急性肾盂肾炎 主讲人：樊莉

定义 急性肾盂肾炎是指肾盂黏膜及肾实质的急性感染性疾病，主要由大肠杆菌引起。 尿路感染（UTI）：是由于各种病原微生物感染所致引起的尿路急、慢性炎症。多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下者。根据感染发生的部位可分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染主要是肾盂肾炎，下尿路感染主要是膀胱炎。

病因 由各种病原微生物感染直接引起肾小管肾间质和肾实质的炎症。主要为细菌感染所致，致病菌以革兰阴性杆菌为主，其中以大肠杆菌最常见占70％以上。偶见厌氧菌、真菌、病毒和原虫感染！

发病机制 1.感染途径：致病菌源自于上行感染。正常情况下尿道口周为有少量细菌寄居，一般不引起感染。当机体抵抗力下降、尿道黏膜有损伤或入侵细菌毒力大、致病力强时，细菌可侵入尿道并延尿路上行至膀胱、输尿管或肾脏而发生尿路感染。

发病机制 2.机体防御能力：细菌进入泌尿系统后是否引起感染与机体的防御功能和细菌本身的致病力有关。机体的防御功能主要包括：a 尿液的冲刷作用可清除大部分入侵的细菌。b 尿路黏膜及其所分泌IgA 和IgG 等可抵御细菌入侵。c 尿液中高浓度尿素和酸性环境不利于细菌生长。d 男性前列腺分泌物可抑制细菌生长

发病机制 3.易感因素： a 女性 因女性尿道短而直，尿道口离肛门近而易被细菌污染（尤其在经期、妊娠期、绝经期和性生活后）。b 尿流不畅或尿液反流，此外泌尿系统畸形和结构异常eg肾发育不良、肾盂及输尿管畸形也可引起尿流不畅和肾内反流而易发生感染，膀胱－输尿管反流可使膀胱内的含菌尿液进入肾盂而引起感染。

c 使用尿道插入性器械eg留置尿管、膀胱镜检、尿道扩张术等可引起尿道黏膜损伤，并可将前尿道或尿道口的细菌带入膀胱或上尿路而致感染。d 机体抵抗力低下：全身性疾病eg糖尿病、慢性肾脏疾病、长期卧床的重症慢性疾病和长期使用肾上腺糖皮质激素等。e尿道口周围或盆腔炎症：eg 妇科炎症、细菌性前列腺炎

临床表现 临床表现因炎症程度不同而差异较大，多数起病急骤。表现如下： 1.全身表现：常有寒战、高热，伴有头痛、全身酸痛、无力、食欲减退。轻者全身表现较少，甚至缺如。

临床表现 2.泌尿系统表现：常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，多伴有腰痛或肾区不适，肋脊角压痛和（或）叩击痛。可有脓尿和血尿。部分病人可无明显的膀胱刺激症状，而以全身症状为主，或表现为血尿伴低热和腰痛。

临床表现 3.并发症：较少，最严重的并发症是感染中毒性休克。当细菌毒力强合并尿路梗阻或机体抵抗力下降时可发生肾乳头坏死和肾周脓肿。前者主要表现为高热、剧烈腰痛和血尿，可有坏死组织脱落随尿排出，发生肾绞痛；后者除原有肾盂肾炎症状加重外，常出现明显单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。

临床表现 4.无症状性菌尿 又称隐匿型尿感，即有真性菌尿但无尿路感染的症状。多见于老人和孕妇，60岁以上老人发生率为10％，孕妇为7％。如不治疗，约20％无症状菌尿者可发生急性肾盂肾炎。

实验室及其他检查 1.尿常规 尿中白细胞显著增加，出现白细胞管型；红细胞也增加，少数可有肉眼血尿；尿蛋白常为阴性或微量。 1.尿常规 尿中白细胞显著增加，出现白细胞管型；红细胞也增加，少数可有肉眼血尿；尿蛋白常为阴性或微量。 2.血常规 可有白细胞计数增多，中性粒细胞核左移

实验室及其他检查 3.尿细菌学检查 新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落计数＞＝100000/ml，如能排除假阳性，则为真性菌尿。如临床上无尿感症状，则要求2次清洁中段尿定量培养均为＞＝100000/ml，且为同一菌种

实验室及其他检查 4.影像学检查 当治疗效果不理想时可行腹部平片、静脉肾盂造影检查（IVP）、B 超或CT ，以确定有无结石、梗阻、泌尿系统先天性畸形和膀胱－输尿管反流等。但尿路感染急性期不宜做IVP 。

诊断要点 典型尿路感染可根据膀胱刺激征、尿液改变和尿液细菌学检查加以确诊。不典型病人则主要根据尿细菌学检查作出诊断。对于有明显全身感染症状、腰痛、肋脊角压痛和叩击痛、血液中白细胞计数增高的病人，多考虑为肾盂肾炎。因不少肾盂肾炎病人无典型临床表现，而在表现为膀胱炎的病人中，约1/3是亚临床型肾盂肾炎。目前临床还没有一种令人满意的实验室方法进行定位诊断。

治疗要点 1.应用抗生素： a.轻型肾盂肾炎宜口服有效抗菌药物2周，可选用磺胺类和氟喹酮类，一般用药72h 可显效，若无效则应根据药物敏感试验更改药物。

治疗要点 b.对发热超过38.5℃、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、疑有菌血症者，首先应予以静脉滴注或肌肉注射，在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）完成2周疗程。

