外科护理学

第二节 泌尿系统损伤病人的护理 王志华

案例一 案例 导入 案例二 案例三 作为接诊护士，你应该做些什么？ 该病人如何治疗和护理呢？ 一位18岁的男青年，在翻越护栏时不慎跌落，骑跨在护栏上，出现会阴部疼痛、尿道口滴血，急诊入院。请问，该病人可能发生了什么损伤？ 案例一 案例 导入 作为接诊护士，你应该做些什么？ 案例二 添加文本 该病人如何治疗和护理呢？ 案例三

教 学 目 标 德育目标 知识目标 能力目标 懂得作为护士的责任感和使命感。 掌握泌尿系损伤的判断方法。 增强运用知识解决实际问题的能力。 添加文本 教 学 目 标

主要内容 肾损伤 一 二 膀胱损伤 三 尿道损伤 男性尿道损伤最常见

主要内容 肾损伤 一

（一）病理生理 分类一 分类二 肾部分裂伤 肾 挫 伤 分类三 分类四 肾全层裂伤 肾蒂损伤

1.肾挫伤 2.肾部分裂伤 3.全层裂伤 4.肾蒂损伤 8

（二）护理评估 1.健康史 详细了解受伤的原因、时间、部位、姿势、受伤的经过、致伤物的性质 。 就诊前采取的急救措施，效果如何；以往健康状况等 9

2.身体状况 （1）血尿 □是肾损伤的主要症状， □肾挫伤时血尿轻微， □肾部分裂伤或肾全层裂伤时可出现大量肉眼血尿。 □当血块堵塞输尿管、肾盂或输尿管断裂、肾蒂血管断裂时，血尿可不明显，甚至无血尿。 10

2.身体状况 （2）疼痛 □肾包膜张力增加、肾周围软组织损伤可引起患侧腰、腹部疼痛； □血液、尿液渗入腹腔或伴有腹部器官损伤时可出现全腹痛和腹膜刺激征； □血块通过输尿管时可发生肾绞痛。 11

2.身体状况 （3）腰腹部包块 □血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀形成包块，可有触痛。 12

2.身体状况 （4）休克 □严重的肾损伤，尤其是合并其他器官损伤时，易引起休克。 13

2.身体状况 （5）发热 □肾损伤后，由于创伤性炎症反应、伤区血液、渗出液及其他组织的分解产物吸收发热，多为低热； □由于血肿、尿外渗继发感染引起的发热多较重 。 14

3.心理－社会状况 ◇由于突发的暴力致伤，或因 ◇还应了解病人亲属的心理状 损伤出现大量肉眼血尿、疼痛 况，对病人伤情的认知程度， 腰腹部包块等表现时，病人 常有恐惧、焦虑等心理状态的 改变； ◇还应了解病人亲属的心理状 况，对病人伤情的认知程度， 对治疗及护理的配合程度等。 15

4.辅助检查 检查一 检查二 （1）实验室检查 □尿常规检查： 了解尿中有无大量红细胞、白细胞。 □血常规检查： 了解有无血液稀释及有无感染 血象。 16

（2）影像学检查 B超：能提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿及尿外渗情况。 □X线平片检查：肾区阴影增大，提示有肾周围血肿可能。 □CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围。 17

（2）影像学检查 排泄性尿路造影：可评价肾损伤的范围和程度。 □肾动脉造影：可显示肾动脉和肾实质损伤情况。 18

5. 治疗要点及反应 ★轻微肾挫伤经短期休息即可康复； ★多数肾挫裂伤经非手术治疗， 如应用止血药、抗感染药、 绝对卧床休息2～4周， 病情即可稳定而避免手术， 只有少数肾挫裂伤需手术处理； ★一旦确定为严重的肾裂伤、 肾蒂损伤及开放性肾损伤需 及早手术。 19

