物理诊断技术 张振华 精品课系列 NO-19 http:// jpkc.czmc.cn

任务19—识别各种心律失常心电图（一）

资讯：学生自学心电图的相关知识 决策：指导学生学习 计划：学生以小组为单位，共同学习 实施：学生独立识别心电图 检查：心电图诊断是否正确 评价：教师对学生学习效果进行评价

你能识别下列心电图吗？

心律失常

心律失常 心律失常的概念与分类 概念： 正常心脏的冲动起源于窦房 结、按一定的频率和节律发 出冲动、并按一定的传导速 度和顺序下到心房、房室交界区、房室束、浦氏维、最后至心室肌而使之除极。当冲动的起源和频率、传递顺序及速度中任何一个环节发生异常，均可称为心律失常 。

心律失常 心律失常可归纳为两大类： （一）激动起源异常 1.窦性心律失常：①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐。 2.异位心律： 　　1.窦性心律失常：①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐。 　 2.异位心律：　 　　（1）被动性：房性、交界性、室性逸搏及自搏心律 　　（2）主动性：期前收缩、阵发性及非阵发性心动过速、心房扑动与颤动、心室扑动与颤动。 （二）激动传导异常 　　1.病理性传导异常：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、束支传导阻滞。 　　2.生理性传导异常：干扰与脱节。 　　3.传导途径异常：预激综合征。

一、窦性心律失常 正常窦性心律 定义：凡起源于窦房结的心律称为窦性心律。 心电图表现： ①PⅡ、avF直立、PavR倒置。 ②P波规则出现，频率60～100次/min。 ③P-P间隔之差小于0.12s。 ④P-R间期≥0.12s。 凡具备①、②条可确定为窦性心律。

窦性心动过速 心电图表现： 1.窦性心律成人心率>100次/min。一般不超过160次/min。

临床意义 临床意义： 生理状态：正常人运动或情绪激动、过量的烟、酒、浓茶及咖啡均可引起窦性心动过速。 病理情况：见于发热、贫血、甲状腺机能亢进、休克、心力衰竭、心肌炎、或应用肾上腺素、阿托品、硝酸甘油等药物后。 窦性心动过速往往ST段降低，T波平坦可能是由于交感神经过度兴奋，也可能心动过速产生相对性心肌供血不足所致。

窦性心动过缓 心电图表现： 1.窦性心律 病理情况：梗阻性黄疸、颅内压增高、垂体或甲状腺功能低下、洋地黄过量及应用β－受体阻滞剂等。 2.心率<60次/min（成人）、一般不低于40次/min。 3.常与窦性心律不齐同时存在在。 生理情况：常见于运动员、老人。 病理情况：梗阻性黄疸、颅内压增高、垂体或甲状腺功能低下、洋地黄过量及应用β－受体阻滞剂等。

窦性心律不齐 心电图表现： 1.窦性心律 2.P-R间隔之差>0.12s。常与呼吸周期有关，吸气时稍快、呼气对稍慢。 多见于青少年、感染后恢复期及植物神经功能不稳定的人。一般无重要临床意义。

二、期前收缩 窦房结以下的异位起搏点自律性增高，抢先发出冲动而激动心脏，称为期间收缩，又名过早搏动。 按起源部位的不同可分为房性、交界性及室性，以室性最常见，房性次之 。

房性期前收缩 心电图表现： （1）提前出现P′波其形态与窦性P波稍有差异。 （2） P′- -R间期≥0.12s。 　（3）提前出现P波后的QRS波群通常正常（室上性型）如在P波后未继之出现QRS波群即为房性早搏未下传。 （4）房性早搏后多前有一不完全性代偿间歇（即提前P波的前后二个P-P间隔之和较两个正常的P-P间隔之和为短）。此系房性早搏常可逆传至窦房结而干扰了窦房结原来的节奏。 房性早搏下传时，可能正遇房室交界区或/和心室的相对不应期，则可引起P-R间期延长和/或QRS波群室大畸形（称为房性早搏伴室内差异性传导）。

交界区性期前收缩 心电图表现： （1）提前出现的QRS-T波群，其形状与窦性心律中的QRS波形基本相同。 （2）提前的QRS-T波群前无直立P波，若有P波则为逆行，可在QRS波之前（P′-R<0.12s）、可埋于QRS波之中（P′-R间期为零）、或在QRS波之后（R-P′<0.20s）。 （3）常具有完全性代偿间歇。这是因为大多数情况下，交界性兴奋不易逆传至窦房结，故窦房结节律大多不受交界性期前收缩影响。

室性期前收缩 心电图表现： （1）提前出现QRS波群及T波，其前无P波。 （2）提前出现的QRS波群呈宽大畸形、时间为>0.12s、并有继发性ST-T波改变（T波方向与QRS波的主波方向相反）。 （3）室性期前收缩后有一完全性的代偿间欺（即期前的QRS波群前后两个R-R间隔之和等于两个正常的R-R间隔）。

