心律失常分类 冲动形成异常 窦性心律失常：窦速，窦缓，窦不齐，窦停 冲动传导异常 生理性：干扰及房室分离 异位心律：被动性：逸博，逸博心律（房性，交界区性，室性） 主动性：早博 （房性，交界区性，室性） 阵发性心动过速（房性，交界区性，室性）, 扑动和颤动（心房和心室） 冲动传导异常 生理性：干扰及房室分离 病理性：窦房阻滞，房内阻滞，房室阻滞， 室内阻滞（左，右束支及左束支分支） 房室间传导途径异常：预激综合症

心脏传导组织自律性分级 1.停博 arrest 2.逸博 escape 3.逸博心律和加速性逸博心律 4.正常 normal 5.心动过速 tachycardia 6.扑动 flutter 7.颤动 fibrilation

心律失常的发生机制 冲动形成异常 异常自律性 abnormal automatic activity 触发活动 triggered activity 后除极 afterdepolarization 冲动传导异常 折返 reentrant activity

Vaughan Williams心律失常的药物分类 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 双异丙比胺 IB 钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程） 利多卡因, 慢心律, 苯妥英钠 IC 钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时程） 心律平（普罗帕酮）, 莫雷西嗪, 恩卡尼 II β受体阻滞剂: 心得安（普萘洛尔） III 阻断钾通道和延长复极 胺碘酮（可达隆）, 索他洛尔, 溴苄胺 IV 钙拮抗剂: 异博定

心律失常的非药物治疗 一. 快速性心律失常的射频消融技术 室上速，房扑，阵发性房颤，部分室速 二. 缓慢性心律失常的起搏治疗(Pacing) 严重的缓慢性心律失常 起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD 阵发性房颤，部分室速（ICD） 三. 外科手术治疗（包括冷冻和激光） 病灶切除 异常通道切断

病态窦房结综合征(sick sinus syndrome) 直接证据 间接证据 严重窦缓 房颤未用药心室率慢 窦停，窦房阻滞 房颤发作前后有窦缓，I0AVB 合并房室阻滞 房室交界区逸博心律 慢-快综合征

房性早博(atrial premature beat) 房性早博未下传 房性早博伴差传 代偿间歇

室上性心动过速分类 折返性 自律性 触发激动 窦房折返性 自律性房速 多源性房速 房室结折返性 非阵发性房室 心房折返性 交界性心动过速 房室折返性

[病例2] 40岁，女性，教师。10余年来无诱因有时突然感觉心跳、 心慌，持续数秒或数分钟，有时自行缓解或经压迫眼球后 缓解。近半个月发作较频繁，持续时间较前延长。查体： P 72次/分，BP110/70mmHg,不发绀，呼吸平稳，颈静脉 无怒张，双肺正常，心界不大，心率72次/分，律正，无杂音， 腹部正常。ECG示： 心脏超声：正常。其他生化检查正常。 围绕该病例，思考下列问题： 该患印象诊断（心电图）？诊断依据？ 急性发作时的治疗可选用哪些方法？ 为了明确诊断可做哪项检查？ 为了彻底根治可选用哪种手术？

PSVT治疗 （迷走神经刺激法） 1. 压迫眼球 2.颈动脉窦按摩 3.Valsalva动作 4.诱发恶心反射 5.面浸凉水盆 6.升压药的应用

PSVT治疗 （药物终止法） 1.腺苷：6-12mg iv 2.异博定：5-10 12mg iv （禁用于CHF，低血压及宽QRS心动过速） 3.洋地黄：西地兰 0.2-0.4mg iv （首选CHF,禁用于预激综合征） 4.β受体阻断剂： 5.IA，IC和III类药

