气 胸 夏彬彬

概 述 气体进入胸膜腔内，造成胸膜腔积气状态称为气胸。

气胸通常分为三种： ☆人工气胸 ☆创伤性气胸 ☆自发性气胸

【病因与病机】 自发性气胸又分为： ☆特发性气胸：胸片无肺部显著病变者。 ☆继发性气胸：继发于基础的肺部疾病。

慢阻肺、肺结核、特发性 气胸是最为常见的原因。

心肺功能障碍 ↘ ↗ 压缩肺 影响静脉回流 ↑ ↑ 腔内压力升高 ↑ 气体进入胸膜腔内

临 床 类 型 ： ☆闭合性气胸 ☆张力性气胸 ☆交通性气胸

﹙一﹚闭合性气胸 ☆破口小，随肺萎缩儿关闭 ☆腔内压力视气体量多少而定 ☆抽气后压力下降不再复生

﹙二﹚张力性气胸 ☆破口呈单向活瓣作用 ☆胸腔内压力明显增高，影响呼吸循环功能。 ☆抽气后压力可下降，但又迅速升。

﹙三﹚交通性气胸 如开放性气胸 ☆破口持续开放，或与支气管想通 ☆呼、吸气势气体自由进出胸腔 ☆胸腔内压在0上下波动

【临床表现】 基础肺的状态 ↘ 气胸发生的速度 共同影响 胸腔内压力 ↗

症状及表现： 气胸的症状： ◆突发的一侧胸痛，呼吸困难，紫绀； ◆患者健侧卧位症状减轻； 气胸的表现：表现呼吸困难、胸痛、咳嗽、紫绀。 气胸的症状： ◆突发的一侧胸痛，呼吸困难，紫绀； ◆患者健侧卧位症状减轻； ◆张力性气胸迅速出现呼吸困难、循环障碍。患者烦躁、明显呼吸困难、休克的表现。

体征： ◆气管向健侧移位； ◆患侧胸部膨隆； ◆呼吸运动减弱；语颤减弱； ◆叩诊呈浊音； ◆听诊呼吸减弱或消失。

【胸片表现】 被压缩的肺与胸壁间出现透明的含气区，其中无肺纹理；可见气胸线。

如果粘连存在，则气胸线不规则

【诊断与鉴别】 X线是确诊的依据。 另外可行诊断性胸腔穿刺。

需要与以下疾病进行鉴别： 1.支气管哮喘和肺气肿 2.急性心肌梗塞 3.肺栓塞

开放性气胸的急救： 一经发现，必须立刻急救。根据病人当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。”

闭合性气胸的救护措施 ： (1) 气胸发生后应立即安静休息，家中备有氧气的可以吸氧。症状轻者无需特殊治疗，可让进入胸膜腔的空气慢慢吸收，伤口逐步愈合。但应去医院检查找出病因，进行治疗。 (2) 有严重的呼吸困难，明显紫绀、胸痛的病人，则不能拖延，必须立刻就近送医院做胸腔穿刺抽气，然后持续闭式引流24～72小时，直至胸膜裂口闭合，胸膜腔空气不能进入，萎陷的肺组织重新膨胀，恢复换气功能为止。 (3) 紧急简易排气法：病情急重，无专用设备情况下，可利用平时注射用的针头，连接50～100毫升的注射器(消毒后使用)，进行胸腔穿刺抽气。穿刺部位在气胸一侧第二肋间隙与锁骨中线相交处，在叩诊为鼓音处进针较安全，针头刺入胸腔内，空气立即从针头处喷出，推动注射器针栓，排气后病人呼吸困难迅速减轻。一般先排气1000～2000毫升，然后再进行其他处理。

