第七章 内分泌代谢性疾病 病人的护理

第四节 甲状腺疾病

甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是指多种原因引起甲状腺功能增高,合成及分泌甲状腺激素过多的临床综合征,可伴有甲状腺肿大。其中Graves病最多见。

Graves病 一、概述 简称GD（毒性弥漫性甲状腺肿、 Basedow病），是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病。

二、病因 （一）遗传因素 （二）免疫因素 （三）应激因素（启动因素） 三、临床表现 女性多见，男：女=1：4~6

20~40岁多见，起病缓慢。 （一）甲状腺激素分泌过多症候群 1.高代谢症候群 疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖 潮湿、体重锐减、低热（危象时高 热）、糖耐量减低或糖尿病加重、

血总胆固醇降低、负氮平衡、尿肌酸排出增多。 2.精神、神经系统 神经过敏、多言好动、紧张忧虑、 失眠不安、思想不集中、记忆力减退、幻想、躁狂症或精神分裂症

偶尔表现为寡言抑郁、震颤、腱反射亢进。 3.心血管系统 心悸、胸闷、气短， 甲亢性心脏病：①心动过速；②心前区第一心音亢进、Ⅰ~Ⅱ级

收缩期杂音；③心律失常，房性 期前收缩多见；④心脏增大；⑤脉压差增大，可出现周围血管征。 4.消化系统 食欲亢进、多食消瘦、排便次数增多、重者可有肝大及肝功异常。

5.肌肉骨骼系统 甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩、 周期性瘫痪、骨质疏松、增生性 骨膜下骨炎等。 6.生殖系统 月经减少或闭经、生育能力下降、

易流产；阳萎、乳腺发育。 7.内分泌系统 早期促肾上腺皮质激素（ACTH） 8.造血系统 淋巴细胞绝对值和百分比增多、 单核细胞增多、WBC总数偏低

（二）甲状腺肿大 弥漫性、对称性肿大，随吞咽动 作上下移动； 质软、无压痛、久病者较韧； 肿大程度与甲亢轻重无明显关系；

可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。 诊断本病的重要体征。

（三）眼征 突眼 重要而较特异的 体征之一。

非浸润性突眼 ①眼球向前突出，突眼度＜18mm； ②瞬目减少； ③上眼睑挛缩，睑裂宽，向前平视 时，角膜上缘外露；

④双眼向下看时，上眼睑不能随眼 球下落或下落滞后于眼球； ⑤向上看时，前额皮肤不能皱起； ⑥两眼看近物时，眼球辐辏不良。 浸润性突眼 ①有上述眼征

②视力疲劳、异物感、怕光、复视、 重者 眼部肿胀、刺痛、流泪 眼肌麻痹 视野变小、斜视 眼球固定。 ③突眼度＞19mm，有时可达30mm，左右突眼度不等，相差2~5mm。

④突眼严重者眼睑浮肿或不能闭合 ⑤充血水肿、角膜溃疡、全眼球炎 或失明。 四、特殊临床表现及类型 （一）甲状腺危象 主要诱因：感染、严重精神刺激、

创伤、131I治疗早期、甲亢手术前 准备不充分。 临床表现：高热、心率增快、房颤或扑动、体重锐减、呼吸急促、烦躁不安、大汗淋漓、消化道症状、虚脱、休克、神经系统症状、

部分患者伴有心衰、肺水肿。 实验室检查：WBC及中粒 血T3 T4 TSH （二）甲亢性心脏病 表现为心脏增大、严重心律失常、 心力衰竭。

诊断：排除器质性心脏病； 甲亢控制后心律失常、心脏 增大、心绞痛等均恢复。 （三）淡漠型甲亢 症状不典型，易发生危象

（四）胫前粘液性水肿 多与浸润性突眼同时或先后发 生，多见于胫骨前下1/3部位。

（五）妊娠期甲亢 诊断标准： 体重不随妊娠月数增加； 休息时心率＞100此/分； 四肢近端肌肉消瘦； 血FT3 和FT4升高。

（六）T3 型甲亢和T4型甲亢 （七）亚临床型甲亢 （八）甲状腺功能“正常”的GD 五、实验室检查  1. TT4：是甲状腺功能的最基本筛选 指标，甲亢时升高，受TBG影响。

