心电图及围术期心律失常的处理 南京医科大学第一附属医院 心脏科 陈明龙

69岁女性，右全髋关节置换术后1天突发晕厥1次，数秒后意识恢复。否认胸痛、心慌、头晕等不适，有高脂血症史，曾使用含吗啡的止痛药，体检无殊。晕厥后15min心电图如图A，45min心电图如图B，患者此时仍无任何症状，TnI 0.14 μg/L，肌钙蛋白429 U/L，停用止痛药4h后出现胸痛，心电图无变化，硝甘可缓解胸痛。复用止痛药胸痛消失， TnI 6.14 μg/L，肌钙蛋白1042 U/L，心超示大片心肌运动障碍。冠造示严重左主干狭窄和三支病变，冠脉搭桥治疗后恢复可。 A B Lancet 2009; 374: 1118

Attention! 非心脏手术术后无痛性心梗发生率占5%。 56%的术后心梗表现为低血压、肺水肿或房颤， 但无胸痛。 Badner NH. Myocardial infarction after noncardiac surgery. Anesthesiology 1998; 88: 572–78

体表心电图 (Electrocardiogram) 心脏电活动的曲线图

基本原理 ECG的基础：心肌细胞的除极和复极

基本原理

基本原理 单个细胞中除极与复极方向相反 心室肌中除极与复极方向相同 除极：心内膜→心外膜 复极：心外膜→心内膜 电极位置与除极方向关系

基本原理 向量合成

a y x t ECG形成过程 0.06 sec 0.08 sec 0.07 sec 0.01 sec 0.05 sec 0.02 sec

基本原理 心电图与腔内电图与动作电位的关系 心电图 腔内电图 单细胞电图

学习心电图的意义 ECG 能够提供信息： 心电频率 传导时间 心电传导方向 心电起源部位 EKG An EKG records the electrical activity within the heart via electrodes placed at certain points on the patient’s skin. The electrodes, which can be disks, metal plates, or suction cups are attached to the EKG machine by cables. 11

心电图基础 心电图正确电极摆放位置 心电图的时间轴分析 心电图成分命名 简单地心电向量分析

标准ECG是由10个体表电极生成 4个肢体电极 RA（右上肢，白色） RL（右下肢，绿色） LA（左上肢，黑色） LL（左下肢，红色） 6个胸导联 V1-V6

心电图基础 肢体导联 1.右踝接地 2.三肢相加为中心电端 14 14

心电图基础 胸前导联 V1: 第4肋间贴胸骨右侧 V2: 第4肋间贴胸骨左侧 V3: V2和V4导联的中点 V4: 第5肋间隙，左侧锁骨中线 第四肋间寻找方法：胸骨角是第二肋间，或平乳头水平 V1: 第4肋间贴胸骨右侧 V2: 第4肋间贴胸骨左侧 V3: V2和V4导联的中点 V4: 第5肋间隙，左侧锁骨中线 V5: V4水平，腋前线 V6: V4水平，腋中线 15 15

心电图基础 心电图纸 An ECG is recorded on ruled graph paper. • The horizontal axis measures the duration of a waveform in milliseconds (ms). Each small square is 40 ms when recorded at a display speed of 25 mm/sec. Each large square is 200 ms (5 x 40 ms). Note that heavier lines mark off the larger squares. • The vertical axis measures the amplitude (voltage) of a waveform in millimeters (mm). On the default scale, each small square is 1 mm and each large square 5 mm (5 x 1 mm). Amplitude refers to the strength of an electrical signal.

