心律失常的临床用药 新疆医科大学第一附属医院 王 红 王 红

教学要求 1. 掌握抗心律失常药物的分类及代表药物。 熟悉奎尼丁、胺碘酮的药理作用及不良反应。 1. 掌握抗心律失常药物的分类及代表药物。 熟悉奎尼丁、胺碘酮的药理作用及不良反应。 3. 了解4类抗心律失常药物对肌细胞电生理的影响.

心脏传导系统解剖与生理 窦房结: 正常起搏点, 自律性最高 结间束: 连接窦房结和房室结 房室结: 次级起搏点 希氏束: 产生希氏束电位 束支: 右束支, 左束支(左前.左后) 浦肯野纤维: 传导速度快, 自律性低

心脏激动的正常传导 窦房结 结间束 心房肌(P波) 房室结 希氏束 右束支 左束支 浦肯野纤维 心室肌(QRS波)

正常心电图： 频率60-100次/分，PR间期0.12-0.20S， P波Ⅰ、Ⅱ、F导联直立，avR倒置。可因年龄，性别，体力活动有差异。

心律失常： ♦缓慢型心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞，常用 阿托品，异丙肾上腺素 ♦快速型心律失常 ：心动过速（窦性、房性、室性）、 期前收缩、房扑、房颤、室上速、室颤 等， 可用多种类型药物治疗

心房扑动

心房颤动

室性心动过速

心室颤动

心律失常的电生理学基础： （1）冲动形成障碍 窦房结自律性异常 心肌异位自律性↑ 后除极现象及触发活动 心脏的部分心肌细胞舒张期自动除极加速，最大静息电位降低→形成自律性增高的心肌异位节律点→从而引发快速性心律失常。

后除极：动作电位复极过程当中或复极后发生的继发性除极。 早后除极(early afterdepolarizations,EADs)---复极过程中发生的后除极（当复极至-70mv左右时突然中断或形成一个继发的“平台”除极，动作电位后才能完成复极到静息水平）。发生 在完全复极之前的2相或3相中，主要由Ca²+内流增多所致。低钾、酸中毒、心肌缺血缺氧、药物中毒等 迟后除极(delayed afterdepolarizations,DADs)---心肌复极后发生的继发性除极常出现于动作电位4相开始期，当其除极幅度达到阈电位时，就诱发一次触发活动引起期前收缩。系Ca²+过多而诱发Na+短暂内流， 强心苷中毒

（2）冲动传导障碍 单纯传导障碍→传导延缓，或单向传导阻滞 折返激动→是指一次冲动经环形通路返回原处，引起再次激动，并继续向前传导的现象。 （2）冲动传导障碍 单纯传导障碍→传导延缓，或单向传导阻滞 折返激动→是指一次冲动经环形通路返回原处，引起再次激动，并继续向前传导的现象。

[抗律失常药物的分类] 第Ⅰ类 钠通道阻滞药 第Ⅱ类 β受体阻断药 第Ⅲ类 复极抑制药 第Ⅳ类 钙通道阻滞药

（1）明显抑制心肌细胞膜Na+通透性→降低动作电 抗心律失常药物的分类： （一）第Ⅰ类 钠通道阻滞药 Ia类： （1）明显抑制心肌细胞膜Na+通透性→降低动作电 位0相上升速度→降低传导性。 （2）不同程度的抑制k+,Ca++通透性→膜稳定作用。 （3）延缓复极→延长动作电位时程（APD）。 （4）代表药物有奎尼丁，普鲁卡因胺及异丙吡胺。 （5）用于室上性及室性心律失常。

（1）对Na+通道抑制作用较轻→↓动作电位0 Ⅰb类: （1）对Na+通道抑制作用较轻→↓动作电位0 相上升速度，→↓传导性。 （2）缩短复极→缩短动作电位时程。 （3）抑制动作电位4相Na+内流→↓自律性， 膜稳定作用。 （4）代表药物有：利多卡因，苯妥英钠适用 于治疗室性心律失常

