护理泌尿系统损伤病人 外科护理教研室---张洁冰

泌尿系组成： 肾、输尿管、膀胱及尿道

以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱损伤次之，输尿管损伤最少见。 肾损伤 输尿管损伤 膀胱损伤 尿道损伤 泌尿系统损伤概述 以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱损伤次之，输尿管损伤最少见。 以闭合性损伤为主。常合并胸、腹内脏损伤及腰椎、骨盆骨折。

尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄 泌尿系损伤 主要表现 A 出血 大出血可引起休克，血肿 B 尿液外渗 尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄 尽早诊断，正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要

主要病理表现是出血和尿外渗 短时间内 大量出血 泌尿系统损伤 休克 压迫 梗阻 血肿 脓肿 脓毒症 继发 感染 尿外渗 尿瘘 尿道狭窄 输尿管梗阻 主要病理表现是出血和尿外渗

但肾脏质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可引起肾损伤 一、肾损伤 损伤特点： 不易损伤 ； 易于出血； 多有合并伤； 后果严重，需及时引流出血、尿外渗。 肾脏深藏于肾窝，受肋骨、腰肌、脊椎和前方的腹壁、腹腔内脏器及上方膈肌的保护，正常情况下肾脏有一定的活动度，故不易受损 但肾脏质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可引起肾损伤

一、肾损伤 护理评估：（一）健康史 开放性损伤:合并伤 火器、刀刃 闭合性损伤: 直接暴力-撞击、跌打、挤压；交通意外 间接暴力-急速刹车、高空落地等 肾脏本身病变：“自发性”肾破裂 医疗操作

1.闭合性肾损伤 直接暴力（腰部受撞击、跌打、挤压），或间接暴力（高处跌下发生对冲伤或突然暴力扭转）所致 1.闭合性肾损伤 直接暴力（腰部受撞击、跌打、挤压），或间接暴力（高处跌下发生对冲伤或突然暴力扭转）所致 肾脏直接暴力创伤机制 肾脏间接暴力创伤机制

2.开放性肾损伤 因锐器（刀刃）或火器（枪弹）所致，多见于战时。开放性肾损伤往往伴有腹内其他脏器损伤，伤情复杂严重

3.医源性肾损伤 在手术（肾造瘘、肾镜碎石术）、体外冲击波碎石、肾穿刺活检等检查和治疗过程中偶然发生

肾脏发生肾肿瘤、肾结核等疾病时，极轻微的创伤即可导致肾脏“自发性”破裂 4.肾脏“自发性”破裂 肾脏发生肾肿瘤、肾结核等疾病时，极轻微的创伤即可导致肾脏“自发性”破裂

根据肾损伤严重程度可分4类 肾 部 分 裂 伤 肾 全 层 裂 伤 肾 蒂 损 伤 肾 挫 伤 A B C D

肾实质部分裂伤，还伴有肾盂粘膜或肾被膜破裂。伴肾盂粘膜破裂者血尿明显；伴肾被膜破裂者则易形成肾周围血肿和尿外渗。通常不需手术治疗 2. 肾部分裂伤 损伤仅限于部分肾实质，但肾被膜和肾盂粘膜均完整，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，损伤涉及肾集合系统时可有少量血尿。此种类型可自愈，临床多见 1.肾挫伤

3.肾全层裂伤 肾被膜、肾实质和肾盂粘膜均断裂或裂伤，血尿严重，可引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗 肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血 模板来自于 http://docer.wps.cn 肾被膜、肾实质和肾盂粘膜均断裂或裂伤，血尿严重，可引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗 肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血 此种类型后果严重，需手术治疗 3.肾全层裂伤 14

模板来自于 http://docer.wps.cn 肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治而死亡突然减速或加速运动（如车祸、从高处坠落等），可引起肾急剧移位， 肾动脉突然被牵拉，致弹性差的内膜断裂， 形成血栓，造成肾功能丧失 4.肾蒂损伤

部分肾脏损伤在病变过程中还可出现以下病理改变 持久尿外渗可形成尿囊肿 血肿、尿外渗引起组织纤维化， 压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水 开放性肾损伤可能出现动静脉 瘘或假性肾动脉瘤 部分实质缺血或肾蒂周围纤维化 压迫肾动脉，引起肾性高血压

(二)身体状况 休克：多因创伤和失血引起，提示病情严重。 血 尿：全程血尿 血尿与损伤程度并不一致 疼 痛：腰、腹部痛 全腹痛、腹膜刺激征 镜下血尿：显微镜下，每高倍视野中3个以上红细胞 肉眼血尿：每1000ml尿中混有1ml以上血液。 (二)身体状况 休克：多因创伤和失血引起，提示病情严重。 血 尿：全程血尿 血尿与损伤程度并不一致 疼 痛：腰、腹部痛 全腹痛、腹膜刺激征 肾绞痛（血块通过或阻塞输尿管） 腰腹部肿块：提示肾周血肿或尿外渗。 发热 如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成，肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等可只有轻微血尿或无血尿。