[病例1] 65岁，男性，工人。近一年来有时感觉心悸、胸闷、无胸痛、 食欲好，易发怒，去医院就诊，心电图有时为正常，有时为 查体：P38次/分，Bp130/80mmHg，不发绀，呼吸平稳，颈静 脉无努张，甲状腺不大，双肺正常，心界不大，心率38次/分， 律不齐，心音强弱不等，心脏无杂音，腹部正常，双下肢无 浮肿。既往：健康。围绕该病例，思考下列问题： 该患印象诊断是什么（心电图）？诊断依据？ 还需做哪些检查以明确诊断？每项检查意义？ 该患最可能的病因诊断？ 该患治疗目标是什么？ 该患最近1-2天，有时发作伴心室率140-160次/分，应选用 什么药物？

心房扑动的治疗 1.最有效终止法：直流同步电复律 2.超速抑制：电击无效或洋地黄中毒 3.减慢心率：钙拮抗剂 β受体阻断剂 洋地黄 4.转律：IA，IC：先合用减慢心率的药物 III：用于CHF，冠心病

心房纤颤 阵发性房颤 持续性房颤 孤立性房颤 急性房颤 慢性房颤

急性房颤的治疗 （控制心室率） 1.可用洋地黄， β受体阻断剂，钙拮抗剂 2.合并CHF，低血压： 3.合并预激：

急性房颤的治疗 （转律） 1.电复律：用于急性房颤，合并CHF，低血压 2.药物转律：IA：可诱发晕厥，少用 IC：可加重室性心律失常 III：较安全

有关室性早博的一些概念 联律间期（配对间期） 间位室早 二联律 三联律 成对室早 短阵室速 单形室早 多形室早 多源室早 室性并行心律 R on T 现象

危险性室早 (risk VPB) AMI时出现下列室早： 1.频发性：>5次/分 2.多源性 3.成对或连发 4.R on T

[病例3] 55岁，男性，个体经营者。近2-3个月来经常心前区疼痛。 心电图示：前壁、下壁ST段下移，T 波倒置。以冠心病、 心绞痛收入院。入院治疗中，因情绪波动突然感觉心慌、 气短、心前区疼痛，立即做心电图示 查体：P108次/分，BP170/95mmHg，口唇略发绀，呼吸 略促，双肺正常，心界不大，心尖部闻及Ⅱ收缩期杂音， 心率108次/分，节律不齐。 围绕该病例，思考以下问题： 除原诊断外，现心电图诊断是什么？ 诊断依据？ 心电图出现该情况说明什么？ 终止其发作的首选方法是什么？ 如发生低血压、休克应立即采用什么措施？

室性心动过速 室性融合波 心室夺获 房室分离

室性心动过速分类 持续性室速：<30秒 非持续性室速：>30秒 单形性室速 多形性室速（包括尖端扭转室速） 双向性室速

室速的治疗原则 1. 除β受体阻断剂，乙胺碘呋酮外，其他抗心律失常 药能否降抵SD未确定，且均有致心律失常作用 2. 无心脏病的非持续性VT，无症状和晕厥，不治疗 3. 持续性VT，无论有无心脏病，均应治疗 4. 有心脏病的非持续性VT，应治疗

终止室速发作 1. 无血流动力学障碍，可给I.v. lidocaine, procainamide，quinidine, sotalol, propafenone 2. 无效时可用 amiodarone I.v.或直流同步电复律 3. 洋地黄中毒，不宜用直流同步电复律，药物治疗 4. 如有低血压，休克，CHF，心绞痛，或脑供血不足 应迅速应用直流同步电复律 5. 复发性VT，病情稳定，可用超速起博终止

预防室速复发 1. 治疗诱因和病因 2. 药物 IA，IB，IC， II， III类药均有效 3. Verapamil对维拉帕米敏感性VT 有效 4. 心脏起博器 ICD 5. 射频消融 6.外科手术