心电图基础 横轴（时间）: 纵轴（电压）: 走纸速度 = 25mm/s 1 小格 = 0.1mV 1 小格 = 0.04s(40ms) 1902荷兰Einthoven发明弦线心电图机，1942年Wilson提出体表导联和加压导联。40年代开始12导ECG 横轴（时间）: 走纸速度 = 25mm/s 1 小格 = 0.04s(40ms) 5 小格 = 0.2s(200ms) 5 大格 = 1s 纵轴（电压）: 1 小格 = 0.1mV 5 小格 = 0.5mV = 1 大格

心电图基础 心率（HR）快速计算 The heart rate can be determined by counting the squares on the ECG graph. To calculate the ventricular rate: • Count the squares between the peaks of two R-waves. Example: 4 large squares + 1 small square • Calculate the duration. Example: 800 ms (4 large squares) + 40 ms (1 small square) = 840 ms • Convert the duration to rate. Example: 60,000 (ms in one minute) / 840 ms = 71 bpm To estimate by counting down: • Start at the first R-wave. • Count off each large square until the next R-wave: 300, 150, 100, 75, 60, 50. The estimated rate shown in the example is 75 bpm. Another option is to count the number of small squares and refer to a Rate Conversion chart.

心电图基础 正常心脏激动顺序与体表心电图的关系

心电图基础 P波 心房除极（心房收缩期） PR间期 心房传导到心室时间,房室结功能 QRS波 心室除极（心室收缩期） ST段 心室除极结束至复极开始 T波 心室复极 QT间期 心室除极和复极

心电图基础 P波：心房除极 形态：大部分呈半圆形 持续时间：0.06-0.12s 意义：正常的P波通常意味着心脏的激动是从窦房结发出的 R PR Interval Q R S ST Segment P T

心电图基础 P波的意义

心电图基础 PR间期:心房和房室结的传导时间 组成： R 心房除极 房室结的传导延迟 房室结到希氏束的时间 位置 : 从P波起始到Q波起始 持续时间 : 0.12-0.20 s 意义 : PR间期的改变说明了房室结区的传导异常 PR Interval Q R S ST Segment P T

心电图基础 PR 间期的意义

心电图基础 QRS 波:心室除极 形态:由3个波组成 持续时间: 0.05s-0.1s 意义:表明电激动已经到达Purkinje纤维，随后电激动迅速扩散到心肌细胞 PR Interval Q R S ST Segment P T

心电图基础 QRS波的意义

心电图基础 T 波: 心室复极 位置: 在ST段之后 形态: 平滑的半圆形 方向: 与QRS波方向相同 意义: 代表心室复极状况 R PR Interval Q R S ST Segment P T

心电图基础 QT间期: 心室除极和复极 位置: 从Q波起始至T波结束 持续时间: 通常在0.36-0.44s 意义: 代表了心室除极和复极所需要的时间 PR Interval Q R S ST Segment P T

心电图基础 体表图简单空间三轴 I V1 I导为X轴-左右关系，正为 右到左 avF导为Y轴-上下关系，正为 上到下 V1导为Z轴-前后关系，正为 后到前 aVf

心电图基础 12导心电图的向量 II,III,aVf I,V5,V6 V1,V2

心电图基础 窦性心律 PR (PQ): 0.12-0.20s QRS: 0.06-0.10s HR: 60-100bpm P-P间期 R-R间期相等且规律 P波，QRS波向量正常（I、avF 正）

围术期常见心律失常 与心电现象

外科围术期的心电异常 常见心律失常 心肌缺血 电解质紊乱

常见心律失常 室性早搏 缓慢性心律失常: 心室率<60次/分 快速性心律失常: 心室率>100次/分

室性早搏

室性早搏 室早：一般不需特殊处理 以下情况及时处理： 室性早搏伴器质性心脏病； 术前仍有心肌缺血的临床表现及心电图表现者； 术中突然出现心肌缺血的临床表现及心电图表现者； 心脏扩大，心功能不全的者； 术前有抗心律失常药物应用QT间期延长，心率慢者； 心电图多形性室早、成对室早、短阵室速，R on T，或联律间期0.28-0.32s者

室性早搏 对心率快，血压高者：β受体阻滞剂 伴低血压或心动过缓：予利多卡因前应先提升血压和增快心率； 伴心功能不全者：纠正心衰，同时用普罗帕酮、美西律，无效者短期慎用丙吡胺 纠正低钾、低镁