主要内容 二 膀胱损伤

（一）病理生理 分类一 分类二 膀胱破裂 膀胱挫伤

2.膀胱破裂 多因骨盆骨折导致 ①腹膜内型 ②腹膜外型 ③混合性膀胱破裂

膀胱破裂 23

（二）护理评估 主要是了解受伤的原因、部位、经过，致伤物的性质，受伤当时膀胱是否充盈 1.健康史 过去是否有膀胱疾病或手术史等。 24

2.身体状况 （1）血尿和排尿困难 □膀胱轻度挫伤时病人仅有少量血尿，短期内即可自行消失； □损伤严重时可有大量血尿，并可伴有血块； □当有血块堵塞尿道时则可出现排尿困难或仅流出少量血尿。 25

2.身体状况 （2）腹部疼痛 □腹膜外型膀胱破裂时，下腹部疼痛，耻骨上有压痛和肌紧张； □腹膜内型膀胱破裂时，疼痛由下腹部扩展至全腹部，可出现急性腹膜炎的表现。 26

2.身体状况 （3）休克 □骨盆骨折后伴有剧烈疼痛、大出血者可发生创伤性休克； □膀胱破裂后尿外渗感染和急性腹膜炎，可导致脓毒症，甚至感染性休克。 27

2.身体状况 （4）尿瘘 □膀胱破裂与体表伤口相通时，可引起伤口漏尿； □与直肠、阴道相通时，则可分别引起膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃，也可以形成尿瘘。 28

2.身体状况 （5）尿外渗 □尿外渗到膀胱周围和(或)腹腔内时，尿量减少，甚至无尿。 29

3.心理－社会状况 ◇因损伤后出现血尿、排尿困难，病人常有恐惧、焦虑等 30

4.辅助检查 检查一 检查三 检查二 □尿常规检查： 可见大量红细胞 □X线检查： □尿常规可提示泌尿 系统有无损伤。 1）腹部平片 2）膀胱造影 □尿常规可提示泌尿 系统有无损伤。 31

5. 治疗要点及反应 ★膀胱挫伤或膀胱造影仅显示有少量尿 外渗且症状较轻者，留置导尿持续引流 尿液7～10日，休息，多饮水，应用抗 生素预防感染即可； ★膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重 者，须尽早手术止血、清除血肿和外渗 尿液，修补膀胱裂口，放置耻骨上膀胱 造瘘管及尿管引流尿液，术后进行膀胱 冲洗。 32

主要内容 三 尿道损伤

后尿道损伤常因骨盆骨折所致，多位于膜部；经尿道器械操作不当可引起球膜交界处损伤。 （一）病理生理 分类一 前尿道损伤常因骑跨伤所致，多位于球部； 尿道损伤多发生于男性。 男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段， 前尿道包括球部和阴茎部， 后尿道包括前列腺部和膜部。 分类二 后尿道损伤常因骨盆骨折所致，多位于膜部；经尿道器械操作不当可引起球膜交界处损伤。

前尿道损伤 后尿道损伤 35

（二）护理评估 主要是了解受伤的原因、受伤时的姿势 1.健康史 是否有骑跨伤、骨盆骨折或经尿道的器械检查治疗史等。 36

2.身体状况 （1）尿道出血 □前尿道损伤，即使在不排尿时也可见尿道外口滴血或流血； □后尿道损伤，尿道外口不流血或仅流出少量血液；排尿时可出现血尿。 37

2.身体状况 （2）疼痛 □前尿道损伤时，受伤处疼痛，有时可放射到尿道外口，排尿时疼痛加重； □后尿道损伤时，疼痛位于下腹部，病人在行走时出现或加重。 38

2.身体状况 （3）排尿困难与尿潴留 □尿道挫裂伤时因损伤和疼痛导致尿道括约肌痉挛，发生排尿困难； □尿道断裂时，可引起尿潴留。 39

2.身体状况 （4）局部血肿和瘀斑 □骑跨伤或骨盆骨折造成尿生殖膈撕裂时可发生会阴、阴囊部肿胀、瘀斑和血肿。 40

2.身体状况 （5）尿外渗 □前尿道损伤时尿外渗至会阴、阴囊、阴茎部位，有时向上扩展至腹壁，造成这些部位肿胀； □后尿道损伤时尿外渗至耻骨后间隙和膀胱周围。 41