（1）明显阻滞心肌细胞膜Na+内流→↓0相上升 Ic类: （1）明显阻滞心肌细胞膜Na+内流→↓0相上升 速度→抑制传导速度。 （2）对复极影响较弱，对动作电位时程（APD）无影响。 （3）代表药物有：普罗帕酮，氟卡尼。 （4）用于治疗室上性及室性心律失常。

（1）能抑制肾上腺素能神经对心肌β受体的激 （二）第Ⅱ类 β-受体阻滞药： （1）能抑制肾上腺素能神经对心肌β受体的激 动效应 →↓自律性 （2）同时有阻滞心肌细胞膜Na+通道的作用 →↓自律性（ ↓ 4相除极），延缓传导（0相上升速率↓）。 （3）代表药物：心得安，倍他乐克

（1）抑制动作电位3相k外流→延长复极，明显延长 （三）第Ⅲ类 复极抑制药物 （1）抑制动作电位3相k外流→延长复极，明显延长 APD和ERP，不影响传导速度。 （2）代表药物：可达龙 、索他洛尔。 （3）适用于室上性及室性心律失常。

（1）阻滞心肌细胞膜对Ca++的内流，→↓窦房 结，房室结细胞的自律性，减慢房室结传 导速度。 （2）代表药物：维拉帕米，地尔硫卓。 （3）适用于室上性心律失常。

奎尼丁(quinidine) 药理作用：Ia类 （1）可降低心肌自律性，兴奋性和传导性。 （2）通过对k+外流的阻滞作用→↓延长动作电 位时程。心电图QRS波增宽、Q-T延长。 （3）可阻滞血管壁的α受体→扩血管→Bp↓。

药代动力学： （1）吸收迅速完全→1-2h高峰，生物利用度70-80%。 （2）与血浆蛋白和组织亲和率高，旦白结合率80%。 （3）组织药浓度较血药浓度高10-20倍，心肌尤高。 （4）有效血药浓度为3-5μg/ml，>5μg/ml易中毒。 （5）肝脏氧化代谢，其羟化代谢产物仍有药理活性。其代谢物及原形经肾脏排泄。 （6）半衰期：5-8h，老年、心衰、肝肾功受损者应减量。

不良反应： 4. 奎尼丁晕厥：偶见 临床应用： 快速性心律失常，即转复或预防室性或室上性心动过速，房颤房扑，过早搏动等。 1.胃肠道反应: 早期, 恶心、呕吐，腹泻等 2.“金鸡纳”反应: 用药时间长→头痛、头晕、眩晕，失听、恶心， 视力模糊等。 3.心脏毒性反应：可见室内传导阻滞，QTc延长，房室传导阻滞。 4. 奎尼丁晕厥：偶见

与用药量无关，出现意视丧失，伴有惊厥，出现阵发性心动过速，室速等。 奎尼丁晕厥： 与用药量无关，出现意视丧失，伴有惊厥，出现阵发性心动过速，室速等。 发病前都有 Q–T延长，发作时心电图示→尖端扭转性室速(torsades de points)，其后果严重，应迅速救治。

1.与地高辛合用→地高辛肾清除率↓→血药浓度↑。 药物的相互作用： 1.与地高辛合用→地高辛肾清除率↓→血药浓度↑。 2.与华法林合用→通过对血浆蛋白结合的竞争→华法林抗凝作用延长。 3.与普萘洛尔合用→因药理作用协同→应相应减量。

利多卡因 (lidocaine) 药理作用 本品属Ib类 药代动力学： ①口服吸收良好,肝脏首关效应高70%→难以达到临 床血药浓度→故静脉给药。 ②静脉用药作用迅速，但分布半衰期8min→故一次 静脉给药作用仅维持20min左右。 ③血浆蛋白结合率70%体内布广泛。 ④心肌药浓度为血药浓度3倍。 ⑤消除半衰期为1-2h。 ⑥在肝内经脱乙基代谢，仅10%以原形经肾排泄。

临床应用： 转复急性心梗或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。 用法： 紧急复律：一次缓慢静注50-100mg，5-10’后可重复50mg，连续3次。有效后4mg/min静点，维持1h。然后1-3mg/min静脉滴注以维持临床有效血药浓度。 不良反应： 静脉快速注射→头昏、嗜睡。严重者肌肉抖动、抽搐和呼吸抑制。 剂量过大→心率减慢、房室传导阻滞、Bp↓。

普罗帕酮（心律平，propafenone） 药理作用： ① Ic 类抑制Na+内流 ② 轻度β受体阻滞作用 ③ Ca++拮抗作用.