室性期前收缩 室性早搏代偿间歇多呈完全性的原因： 这是由于室性早搏只能逆传至房室交界区，未能干扰窦房结激动的产生。但若窦性心律比较缓慢，早搏恰巧落在二次窦性搏动之间，则不影响其前后的窦性搏动而无代偿期，称为插入性室性早搏。 室性早搏可呈规律性出现，若在每一个窦性搏动后出现一个早搏，连续发生三次者，称二联律。 若在每一个窦性搏动后出现两个早搏，或每2个窦性搏动后出现一个早搏，称为三联律。 早搏的偶联间期（早搏的R波与其前窦性搏动的R时距）相等为单源性早搏。 如不相等且在同一导联上各个早搏的形态不同，称为多源性室性早搏。

室性期前收缩 插入性早搏 室性早搏二联律

思考题 1.你能在心电图上指出代偿间歇并说出是否为完全性代偿间歇？ 2.为什么室性早搏常为完全性代偿间歇？ 3.你能认出下面的心电图并说出理由吗？

三、阵发性心动过速 定义：当异位起搏点的自律性增高或形成折返激动，连续发生快速的激动三次或三次以上，称为阵发性心动过速。 特点为：①突然发作，突然停止。 ②发作时心率一般在140～250次/min。 ③心律大多规则。 ④发作持续时间短，一般为数秒，数分 至数小时，但也有少数病人持续数天。 根据冲动发生部位不同分为室上性（心房性、交界性）与室性。

阵发性室上性心动过速 心电图表现： （1）快而规则的心率（R-R间期规律一致）、在150～240次/min，偶有快至260次/min以上者。 （2）QRS波群为室上性型（与窦性心律的QRS波形基本相同）。QRS波群时间<0.10s。若伴有室内差异性传导，或原有束支传导阻滞，则QRS波形可增宽变形，需与室性心动过速鉴别。

阵发性室性心动过速 心电图表现： （1）连续出现三次或三次以上的快速室性搏动，心室率140～200次/min，心律大致规则，但不是绝对匀齐。 （2）QRS波群呈宽大畸形、时间>0.12s。伴继发性ST及T波改变（即T波方向与QRS波主波方向相反）。 （3）如见P波，其频率比心室率慢，且与QRS波群无固定关系。 （4）如P波（窦性冲动）传入心室，形成心室夺获或室性融合波。有助于明确诊断。

临床意义 阵发性室上性心动过速多见，常发生在无器质性心脏病者亦可见于各种心脏疾病；预激综合征者易有此类发作。 阵发性室性心动过速绝大多数发生在有器质性心脏病者，如急性心肌梗死、心肌病等。

四、扑动与颤动 当心房或心室起搏点发生的冲动，在心房或心室内形成折返激动，使心房或心室一部分心肌连续地进行除极及复极活动、便形成扑动或颤动。 较阵发性心动过速更快的异位心律； 现在认为形成与局部心肌微折返有关 发生在心房者称为心房扑动或心房颤动，发生于心室者称为心室扑动或心室颤动。 常见于器质性心脏病

心房颤动： P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导 较易识别，“f”波频率在350-600次/分 ，R-R 绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出 现RR间期相等

心房颤动 临床意义：心房颤动远较心房扑动为多、两者绝大多数发生在已有器质性心脏病的病人，如冠心病二尖瓣狭窄、甲状腺机能亢进性心脏病等。少数心房颤动找不到任何原因。 危害： 1.心房失去了协调一致的收缩，至心排血量减少 。 2.易形成附壁血栓 。（身体其他部位的栓塞，脑栓塞较常见 ）

心房扑动： 房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波 在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不 超过0 心房扑动： 房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波 在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不 超过0.02s，频率在250-350 次/分，房室传导 比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。

心室扑动、颤动 室扑心电图特点： QRS波群及T波不能辩认，代之为快速匀齐连续的大波动， 频率在200~250次/分。 室颤心电图特点： QRS-T波群完全消失而代之以形状不同、大小各异、极不均匀的波群、 频率约250～500次/min。

意 义 心室扑动与颤动常参杂或先后出 现，其对血循环功能的影响相当 于心室停搏。如不及时抢救，患 者可在几死亡。 意 义 心室扑动与颤动常参杂或先后出 现，其对血循环功能的影响相当 于心室停搏。如不及时抢救，患 者可在几死亡。 常见于各种严重的疾病（中毒、触电、急性心肌梗死等）、亦常为心脏病和其他疾病患者临终前的一种心律紊乱。

测 验

窦性心动过速

阵发性心动过速

房颤

作业 常见心律失常心电图辨认。 借阅心电图相关书籍，加深对心律失常的理解。 预习各种心律失常心电图