抢救流程： 气胸抢救流程.doc

胸腔闭式引流术： 2.沿肋间作2～3cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织。 1.局部浸润麻醉达壁层胸膜后，进针少许，再将行胸膜腔穿刺抽吸确诊。 2.沿肋间作2～3cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织。 3.用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔。此时可有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。 4.立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中，其侧孔应位于胸内2～3cm。 5.切口间断缝合1～2针，并结扎固定引流管，以防脱出。引流管接于水封瓶，各接口处必须严密，避免漏气。 6.也可用套管针穿刺置管。切开皮肤后，右手握套管针，示指固定于距针尖4～5cm处，作为刺入胸内深度的标志，左手固定切口处皮肤。穿刺针进入胸膜腔时，可有明显的突破感。 7.退出针芯，置往导管，然后边置管边退出套管针。要防止退出套管针时将引流管同时带出。

【治疗】 治疗目的： 在于排除气体，促进肺复张，缓解症状，防止复发。

﹙一﹚保守治疗 ★气胸量小于20℅，且为闭合、症状轻者。 ★吸入较高浓度的氧。 ★给予抗生素预防感染。

﹙二﹚排气疗法 1.闭合性气胸：肺压缩大于20℅或症状较重者选用胸腔穿刺抽气加速复张，每次不超过1L。 2.张力性气胸：病情危重，应尽快排气，缓解呼吸困难。 3.交通性气胸：应选用胸腔闭式引流。有的胸腔破口可以自行封闭，转为闭合性气胸。

为确保有效的持续排气，张力性气胸、交通性气胸映尽早行胸腔闭式引流。

闭式水封瓶吸引装置﹙负压吸引﹚

闭式引流管拔管指针： ①生命体征稳定。 ②引流瓶内无气体溢出。 ③引流液体很少，24小时内引流量<100ml. 　　②引流瓶内无气体溢出。 　　③引流液体很少，24小时内引流量<100ml. 　　④听诊余肺呼吸音清晰，水封瓶中不再有气泡逸出，且玻璃管中液面不再波动，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。 拔管后24小时内要密切观察病人有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等；观察局部有无渗血渗液，如有变化，要及时报告医生及时处理。 方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。

冬季拔管： 冬季拔管要注意给病人保暖，拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。为防止气胸复发，拔管前胸腔内注射50%葡萄糖40 ml加四环素0.5g，诱发胸腔内无菌性炎症使胸膜渗出，脏、壁层粘连，此时病人有不同程度的胸痛、发热，给予对症处理，同时鼓励病人不断更换体位。 若闭式引流一周以上仍有气泡逸出，说明破口未愈合，应加用负压吸引，以利肺复张。

胸腔闭式引流漏气的分度 : 一般分为三度： 一度:仅咳嗽时有气泡逸出 二度:讲话或深呼吸时有气泡逸出　　 三度:平静呼吸时有大量气泡逸出

﹙三﹚胸膜粘连术 反复多次发生气胸，可用灭菌滑石粉、四环素等注入胸腔。通过无菌性炎症，使两层的胸膜粘连，胸膜腔闭锁。

﹙四﹚手术治疗 ⑴持续或反复发作的气胸 ⑵张力性气胸引流失败 ⑶大量血气胸

常规护理： 1．观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，及时与医生联系采取相应措施。 2．根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，并及时配合医生进行有 关处理。 3．观察患者呼吸、脉搏、血压及面色变化。 4．胸腔闭式引流术后应观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况。 5．尽量避免咳嗽，必要时给止咳剂。 6．减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气，必要时采取相应的通便措施。 7．胸痛剧烈患者，可给予相应的止痛剂。 8．胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规。

胸腔闭式引流的护理： 1、保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密。 　　 2、体位胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。 　　 3、维持引流通畅闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm.任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60mim1次，以免管口被血凝块堵塞。 　　 4、妥善固定运送病人时双钳夹管，搬动病人时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶内液体倒流，导致感染,对有气体逸出的病人，需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管,下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。 　　 5、经常巡视病房，观察记录观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80ml/u，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。 　　 6、脱管处理若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。 　 7.观察术后并发症如胸腔内出血、乳糜胸，其乳糜胸发生原因是胸导管或其某分支破裂所致，胸导管的损伤多发生于有胸部外科手术后，从损伤到出现明显的乳糜胸表现约有2～10天的潜伏期。

