心律失常的治疗与护理

教学目标 熟悉各种常见心律失常的治疗要点与用药选择。 掌握临床常见心律失常病人的护理，能够应用护理程序的方法对不同类型心律失常病人制定并实施护理计划。

心律失常的药物治疗

一、抗心律失常药物的药理作用 I类药物(阻滞快Na通道，延长ERP和APD): 减慢心肌传导；终止折返；降低自律性。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感。 II类药物(阻滞ß1): 降低交感神经效应。减轻由SVS(+)介导的心律失常。 代表药物： I类:Ia:类奎尼丁、丙比胺、普鲁卡因胺；Ib类： 利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡因、莫雷西嗪;Ic 类：氟卡尼、普罗帕酮、心律平　 II类:普奈洛尔、阿替洛尔、美多洛尔、艾司洛尔

III类药物(阻滞Ikr 延长ERP和APD): 降低自律性和取消折返，防颤、抗颤和抗心动过速。 ＩＶ类药物(Ica-L阻滞): 减慢窦房结和房室结的传导,降低心肌收缩性，舒张冠脉。 代表药物： Ⅲ类:溴苄胺、胺碘酮、索他洛尔、替地沙米、氨巴利特、多非利特、司美利特、阿莫兰特  Ⅳ类:维拉帕米、地尔硫卓

腺苷(开放Ik通道,缩短APD)：治疗心动过速 阿托品(阻滞M2胆碱受体,解除迷走N对心脏的抑制而缩短APD):加速心率 洋地黄类(阻滞Na/K泵，缩短APD)：正性肌力，负性频率

二．常见心律失常的药物治疗 窦房结性心律失常 (一)窦性心动过速 ①寻找并去除引起窦性心动过速的原因 ②首选β受体阻滞剂 二．常见心律失常的药物治疗   窦房结性心律失常 (一)窦性心动过速 ①寻找并去除引起窦性心动过速的原因 ②首选β受体阻滞剂 ③不能使用β受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓。

(二)窦性心动过缓 ①积极治疗原发病。 ②有症状者可选Artopic、异丙肾 (三)窦性心动过缓与病窦综合征 ①去除诱因，纠治病因。 ②症状明显者安装人工心脏起搏器。

．异位心律 A．早搏与心动过速 (一)房性早搏与交界性早搏 ①去除诱因，必要时可酌情使用镇静剂 ②症状明显或伴有缺血或心衰者首选β受体阻滞剂，胺碘酮或普罗帕酮、心律平等。

(二)室性早搏 (1)控制症状,必要时速用β受体阻滞剂 (2)治疗原发病，控制促发因素。  (2)治疗原发病，控制促发因素。 (3)器质性心脏病者常选普罗帕酮、美西律和莫雷西嗪、胺碘酮或索他洛尔 下列情况的室性期前收缩应给予急性治疗： AMI、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的室性期前收缩、处在持续性室速频繁发作时期的室性期前收缩、严重低氧血症、严重酸碱平衡紊乱。

（三)房性心动过速 ①治疗基础疾病，去除诱因 ②发作时治疗目的在于终止心动过速或控制心室率。血流动力学不稳定者可同步直流电复律。 ③对冠心病患者，选用β受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。 ④对特发性房速，首选射频消融治疗。

(四)室上速 1、急性发作的治疗 刺激迷走神经的方法；经食管快速心房起搏及同步电复律，药物治疗首选腺苷静注，无效可改维拉帕米或地尔硫卓，亦可选西地兰或普奈洛尔静注。 2、防止发作：发作频繁者，首选射频消融术进行根除治疗。发作不频繁可不必长年服药。

(五)室速 1.特发性室速: ①发作持续时间长且有血流动力学改变者宜电复律。 ②药物治疗可选维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂、腺苷或利多卡因。 ③射频消融

(2)终止室速：有血流动力学障碍立即同步电复律；胺碘酮静脉用药安全有效，心功能正常者也可用普罗帕酮。 2、有器质心心脏病的室速： (1)治疗基础心脏病 (2)终止室速：有血流动力学障碍立即同步电复律；胺碘酮静脉用药安全有效，心功能正常者也可用普罗帕酮。 (3)预防复发：安置ICD或胺碘酮(或普罗帕酮或索他洛尔) 扭转型室速发作期的紧急治疗措施：首选硫酸镁，无效时，可试用利多卡因、美西律或苯妥英静注

(2)心律转复及窦性心律维持：药物转复常用Ia、Ic和III类抗心律失常药。 B．扑动与颤动 房扑、房颤 1.房颤的治疗： (1)关键在于控制心室率!：常选胺碘酮 (2)心律转复及窦性心律维持：药物转复常用Ia、Ic和III类抗心律失常药。 阵发性房颤合并预激综合征及肥厚性心肌病时，立即施行电复律，无电复律条件可静脉应用胺碘酮；无预激综合征的患者可静脉注射西地兰或地尔硫卓。 2．房扑的治疗：首选射频消融。

3、房颤血栓栓塞并发症的预防 对<65岁、无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病房颤可用阿斯匹林,>=1个高危因素者用华法令；65—75岁无高危因素患者，仍应首选华法令；>75岁者一律用华法令，若不能耐受者可用阿斯匹林。 WHO建议用国际标准化比值(INR)作为抗凝监控指标 ，使INR在2—3的范围 。

抗心律失常药物 的 促心律失常作用

1）扭转型室速、QT延长是较特异的促心律失常 现象； 2）多形性室速，QT正常； 3）室颤； 2、心动过缓及传导阻滞： 1）窦房结功能低下； 一.新出现的持续性心律失常 1、快速心律失常： 1）扭转型室速、QT延长是较特异的促心律失常 现象； 2）多形性室速，QT正常； 3）室颤； 2、心动过缓及传导阻滞： 1）窦房结功能低下； 2）房室阻滞； 3）明显的QRS增宽。

二.原有心律失常恶化 1、非持续性转变为持续性 2、心动过速频率加快 　　促心律失常作用多发生在开始用药24---48h,72h后渐减少。 　　　发生促心律失常时应及时停药，测定血浆电解质浓度，并按具体心律失常处理，严重血流动力学障碍时可以电复律。

三．与室性心律失常有关的辅助检查的评价 常规及长程心电图、运动试验： 常规及（或）长程心电图检查发现或有器质性心脏病的患者运动试验诱发复杂性室性期前收缩或非持续性室速（特别是伴有心肌缺血改变）时，警惕持续性室速或室颤的发生！

心律失常病人的护理

护理措施 降低氧耗的措施 遵医嘱使用抗心律失常药物 病情观察及加强心电图监测：注意抗心律失常药物的毒副反应尤其是其促心律失常作用；若新发的持续性心律失常或原有心律失常恶化提示药物的心脏毒性反应，应及时停药并与医生联系

消除不良情绪 出现心源性晕厥与Adams-stocks综合征的护理 起搏器的术后护理 健康指导

课堂小结与课后思考 P.94 简答题２与病案分析题3