缓慢型心律失常 窦性心动过缓 房室传导阻滞 束支传导阻滞 心脏停搏

缓慢型心律失常 I°房室传导阻滞 PR (PQ): >0.20s QRS: 0.06-0.10s HR: 60-100bpm PR间期长于0.2s，但心房激动可以传导至心室（1:1），多数为正常。 Long PR > 0.2s

缓慢型心律失常 II°I型房室传导阻滞 PR (PQ): PR 逐渐延长直到 QRS 波脱落 QRS: 0.06-0.10s HR: 变化 PR间期渐进性延长直到心房激动不能传导到心室，QRS波脱落。又称文氏现象。所以 PP间期和 RR间期不等。 Longer and longer PR Intervals until the beat drops Dropped Beats PR逐渐延长，RR逐渐缩短

缓慢型心律失常 II°II型房室传导阻滞 PR (PQ): 通常0.12-0.2s直到 QRS 脱落 QRS: 0.06-0.10s HR: 心房率: 60-100bpm 心室率: 变化 PR间期正常直到传导中断引起QRS波突然脱落。心房律为正常窦律，脱落一跳的RR间期为两倍的窦律间期。 Dropped Beats

缓慢型心律失常 III°房室传导阻滞 PR (PQ): 无规律 QRS: 0.06-0.10s，室性逸搏者更宽 HR: 20-60bpm P波与QRS波无相关性，保持各自节律，房率高于室率。 R R R R R P P P P P P P P P P P

缓慢型心律失常 I°AVB：无需治疗 II°I型AVB：无需治疗 II°II型AVB：视情况而定（迷走↑：阿托品） III°AVB：>50bpm且稳定，密切观察，必要时治疗 < 50bpm，起搏

缓慢型心律失常 心室内传导异常 右束支传导阻滞(RBBB) 左束支传导阻滞(LBBB)

 缓慢型心律失常 右束支传导阻滞 右束支传导受阻 右室的电活动必须靠心肌间传导 传导较正常缓慢 QRS波增宽 QRS时限≥ 0.12s V1主波向上 右束支传导受阻 右室的电活动必须靠心肌间传导 传导较正常缓慢 QRS波增宽

缓慢型心律失常 右束支传导阻滞 V1导：可看到第二个R’波. 电轴在QRS波群末段向V1偏移. V1:rSR’ M形

缓慢型心律失常 右束支传导阻滞 V1正向 r V1 S R’

 缓慢型心律失常 左束支传导阻滞 左束支传导受阻 左室的电活动必须靠心肌间传导 传导较正常缓慢 QRS波增宽 V1：rS 或QS 形 QRS时限≥ 0.12s V1主波向下 V1：rS 或QS 形 左束支传导受阻 左室的电活动必须靠心肌间传导 传导较正常缓慢 QRS波增宽

缓慢型心律失常 左束支传导阻滞 V1/V2：主波方向朝下 LBBB不像RBBB,整个心室的除极顺序发生改变。QRS轴比正常偏左偏后。所以，正常心电图V1、V2、3导联初始的r波在LBBB时减小甚至在V1V2导联消失。

缓慢型心律失常 心脏停搏 窦房结病变不能产生冲动 心房或整个心脏停止活动 长时间内无P波及QRS波 4960ms 4960ms 窦房结病变不能产生冲动 心房或整个心脏停止活动 长时间内无P波及QRS波 其长间期与正常窦性的PP间期之间无倍数关系，长间期后可见交界区或室性逸搏心律

缓慢型心律失常 心脏停搏 4350ms

缓慢型心律失常 心脏停搏处理 意识丧失：CRP 血流动力学不稳：临时/永久起搏器 血流动力学稳定： 窦律下停搏>3s：起搏 去除可逆因素：药物所致、代谢紊乱等

缓慢型心律失常 左束支传导阻滞：大多数有器质性心脏病 右束支传导阻滞：老年人最常见，预后较好，一般无需处理 伴以下情况时考虑安装临时起搏： 伴有心力衰竭、心绞痛、晕厥等症状时； 伴间歇性右束支阻滞； 伴快速性心律失常而需奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺及大剂量利多卡因治疗时。 右束支传导阻滞：老年人最常见，预后较好，一般无需处理