（三）辅助检查 实验室检查: 血常规 尿常规 尿三杯试验 影像学检查： 1.B超 2.CT 3.尿路造影 4.选择性动脉造影 排泄性尿路造影 将造影剂静脉注射后，分别于注射后5、15、30、45分钟摄片。显示包括肾盂、输尿管、膀胱的重要方法。（术前：碘过敏试验，肠道准备，术后多饮水） 逆行尿路造影 在膀胱镜下行输尿管插管，再经插管注入造影剂，以显示肾盂肾盏和输尿管形态的方法。适用于排泄性尿路造影显影不清晰或有禁忌证者。急性尿路感染及尿道狭窄者，禁做此项检查。（术后多饮水，应用抗生素，观察尿量变化情况） （三）辅助检查 实验室检查: 血常规 尿常规 尿三杯试验 影像学检查： 1.B超 2.CT 3.尿路造影 4.选择性动脉造影

（四）治 疗 手术方式：肾修补、肾部分切除、肾切除 1.非手术治疗：适用于肾挫伤和肾部分裂伤 方法：绝对卧床2-4周，止血、防感染。 2.手术治疗 适应证： 开放性肾损伤 确诊为严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤 保守治疗期间发生：出血加剧、腰腹肿 块增大、疑有腹腔脏器损伤。 手术方式：肾修补、肾部分切除、肾切除

护理措施 （一）非手术治疗的护理 1.心理护理 2.休息：绝对卧床2-4周，血尿消失1周后方可下床。 3.维持体液平衡 4.对症处理 5.病情观察 ①生命体征 ②严密监测血尿情况 ③腰腹部肿块大小的变化 ④腹膜刺激症状的变化 ⑤动态监测血常规（出血、感染）

（二）手术前护理 合并休克者：抗休克同时，积极进行各项手术前准备 （三）手术后护理 1.指导休息与饮食： 肾切除病人，需卧床2-3日， 肾修补术或部分切除术后，需卧床1-2周， 肠蠕动恢复正常后恢复饮食，多饮水。 2.引流管的护理 包括：肾周引流管和尿管

健康指导 出院后2-3个月内不宜参加体力劳动。 忌用对肾有毒性的药物,如氨基糖甙类抗生素：丁胺卡那、庆大霉素、链霉素。

二、膀胱损伤 膀胱在什么状态下易发生损伤？

当膀胱充盈时,下腹部受到撞击、挤压、或骨盆骨折可致膀胱破裂 护理评估 (一)健康史 ②闭合性损伤 当膀胱充盈时,下腹部受到撞击、挤压、或骨盆骨折可致膀胱破裂 ③医源性损伤 盆腔手术、阴道手术、膀胱镜检查、经尿道电切手术等可能伤及膀胱 ①开放性损伤 由弹片、子弹或锐器贯通所致，常合并直肠、阴道损伤，可出现膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘

伤及膀胱粘膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血肿，无尿液外渗，可发生血尿 膀胱挫伤 膀胱破裂 伤及膀胱粘膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血肿，无尿液外渗，可发生血尿 症状明显，包括 腹膜内型 腹膜外型 腹膜内型 指膀胱壁与其覆盖的腹膜均破裂，尿液流入腹膜腔，引起腹膜炎，多见于膀胱后壁和顶部损伤 腹膜外型 指膀胱壁破裂，腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围和耻骨后间隙，大多数由膀胱前壁的损伤引起，伴有骨盆骨折

无明显症状，或仅有下腹部的隐痛不适及轻微血尿 有尿意，但因尿液外渗到腹腔或膀胱周围或血块堵塞，出现无尿或少量血尿 （二）身体状况 无明显症状，或仅有下腹部的隐痛不适及轻微血尿 1.膀胱挫伤 2.膀胱破裂 腹膜外破裂，尿外渗及血肿可引起局限的下腹及耻骨后疼痛 腹膜内破裂，尿液流入腹腔而致急性腹膜炎症状 骨盆骨折可导致剧痛、大出血，膀胱破裂可引起尿外渗及腹膜炎，伤势严重，均可能发生休克 1 休克 2 腹痛 4 尿瘘 3 血尿与 排尿困难 膀胱破裂与体表、直肠、阴道相通时，可引起伤口漏尿、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘 有尿意，但因尿液外渗到腹腔或膀胱周围或血块堵塞，出现无尿或少量血尿

（三）辅助检查 1. 导尿试验（注水试验）：最简单的诊断方法。 2.膀胱造影：是最可靠的诊断方法。造影剂外溢提示破裂。 在无菌操作下顺利插入导尿管，仅流出少量血尿或无尿流出。导尿管注入等渗盐水200mL，片刻后吸出。如液体进出量差异很大，提示膀胱破裂 膀胱破裂者经导尿管注入造影剂 （15%泛影葡胺300ml），拍摄 前后位片，抽出造影剂再拍片， 可发现造影剂漏至膀胱外。可证 实膀胱破裂位置或程度 膀胱造影

