛细血管扩张

实验室检查 一、血液检查： 1．贫血，WBC正常/升高，血沉正常/增快，血中纤维蛋白原增加。 2．白蛋白下降，球蛋白升高，30～50%类风湿因子阳性。 二、免疫学异常： 1．36～97%的患者ANA阳性 2．34～40% SCL-70升高。 3．50～90%抗着丝点抗体升高。 4．少数患者可查见LE细胞。   三、尿液检查： 蛋白尿，红细胞，白细胞，管型。

治疗 一般治疗： 血管扩张剂： 结缔组织形成抑制剂： 中草药： 保暖、按摩、防止外伤、戒烟、避免精神创伤 丹参注射液、低分子右旋糖酐 肤康片（积雪甙）、青霉胺 、秋水仙素 中草药： 活血化瘀、通络、补益气血。