快速型心律失常 室上性心动过速 房性心动过速 阵发性室上性心动过速 心房扑动 心房颤动 窦性心动过速

快速型心律失常 室性心动过速(VT) P PR (PQ): 异常 (逆传P波 或 释放分离) QRS: > 0.10s HR: 心房率： 60-100 bpm 心室率： 110-250 bpm 连续3个以上的室早为室速，室房分离 ，QRS变宽。

QRS波群与T波完全消失，代之以形态大小不等、频率不规则的颤动波。 快速型心律失常 心室颤动 (VF) Coarse Vf Fine Vf QRS波群与T波完全消失，代之以形态大小不等、频率不规则的颤动波。 HR：150-500bpm

快速型心律失常 处理总原则 血流动力学稳定：内科处理 血流动力学不稳定：紧急处理

快速型心律失常 内科治疗 窦速：最常见，首先去除诱因 阵发性室上速： <130bpm:无需特殊处理 药物治疗：腺苷、维拉帕米、普罗帕酮 术前反复发作可考虑根治消融

快速型心律失常 内科治疗 房速：毛花甙丙、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮 房扑房颤：一般不需紧急处理 控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂、维拉帕米 抗凝：不影响手术的情况下 复律：尽量不在围术期复律

快速型心律失常 紧急处理 电复律 电除颤+CRP 单向波：房 扑：50-100J， 房 颤：100-200J， 双向波：常为单向波的一半 一次未成功可增加电能再次电击 电除颤+CRP 单向波：360J 双向波：200J

心肌缺血

心肌梗死 典型心电图表现 ST段抬高 T波倒置 病理性Q波

心肌梗死 急性心肌梗死（前间壁）

心肌梗死 急性心肌梗死（下壁、正后壁与右室）

心肌梗死 心肌梗死的处理 监测生命体征、胸痛变化、吸氧、必要时吗啡镇痛 监测心肌标志物（q4-6h） 监测心电图动态变化（q4-6h） 心血管内科会诊：溶栓 or PCI （PCI术前准备：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg）

低钾血症 T波低平、增宽 U波明显、TU融合 ST段下移 QT间期延长、PR间期延长 QRS波变小、增宽 异位心律失常： 室性心律失常：室早、室速（Tdp）、室颤 室上性心律失常：房速、房扑、房颤

低钾血症

低钾血症

高钾血症 对心肌传导的影响 细胞外 高钾 静息电位负值减小 快钠通道INa失活 0期去极化 速度和幅度下降 传导性降低 窦房、房室、房内、室内阻滞 P波、QRS波增宽 PR间期延长

高钾血症 对心肌自律性的影响

高钾血症 血清钾5.5—6.0mmol/L，导致电位3相时间缩短，坡度陡峻，心电图T波高耸，QT间期缩短。

高钾血症 血清钾6.0—7.0mmol/L，心肌细胞静期膜电位上移， 0相上升速度减慢，心电图上表现为QRS增宽，呈不定型心室内阻滞图形。

高钾血症 血清钾7.0—7.5mmol/L，心房肌受到抑制，P波振幅减小，QRS增宽更明显。

高钾血症 血清钾大于8.0mmol/L，心房肌被抑制，窦房结的起搏功能尚存在，此时的窦性激动经过结间束达到房室结进入心室，心电图上P波虽消失，但QRS波群规则出现，此时称为窦室传导节律。

血钾异常的处理 高钾血症 低钾血症 减少K的来源 10%葡萄糖酸钙 5%碳酸氢钠 呋塞米 聚苯乙烯磺酸钠交换树脂 血液透析 减少K的流失 补钾：口服，经静脉

结语 外科围手术期可发生各种心电异常 各种心律失常以窦速、房颤及房扑多见 主要措施：减少和预防心肌缺血，改善心功能，维持电解质和代谢平衡 第一原则：维持血流动力学稳定

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