胸腔闭式引流的特殊护理： 　 选择合适的体位，病人的体位以斜坡（床头抬高45-60度，床尾抬高10度）卧位为宜，病人血压平稳后即可取斜坡卧位，以利于胸腔内积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，还起到减轻切口张力的作用。避免引流管受压，经常挤压引流管，以免纤维素性物质沉着于引流管口内引起堵塞。如体位不当，部分积液残存于胸腔内时间一长，易造成粘连性胸膜炎，甚至造成包裹性积液而影响呼吸功能。临床上出现的引流不畅，多与体位不当有关，特别是脓胸病人采取有效的体位是至关重要的。咳嗽较剧时，给予镇咳剂，痰稠时口服化痰药或雾化吸入及静脉给药。并嘱患者或陪伴者一定要按住胸壁插管部位，否则引流管易脱落到皮下，导致皮下气肿。全麻术后完全清醒的病人，术后第1日晨协助病人坐起，摇高床头，背后垫一薄枕，使病人舒适。由于坐起活动，病人有时疼痛而不愿合作。术后早期活动不仅可以预防术后并发症，有利机体康复，而且有利于引流，早期拔管，减轻痛苦。

更换引流袋护理： 如果引流管脱落，必须先双重夹闭引流管（无血管钳时，可用手反折引流管），防止空气进入胸膜腔。 更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。 如果引流管脱落，必须先双重夹闭引流管（无血管钳时，可用手反折引流管），防止空气进入胸膜腔。

更换引流袋的挤压方法： 挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6cm.如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。

指导有效咳嗽的护理： 咳嗽有利引流鼓励病人咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于胸腔内积气和积液的排出。对无力咳嗽的病人，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变粘稠，且不易被咳出。在术后第1日晨给病人做超声雾化吸入，并要求每个护士能熟练作肺部听诊，如痰鸣音明显，立即给予雾化、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。

一般护理： 1．给予高蛋白，适量进粗纤维饮食。 2．半卧位，给予吸氧，氧流量一般在 3L/mim以上。 3．卧床休息。 4.加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理、褥疮护理，防止护理并发症。 5.疼痛较甚者，分别应用止痛剂，如去痛片、安定、强痛定，无堵管现象。若伤口感染化脓，拔管后用甲硝唑换药1周，多数伤口可愈合。

心理护理： 气胸病人多数急诊人院，尤其初患由于疾病的折磨及知识的缺乏，常常是惶恐不安，易加重病情。因此病人人院时要热情接待，态度和蔼，语言亲切，适当时机给予必要的解释及对疾病知识的宣教，鼓励病人战胜疾病，并举出类似抢救成功的病例，使病人从紧张状态中安静下来，以利于恢复健康。

注意事项： 2.局麻时必须使胸膜得到充分浸润，不但可减轻疼痛，而且可避免胸膜休克。 3.插管前，必须以注射针穿刺抽吸，证明气腔或液腔的存在。 1.插管部位，或切开部位，一定要准确无误。 　　2.局麻时必须使胸膜得到充分浸润，不但可减轻疼痛，而且可避免胸膜休克。 　　3.插管前，必须以注射针穿刺抽吸，证明气腔或液腔的存在。 　　4.插管深度要事先标记好。 　　5.插管后，引流管立即与水封瓶连接，并证实引流管通畅无阻。否则应调整引流管位置或深度。 　　6.引流液体时，一次不应超过1000ml，以免肺复张后肺水肿。 　　7.引流管必须与皮肤垂直固定，以免皮肤压迫坏死。 　　8.引流瓶内消毒水，每天更换一次。更换引流瓶时，必须用二把血管钳夹住胸腔引流管，方可开启引流瓶盖。 　　9.每天记录引流量及性质。 　　10.使用负压吸引装置时，吸引器不可开得过大，只要调节管有气泡溢出即可。

健康指导： 1．饮食护理，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物。 2．气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。 3．保持大便通畅，2d以上未解大便应采取有效措施。 4．预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。

谢谢，再见