４.治疗同VT，还可应用atropine或心房起博 1. 病因：ＡＭＩ再灌注，心脏手术，心肌病，风 　湿热，洋地黄中毒 2. 发作短暂，无症状不必治疗 3. 下列情况需治疗： 　A 血流动力学障碍 　B 存在另一种类型的ＶＴ 　C ＶＴ的第一博动发生 R on T D HR快引起症状者 　Ｅ发生室颤 ４.治疗同VT，还可应用atropine或心房起博

尖端扭转型室速（torsades de pointes） 病因 先天性Q-T间期延长综合征 电解质紊乱（低钾，低镁，低钙等） 药物（IA,IC类药，吩噻嗪和三环类抗抑郁药等） 颅内病变 心动过缓（特别是合并 III 0AVB)

尖端扭转型室速（torsades de pointes） 治疗 1. 治疗诱因和病因 2. 立即　I.v. 硫酸镁，还可应用 IB类药物 3. 可试用atropine, isoproterenol 4.不可应用 IA,IC,III类药物，可致Q-T间期延长 5.先天性Q-T间期延长， 可用β受体阻断剂或心脏起博器 6.药物无效，行颈胸交感神经切断术

心室扑动和颤动 伴AMI的心室颤动，叫原发性室颤，预后佳。 继发性室颤，一年内复发率20-30%，预后差 治疗：直流非同步电复律，能量200-300W

[病例4] 男，50岁。近1年来每于劳累后即出现胸骨后疼痛，经休息 或含服硝酸甘油后可缓解，未系统治疗。1小时前又出现胸 骨后疼痛，含服硝酸甘油后不缓解，并伴有恶心、呕吐、 大汗、晕厥1次（约5分钟左右）进一步诊治而入院。 心电图如下（图1，图2） 思考以下问题： 除原发病外，现心电图诊断是什么？ 诊断依据？ 晕厥提示出现了什么综合征？ 可用什么药物治疗？ 如药物治疗无效果可采用什么措施？

房室传导阻滞分类(atriol-ventricular block) I0 AVB II0AVB II0I AVB(type Mobitz I，wenckbach syndrome) II0II AVB(type Mobitz II) III0 AVB

AVB 病因 1.正常人：可有 I0AVB， II0 I AVB 2.冠心病（AMI，冠脉痉挛），高心病，心肌病， 先心病，瓣膜病（钙化性主动脉瓣狭窄） 3.心脏炎（心肌炎，心内膜炎） 4.心脏手术 5.心脏肿瘤 6.电解质紊乱 7.Lyme病， Chagas病等寄生虫病 8.Lev病, Lenegre病等传导系统退行性病 9.粘液性水肿 10.药物中毒

I0AVB ECG P-R>0.2s： QRS<0.12：阻滞部位主要在房室结， 少数在His束 QRS>0.12：阻滞部位可在房室结和His束， 少数在心房内

II0AVB I 型 P-R逐渐延长，直至P波脱落，R-R逐渐缩短 QRS<0.12：阻滞部位几乎在房室结， 极少数在His束 QRS>0.12：阻滞部位可在房室结和His束，

II0AVB I I型 P-R恒定，间断出现P波脱落 QRS<0.12：阻滞部位可能在房室结， 或His束 QRS>0.12：阻滞部位在His束 Atropine可改善，颈动脉按摩可加重His束内阻滞 Atropine可加重，颈动脉按摩可改善房室结内阻滞

III0AVB P-P等，R-R等，P-R不等，房室完全分离 P波频率大于R波频率 心房冲动可为窦律或异位房律 心室起博点位于阻滞部位下方： 阻滞部位在His束及附近，室率40-60次/分， QRS正常，心律恒定 阻滞部位在室内，室率<40次/分， QRS宽大 心律不恒定

AVB治疗 1. 病因治疗 2. I0AVB，II0 I型AVB号HR不慢不必治疗 3. HR慢，可用atropine, isoproterenol atropine 用于阻滞位于房室结 isoproterenol用于任何部位阻滞，AMI慎用 4.临时或永久性起博器