2.身体状况 （6）直肠指检 □尿道膜部完全断裂后，可触及前列腺尖端浮动； □若指套上染有血迹，提示可能合并直肠损伤。 42

2.身体状况 （7）休克 □骨盆骨折合并后尿道损伤可出现休克的表现。 43

3.心理－社会状况 ◇病人常因尿道出血、排尿困难或尿潴留而焦虑，若担忧性功能及其他预后，焦虑更为明显，有的忧心忡忡出现恐惧感； ◇后期尿道狭窄的病人，需要反复施行尿道扩张术往往有悲观情绪。 44

4.辅助检查 检查一 检查二 （1）实验室检查 □尿常规检查： 了解尿中有无大量红细胞、白细胞。 □血常规检查： 了解有无血液稀释及有无感染 血象。 45

（2）影像学检查 B超：能了解后尿道损伤是否发生了尿外渗。 □X线平片检查：了解有无骨盆或其他部位骨折。 □尿道造影 ：可显示尿道有无破裂及破裂的部位和程度。 46

（3）试插导尿管及导尿试验 严格无菌下轻柔缓慢插入尿管， 若插人顺利，说明尿道连续，一旦插入导尿管，即应留置导尿1周，以引流尿液并支撑尿道； 若插入困难，多提示尿道损伤严重，不能反复试插，以免加重损伤和导致感染。 导尿管虽然可以顺利插入膀胱，但仅能流出少量血尿，甚至无尿液流出，应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤，此时经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱,片刻后引流出。若引流出的液体明显少于或多于注入量，则提示膀胱破裂。 47

5. 治疗要点及反应 ★全身治疗包括防治休克、防治感染和 预防并发症； ★局部治疗包括恢复尿道的连续性、 引流膀胱内尿液和引流尿外渗。 尿道裂伤或完全断裂时常合并骨盆骨折， 应重视休克的防治、 尽快解除急性尿潴留、 恢复尿道连续性（插置尿管或尿道 修补、吻合术）、引流外渗尿液、 防治感染和尿道狭窄， 术后定期行尿道扩张术。 48

四、护理诊断及合作性问题 1．急性疼痛 与组织损伤有关。 2．体液不足 与创伤后失血、 失液等因素有关。 1．急性疼痛 与组织损伤有关。 2．体液不足 与创伤后失血、 失液等因素有关。 3．焦虑 与组织受损、担心影响生活和工作有关。 4．潜在并发症 休克。 49

五、护理目标 目标一 □病人疼痛缓解或消失 目标二 体液平衡得到恢复和维持 目标三 焦虑减轻或消除、情绪稳定 50

六、护理措施 （一）非手术治疗及手术前 病人的护理 □能进食的轻症病人，多饮水，进高热量、高蛋白、高维生素的饮食。 生命体征，每隔1～ 1．一般护理 □能进食的轻症病人，多饮水，进高热量、高蛋白、高维生素的饮食。 □休克病人可采用抗休克体位或平卧位； □非手术治疗的肾损伤病人，嘱其绝对卧床2～4周，待病情稳定、血尿消失1周后方可离床活动。 2．病情观察 □密切观察病人的 生命体征，每隔1～ 2小时测量血压、 脉搏、呼吸1次。 并注意血尿、腰腹部 包块及腹膜刺激症状 等变化。 51

3.治疗配合 3 （1）肾损伤： 除嘱病人绝对卧床休息外，应建立静脉输液通路，遵医嘱输血输液，给予止血剂，及时有效地采取防治休克的措施；早期常规使用对肾无毒性作用的广谱抗生素，以防治感染。有手术指征者，在防治休克的同时，积极进行各项术前准备，危重病人尽量减少搬动以免加重损伤和休克。必要时还应做好镇静、止痛等方面的护理。 52