治疗要点 c.严重肾盂肾炎有明显毒血症状者需肌注或静脉用药，可选用氨基糖苷类、青霉素类（eg氨苄西林2g ，每天3次）、头孢类（eg头孢唑啉0.5g ，每天3次）等药物，获得尿培养结果后应根据药敏选药，必要时联合用药，另外，严重肾盂肾炎应在病情允许时做影像学检查，以确定有无尿路梗阻，尤其是结石等。

治疗要点 2.碱化尿液：口服碳酸氢钠片（1.0g ，每天3次），可增强上述抗菌药物的疗效，减轻尿路刺激症状。

治疗要点 3.无症状细菌尿 对于非妊娠妇女和老年人无症状细菌尿，一般不于治疗。妊娠妇女的无症状细菌尿则必须治疗，选用肾毒性较小的抗菌药物，eg青霉素类，头孢类等，不宜用氯霉素、四环素、氟喹酮类，慎用复方磺胺甲恶唑和氨基糖苷类。学龄前儿童的无症状细菌尿也应予以治疗。

治疗要点 4.再发性尿路感染 分为复发和重新感染。a若为复发性尿路感染，应积极寻找并去除易感因素eg尿路梗阻等，并选用有效的强力杀菌性抗生素 在允许范围内用最大剂量治疗6周，如不成功可再延长疗程或改为注射用药。

治疗要点 b.若为再发性尿路感染，提示病人尿路防御功能低下，可采用长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗，eg每晚临睡前排尿后口服复方磺胺甲恶唑半片，疗程6个月，如停药后再发，则再给予此疗法1～2年或更长。

常见的护理诊断和问题 1.排尿障碍：尿频尿急尿痛 与泌尿系统感染有关 2.体温过高 与炎症有关 3.潜在并发症：肾乳头坏死、肾周脓肿等。 1.排尿障碍：尿频尿急尿痛 与泌尿系统感染有关 2.体温过高 与炎症有关 3.潜在并发症：肾乳头坏死、肾周脓肿等。 4.知识缺乏：缺乏预防尿路感染的相关知识。

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护理措施 排尿困难（尿路刺激征）的护理： 1.休息 急性发作期应注意卧床休息，宜取屈曲位，尽量勿站立或坐直。保持心情愉快，因过分紧张可加重尿频。指导病人从事一些感兴趣的活动，eg听轻音乐、欣赏小说 、看电视或聊天等，以分散病人注意力，减轻焦虑，缓解尿路刺激征。

护理措施 2.增加水分的摄入 在无禁忌证的情形下，应尽量多饮水、勤排尿，以达到不断冲洗尿路减少细菌在尿路停留的目的。每天摄水不低于2000ml保证每天尿量1500ml以上。

护理措施 3.皮肤黏膜的清洁 加强个人卫生，增加会阴清洗次数，减少肠道细菌侵入尿路而引起感染的机会。女病人月经期间尤要注意会阴部的清洁。

护理措施 4.缓解疼痛 指导病人及家属进行膀胱区热敷或按摩，以缓解局部肌肉痉挛，减轻疼痛。 4.缓解疼痛 指导病人及家属进行膀胱区热敷或按摩，以缓解局部肌肉痉挛，减轻疼痛。 5.用药护理 遵医嘱给予抗菌药物和口服碳酸氢钠片，注意观察药物的疗效和不良反应。

护理措施 体温过高的护理 1.饮食护理 给予清淡营养丰富易消化食物。高热者注意补充水分，同时作好口腔护理。 1.饮食护理 给予清淡营养丰富易消化食物。高热者注意补充水分，同时作好口腔护理。 2.休息和睡眠 增加休息和睡眠，为病人提供一个安静舒适的休息环境。

护理措施 3.病情观察 检测体温、尿液性状的变化，有无腰痛加剧。如高热持续不退或体温升高，且出现腰痛加剧等，应考虑可能出现肾周脓肿、肾乳头坏死等并发症，需及时通知医师。 4.物理降温 高热病人可采用冰敷，酒精擦浴等措施进行物理降温。

护理措施 5.用药护理 遵医嘱给予抗菌药物，注意用法剂量疗程和注意事项，eg口服复方磺胺甲恶唑期间要注意多饮水，并同时服用碳酸氢钠，以增强疗效、减少磺胺结晶的形成。

护理措施 疗效评价标准： 1.见效 治疗后复查菌尿转阴。2.治愈 完成抗菌药物疗程后，菌尿转阴，于停用抗菌药物1周和1个月分别复查1次，如无菌尿，则可认为尿路感然已治愈。3.治疗失败 治疗后持续菌尿或复发。

健康指导 疾病知识指导 1.保持规律生活，避免劳累，坚持体育运动，增加机体免疫力。 2.多饮水、勤排尿是预防尿路感染最简便而有效的措施，每天应摄入足够水分保证每天尿量不少于1500ml。

健康指导 3.注意个人卫生，尤其是会阴部及肛周皮肤的清洁，特别是月经期、妊娠期、产褥期。教会病人正确清洁外阴部的方法。 4.与性生活有关的反复发作者，应注意性生活后立即排尿，并服用抗菌药物预防。

健康指导 治疗配合 嘱病人按时按量按疗程服药，勿随意停药，并按医嘱定期随访。教会病人识别尿路感染的临床表现，一旦发生尽快诊治。

预后 急性肾盂肾炎如及时治疗，90％可以治愈。若存在尿路梗阻、畸形等易感因素，则必须纠正易感因素，否则很难治愈，且可演变为慢性肾盂肾炎，甚至发展为慢性肾衰竭。

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