2.TT3：诊断本病的较敏感的指 标，诊断T3 型甲亢的特异 指标。 3.FT3、 FT4：敏感性与特异性明 显超过TT3和TT4。

4. TSH：在原发性甲亢时降低,是 敏感的诊断指标，有助于甲亢 及亚临床甲亢的诊断。 5.反T3：甲亢早期升高，恢复较 晚，复发时首先升高。

6.甲状腺摄131I率： 诊断符合率达90%。 正常值： 3小时 5%~25%；24小时 20%~45%， 高峰在24小时出现。

甲亢时： 3小时＞25%；24小时＞45%，高峰 前移。 7.T3抑制试验

典型病历：典型临床表现 + FT3、FT4+ TSH 六、诊断要点 典型病历：典型临床表现 + FT3、FT4+ TSH 七、治疗要点 药物治疗、放射性131I治疗、 手术治疗。

（一）一般治疗 休息、支持、营养、必要时镇静剂。 （二）药物治疗 1.抗甲状腺药物 （1）分类： 硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU） 丙基硫氧嘧啶（PTU）

咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑 MMZ) 卡比马唑 (甲亢平CMZ)。 （2）适应症 病情较轻，甲状腺轻到中度肿大； 年龄20岁以下、孕妇、老年人或合并重要脏器病变；

术前准备、术后复发不宜用131I治疗者； 131I治疗前后的辅助治疗。 （3）剂量与疗程 症状控制期（1~3m） PTU 300~450mg/d；MMZ 30~40mg/d

减药期（1~3m） 2~4w减1~2片 维持期（1.5~2yr） PTU 50~100mg/d MMZ 5~10mg/d

（4）注意点 服药1~2w起效； 若WBC＜3×109/L，粒细胞＜ 1.5×109/L，应停药。 （5）副作用：粒细胞减少或缺乏； 皮疹；肝脏损害（胆汁淤滞）； 药物性甲减。

（6）停药指征   1）甲亢症状完全缓解、甲状腺 缩小、局部杂音消失，甲状腺 功能持续稳定； 2）所需抗甲状腺药物维持剂量 很小（1片/日）；

3）TRAb(主要为TSAb) 转阴； 4）T3抑制试验正常； 5）TRH兴奋试验正常。 （7）优缺点 优点：疗效较肯定，不致永久性 甲减，方便、经济、较安全。

缺点：疗程长；停药复发率高； 伴发肝损害；粒细胞减少。 2.复方碘口服液 适应证： 术前准备；甲状腺危象。

（三）放射性131I治疗 （1）适应证 中度甲亢，年龄>25岁； 不能用ATD者； 不宜或不愿手术或术后复发者；

某些结节性高功能性甲亢患者； 毒性甲状腺瘤。 （2）禁忌症 妊娠、哺乳期妇女； 年龄<25岁； 有严重心、肝、肾等功能衰竭或

活动性肺结核； 粒细胞减少； 重度浸润性突眼症； 甲状腺危象； （3）并发症： 甲减；放射性甲状腺炎；突眼恶化。

（4）优点 简便、安全、疗效明显。 （四）手术治疗 1.适应证 中、重度甲亢，服药无效或不能 服药或复发； 甲状腺巨大，有压迫症状者；

胸骨后甲状腺肿伴甲亢者； 结节性甲状腺肿伴甲亢者。 2.禁忌证 浸润性突眼； 全身状况差不能耐受手术者； 妊娠早期及晚期；

轻症可用药物治疗者。 3.术前准备 必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制，心率＜80次/分，T3、T4正常；

于术前7~10天开始加服复方碘口服溶液，每次3~5滴，每日3次。 4.并发症 甲状腺危象；喉上与喉返神经损伤；甲状旁腺功能减退；甲状腺功能减退；突眼恶化。

（五）甲状腺危象的治疗 1.防治感染和充分的术前准备是防 治关键。 2.抑制TH合成 首选：PTU 3.抑制T4 转换为T3和（或）抑制T3 与细胞受体结合

PTU、碘剂、β受体阻滞剂、 糖皮质激素等。 4.抑制TH释放 服PTU后加复方碘口服溶液或碘 化钠。 5.降低TH浓度 6.支持治疗 7.对症治疗

八、常用护理诊断 1.营养失调 2.活动无耐力 3.个人应对无效 4.有组织完整性受损的危险 5.潜在并发症：甲状腺危象

九、护理措施 1.营养失调 （1）每日体重监测； （2）饮食护理 四高饮食、足量、优质蛋白 水2000~3000ml/日 禁刺激性食物和促进肠蠕动食物。

（3）用药护理 2.活动无耐力 （1）休息与活动 （2）环境安静 （3）生活护理 3.个人应对无效 心理护理

4.有组织完整性受损的危险 眼部护理 5.潜在并发症 避免诱因