（1）口服吸收良好，服药初期因肝脏首关效应 药代动力学： （1）口服吸收良好，服药初期因肝脏首关效应 较长→生物利用度较低，但连续给药后肝代 谢呈饱和状态，生物利用度可达20% （2）口服1/2h起效 2-3h达峰值 （3）消除半衰期 6-7h （4）主要在肝脏氧化代谢，经肾脏排泄。

临床应用： 室上性、室性过早搏动。 室上性、室性心动过速。 预激综合征伴发心动过速和心房颤动。 用法：口服100-200mg Tid-Qid 70mg静推5分，继以20-40mg/h缓慢静脉滴注 每日不超过350mg. 不良反应： 味觉改变和便秘 剂量过大→房室传导阻滞或心功不全恶化.

普萘洛尔 (propranolol) 药理作用： 通过抑制心肌细胞膜Na+内流降低心肌自律性，延缓心内传导，并延长房室结不应期。

药代动力学： a.口服吸收完全，但其肝脏首关效应强，生物利用度仅30%-40%。 b.其血药浓度达峰时间约2h。 c.肝首关效应个体差异大。 d.蛋白结合率90%，消除半衰期3-4h。

心缓、房室传导阻滞，并可能诱发心力衰竭和哮喘。本品长期应用对脂质代谢和糖代谢有不良影响，故高脂血症、糖尿病患者应慎用。 临床应用： 室上性心律失常。 与交感神经兴奋性过高有关的窦性心动过速、甲亢所致心律失常，治疗效果良好。 对心肌梗死患者，心律失常↓，缩小心肌梗死范围，降低死亡率。  不良反应： 心缓、房室传导阻滞，并可能诱发心力衰竭和哮喘。本品长期应用对脂质代谢和糖代谢有不良影响，故高脂血症、糖尿病患者应慎用。

胺碘酮 (amiodarone) 药理作用： ①通过对心肌细胞膜k+通道的阻滞作用，抑制复极过程，延长心肌细胞APD和ERP。 ②本品尚有阻滞Na+通道及Ca2+通道作用，降低窦房结和浦氏纤维自律性，延缓房室结及浦氏纤维传导。 尚有轻度拮抗肾上腺素能α和β受体的作用

药代动力学： 口服吸收缓慢，一次应用高峰时间为6-8h。 生物利用度约40%。 血浆蛋白结合率高达95%。 长期口服应用，其消除半衰期长达19-40天。 代谢物随胆汁排 ，肾功不全者勿需减量。

室上性、室性快速心律失常，心房颤动和室上性动过速转复为窦心律，用于中止预激综合征合并房颤或室性心动过速。 临床应用： 室上性、室性快速心律失常，心房颤动和室上性动过速转复为窦心律，用于中止预激综合征合并房颤或室性心动过速。 本品口服应用，200mg Tid。 静脉3-5mg/kg，继后用10mg/kg ivgtt.

不良反应： a.窦性心动过缓、房室传导阻滞及Q-T间期延长。 b.尖端扭转型室速，大剂量速度快致Bp↓心力衰竭，故房室传导阻滞和Q-T延长综合征应忌用。 c.本品长期应用可见角膜微粒沉淀，引发过敏性皮炎，故患者用药期间应避免日光照射。 d.可发生甲状腺功能亢进或减退，故有甲状腺疾病及对碘过敏的患者禁用。 e.少数患者可能引发肺间纤维性变。

口服吸收完全，因无肝脏首关效应生物利用度接近100%。 索他洛尔 (sotalol) 药理作用： 属Ⅲ类 同时具非选择性β受体阻断效应。 药代动力学： 口服吸收完全，因无肝脏首关效应生物利用度接近100%。 口服后经2-3h达血浆浓度峰值，血浆蛋白结合率甚低 主要经肾以原形排泄。 血浆消除半衰期10-15h。肾功能受损者，应适当减少用药量。

转复和预防室上性心动过速、预激综合征伴发室上性心动过速、心房扑动或颤动以及各种室性心动过速。对急性心肌梗死并发严重心律失常有良好防治作用。 药代动力学： 转复和预防室上性心动过速、预激综合征伴发室上性心动过速、心房扑动或颤动以及各种室性心动过速。对急性心肌梗死并发严重心律失常有良好防治作用。 本品初用量每次80mg，Bid。渐加量320mg/日。 紧急复律静脉每次0.5-1.5mg/kg, 缓慢推.