3.治疗配合 3 （2）膀胱损伤： 做好尿管、膀胱造瘘管护理,保持引流通畅；大多数膀胱裂伤的病人需手术治疗，在一般护理的同时应尽快做好手术前常规准备。 53

3.治疗配合 3 （3）尿道损伤： 配合医生试插尿管，如能插入，即应留置尿管；如果尿管插入困难，需配合医生于耻骨上行膀胱造瘘术以引流尿液；必要时做好术前常规准备。 54

4.心理护理 4 主动关心和帮助病人了解伤情，解释目前治疗方法的可行性，解除其思想顾虑。对焦虑不安的病人，进行正确引导，以和蔼可亲的态度，安慰和关心病人，使病人解除焦虑、恐惧不安等心理障碍，能安静休息，主动配合治疗和护理。 55

（二）手术后病人的护理 2 1．一般护理 （1）体位与休息：麻醉作用消失且血压平稳者，可取半卧位，以利腹腔引流和呼吸。肾切除术后需卧床休息2～3日，肾修补术、肾部分切除术或肾周引流术后需卧床休息2～4周。 （2）饮食：肾损伤、膀胱破裂、后尿道损伤术后病人，需禁食2～3日，待肠蠕动恢复后开始进食。前尿道损伤术后6小时且无麻醉反应者即可正常饮食。肾区手术后易出现腹胀，因此，恢复饮食早期要注意少进易产气的食物，以减轻腹胀。鼓励病人多饮水。 56

（二）手术后病人的护理 2 2．病情观察 □注意观察生命体征是否平稳；有无主观不适；伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液；尿管、耻骨上造瘘管、肾周引流管等引流管引流物的性状、颜色、量及气味等是否正常。 57

3.治疗配合 3 （1）做好各引流管的护理： 要妥善固定；保持引流通畅，避免扭曲、受压、脱落；每日无菌操作下更换引流袋，保持引流管清洁；观察并记录引流管引流情况。 58

3.治疗配合 3 （2）预防感染： 严格无菌操作，遵医嘱应用抗菌药物。 （3）肾损伤： 注意尿量及血尿变化，遵医嘱及时进行血、尿常规及肾功能检查等。对肾切除的病人，输液速度不要太快，并注意有无输液反应。 59

3.治疗配合 3 （4）膀胱及尿道损伤： ①留置尿管者，定时冲洗膀胱，每日用消毒棉球擦洗尿道外口及尿道外口处的尿管两次；②暂时性膀胱造瘘，一般留置1～2周，拔管前须先夹管，观察能否自行排尿，排尿通畅方可拔除造瘘管；如果同时留有尿管，应先拔除尿管，然后再考虑拔除膀胱造瘘管；③尿外渗切开引流的护理：对有尿外渗多处切开引流的病人，应观察引流液的量和性状，敷料浸湿或污染应及时更换。 60

3.治疗配合 3 （5）并发症的护理： ①尿瘘时，应保持引流通常和局部清洁，防治感染，加强营养，促进愈合。②尿道狭窄时，应配合医生定期施行尿道扩张术，术后嘱其多饮水，必要时遵医嘱给予止血、抗感染等药物。 61

4 4.心理护理 术后给予病人及亲属心理上的支持，解释术后恢复过程，术后不适、引流管的安放多为暂时性，若积极配合治疗和护理可加快康复等。 62

3 (三)健康指导 1．向病人介绍肾损伤后卧床以及观察血尿、腰腹部包块的意义。 2．告诉病人3个月内不宜参加重体力劳动或竞技运动；肾切除术后病人,应注意保护对侧肾，尽量不要应用对肾有损害的药物。 3．鼓励病人适当多饮水，以增加尿量，稀释尿液，预防泌尿系统感染和结石的形成。 4．向带有膀胱造瘘管的病人介绍其护理知识。 5．嘱尿道狭窄病人，出院后仍应坚持定期到医院行尿道扩张术。 63

七、护理评价 ◆ 疼痛不适感是否减轻或消失； ◆ 疼痛不适感是否减轻或消失； ◆情绪是否稳定, 能否安静休息。 64

谢谢 65