（四）治疗方法 1 .合并休克的病人：纠正休克 2 .挫伤、或较小的早期膀胱破裂者，留置尿管引流尿液7~10日；同时使用抗生素预防感染，可自愈 3.严重膀胱破裂者，尽早手术，清除外渗血液和尿液，修补膀胱破裂处，修补后作耻骨上膀胱造瘘，充分引流膀胱周围尿液；同时应用抗生素防治感染

护理措施 （一）非手术治疗的护理 留置导尿管的护理 （二）手术治疗的护理 膀胱造瘘管的护理 妥善 固定 保持 通畅 观察 尿液 预防 感染 适时 拔管

三、尿道损伤 病因：暴力、医源性损伤 部位：前尿道损伤：好发球部(骑跨伤) 后尿道损伤：好发膜部(骨盆骨折) 男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道

前尿道损伤 后尿道损伤 当挤压伤致骨盆骨折时，引起尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。 多为“骑跨伤”所致 多与骨盆骨折有关 当挤压伤致骨盆骨折时，引起尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。 发生“骑跨伤”时，将尿道挤向耻骨联合引起尿道挫伤、裂伤或完全断裂。

前尿道损伤 球部损伤时，尿液及血液渗入会阴部，使会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿胀、淤血 尿道挫伤：尿道内层损伤，阴茎筋膜完整，仅有水肿和出血 尿道裂伤：尿道壁全层断裂，引起尿道周围血肿和尿外渗 尿道断裂：尿道完全离断，断端退缩、分离，血肿大，可发生尿潴留，用力排尿时发生尿外渗

后尿道损伤 骨盆骨折致骨盆变形时，使穿过尿生殖膈的膜部尿道撕裂或前列腺尖部尿道撕断 一旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至膀胱周围。 骨盆骨折可引发大出血 后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖部外渗至耻骨后间隙和膀胱周围

临床表现 前尿道损伤 后尿道损伤 休克 尿道出血 疼痛 排尿困难 尿外渗 无 创伤性、失血性休克 尿道外口滴血 少量尿道出血或无 伤处疼痛，排尿时加剧 下腹部疼痛、肌紧张、压痛 排尿困难 排尿困难或尿潴留 急性尿潴留 尿外渗 会阴浅袋 耻骨后间隙和膀胱周围

导尿和X线检查协助判定尿道损伤程度及位置 尿道造影可显示尿道损伤 部位及程度，造影剂外渗提示 尿道断裂 辅助检查 导尿和X线检查协助判定尿道损伤程度及位置 可以检查尿道是否连续、完整。在无菌操作下如顺利插入导尿管，说明尿道连续、完整尿管一旦插入，应留置导尿1周以引流尿液并支撑尿道如插入困难，不要反复试插，以免加重创伤和诱发感染 尿道造影示尿道渗漏 可确定骨盆有无骨折

治疗 前尿道损伤 ❶ 尿道挫伤和轻度裂伤：尿道的连续性存在，不需特殊治疗，应及早、恰当使用抗生素预防感染，并鼓励病人多饮水以稀释尿液，减少刺激。 可自愈 ❷ 较重尿道裂伤：留置尿管1周失败者，立即行经会阴尿道修补术，留置导尿管2-3周 ❸ 尿道断裂：立即行经会阴尿道断端吻合术，留置导尿管2-3周。断裂后造成会阴或阴囊形成大血肿者，应施行耻骨上膀胱造瘘术

治疗 后尿道损伤 1.骨盆骨折病人应平卧，勿随意搬动 2.合并休克者抗休克 紧急处理 3.尿潴留病人可行耻骨上膀胱穿刺吸取尿液。勿插尿管，因其可加重局部损伤及血肿感染 行耻骨上膀胱造瘘。有尿外渗者，需局部多切口引流。 尿道不完全撕裂，一般3周内愈合，确定可恢复正常排尿后才可拔除膀胱造瘘管。 如果不能恢复正常排尿，造瘘3个月后行尿道瘢痕切除及端端吻合术。 紧急处理 病情稳定后

尿道会师术 行下腹部切口, 切开膀胱, 先将一凹形探子置于后尿道,再从尿道外口插入另一凸形探子,一对探子相嵌合,凸形探子可引进膀胱。其尖部套上一根普通导尿管, 将导尿管引出尿道外口。然后用细线将它与一条多孔导尿管的尖端连在一起，拉入膀胱。用粗线在尿道前方穿过前列腺尖，两端穿出会阴部，用胶布固定于大腿内侧做皮肤牵引

护理措施 (一)急救护理 1．骨盆骨折 平卧位，纠正休克。 2．解除急性尿潴留 （二）预防感染 （三）尿道扩张术后的护理 监测体温及白细胞 观察引流情况 保持尿道口清洁 定时冲洗膀胱 保持切口清洁 遵医嘱应用抗生素 严密观察：会阴、直肠、耻骨上有无疼痛及排尿困难；有无尿频、尿急、尿痛及烧灼感；有无尿道口出血

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