发生率降低，一般与其β受体阻断作用有关，如心动过缓，低血压、支气管痉挛等。 不良反应： 发生率降低，一般与其β受体阻断作用有关，如心动过缓，低血压、支气管痉挛等。 本品所致心电图Q-T间期延长与血药浓度相关。 若所用剂量大，血药浓度高，可能诱发尖端扭转型室速。

腺苷 (adenosine) 药理作用：内源性嘌呤核苷酸 迅速静推 缩短心房肌、A-VN的APD，明显延缓A-V传导，延长房室结不应期，降低心室肌迟后除极的电压幅度，迅速产生抗心律失常作用。 与促K外流、抑制cAMP激活的钙离子内流有关 药代动力学： Iv,迅速被细胞摄取，被腺苷脱氨酶代谢为肌苷，半衰期不足10秒

临床应用： 阵发性室上速，预激伴室上速 3-6mg 2s内iv,必要时加倍 不良反应： 少数呼吸困难、颜面潮红、头痛，偶见胸闷、心动过缓

抗心律失常药临床应用原则 1 一般用药原则： 单独用药，其次联合； 最小剂量或副作用取得满意的临床疗效； 先考虑降低危险性，再考虑缓解症状； 充分注意药物的副作用及致心律失常特性； 用药初期、增加剂量或联合用药时应进行心电监测。

2.认识并消除各种心律失常的促发因素： 电解质紊乱、心肌缺血、 药物中毒、各种病理状态（甲亢） 3.明确诊断，按临床适应症合理选药 4.个体化用药 5.掌握禁忌症，减少危险因素

思考练习题 1 治疗窦性心动过速首选下列哪一种药（ ） A奎尼丁 B苯妥英钠 C普萘洛尔 D利多卡因 E氟卡尼 1 治疗窦性心动过速首选下列哪一种药（ ） A奎尼丁 B苯妥英钠 C普萘洛尔 D利多卡因 E氟卡尼 2 强心苷中毒所致的快速型心律失常的最佳治疗药物是（ ） A奎尼丁 B胺碘酮 C普罗帕酮 D苯妥英钠 E阿托品 3 阵发性室上性心动过速首选（ ） A奎尼丁 B维拉帕米 C普罗帕酮 D利多卡因 4 急性心肌梗死引发的室性心动过速首选（ ） E地高辛 5 只适合用于室性心动过速的药物是（ ） A胺碘酮 B索他洛尔 C利多卡因 Ｄ普萘洛尔 Ｅ奎尼丁

6 长期应用引起角膜褐色微粒沉着的抗心律失常药是（ ） A利多卡因 Ｂ胺碘酮 C奎尼丁 D氟卡尼 E维拉帕米 7 下列药物中缩短动作电位时程的药物是（ ） A奎尼丁 B普鲁卡因胺 C普罗帕酮 D利多卡因 E胺碘酮 8 奎尼丁的电生理作用是（ ） A 0相除极明显抑制，传导明显抑制，APD延长 B 0相除极轻度抑制，传导轻度抑制，APD不变 C 0相除极适度抑制，传导适度抑制，APD延长 D 0相除极适度抑制，传导明显抑制，APD不变 E 0相除极轻度抑制，传导轻度抑制，APD延长 9 胺碘酮的作用是（ ） A阻滞钠通道 B阻滞β受体 C促K+外流 Ｄ选择性延长复极过程 E阻滞Ca2+通道 10 治疗室性心动过速的首选药物是（ ） A普萘洛尔 B维拉帕米 C利多卡因 D胺碘酮 E奎尼丁

答案 C D B D C B D C C C

谢谢！