Nursing care of the patients with hyperthyroidism 甲亢病人的护理 Nursing care of the patients with hyperthyroidism

案例展示 患者女性，52岁， 1998年出现症候群，心慌手抖，严重时无法端物。03年第一次就诊，有甲状腺双侧二度肿大，服用丙硫和心得安。在症状消失后停药。05年自觉有心慌后开始服用丙硫，三个月后症状消失后停药至今 几年来每年复查甲状腺全套，T3T4FT3FT4高，TSH低，患者主诉近期有消瘦，心慌出现

请回答以下问题 患者身体发生了什么状况？ 患者有哪些外在表现？ 他是怎么发生发展的？ 医生做了什么处理？ 护士应该怎样做？

课程目标 学习目标（难点）： 能够找出病例中异常的临床表现、实验室检查和辅助检查结果。 能够对上述资料进行初步解释。 能够通过病例分析确定病人的现存的和潜在的生理问题 能够针对生理问题书写护理计划并做出评价 教学内容 （重点）： 理解甲亢病人的病因和发病机制和辅助检查。 记忆甲亢病人的临床表现和治疗要点。 记忆甲亢病人的护理措施。

甲状腺解剖图 概 念 与 分 类

病理生理过程：定义 甲状腺激素过多甲状腺功能亢进症简称甲亢，是甲状腺腺体本身产生而引起的甲状腺毒症。

下丘脑-垂体-甲状腺轴

病理生理过程：发病机制 遗传 免疫 体液免疫 细胞免疫 环境因素

病理生理过程：病因 病因与发病机制 可能参与发病因素 应 激 细菌感染 耶尔森肠杆菌 性激素 锂 剂 环境碘 吸烟

临床表现 性别：女性多见， 女:男=4～6 : 1 年龄： 20～50岁多见

甲状腺毒症表现 高代谢综合征 精神、神经系统 心血管系统 消化系统 肌肉骨骼系统 生殖系统 内分泌系统 造血系统

精神、神经系统 多言 多动 紧张 焦虑 易怒 失眠 不集中 记忆减退 幻想 亚躁狂症 精神分裂症 偶淡漠 抑郁 手、舌震颤 腱反射亢进

心血管系统 心动过速：多为窦性 心律失常：房早多见，也见房颤、房扑、房室阻滞 收缩增强：心尖区S1亢进，I－II级收缩期杂音 心脏增大：心衰 脉压差增大：收缩压↑ 舒张压 ↓

消化系统 食欲亢进 排便次数增加 便秘 恶心、呕吐 厌食、食欲下降 重者肝大、肝功异常、黄疸 脾大

肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪（TPP）：20－40岁 亚洲男性好发 甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩 合并重症肌无力 骨质疏松：尿钙、磷、羟脯氨酸增多

生殖系统 月经减少 闭经 阳痿及男性乳腺 发育 血PRL

内分泌系统 早期血ACTH升高，后下降

造血系统 周围淋巴细胞绝对值、百分比增多 单核细胞增多 白细胞总数偏低 血小板寿命缩短

甲状腺肿 弥漫性、对称性甲状腺肿 质地软 肿大程度与甲亢轻重无明显关系 左右叶上下极可触及震颤，闻及血管 杂音此为GD特有的体征 少数无甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿

眼 征 25％～50％有眼征 按病变程度分 非浸润性突眼 浸润性突眼

三.甲亢眼症(orbitopathy) (一)良性突眼(非浸润性突眼) 突眼<18mm 仅有眼症： 凝视症 瞬目减少症 上睑挛缩症 眼睑颤动症 皱额减退症 辐辏无能症

眼 征

眼 征

眼 征 浸润性突眼 突眼超过18mm 畏光 流泪 结膜充血 复视眼睑肥厚 斜视 双突眼度差>3mm 重者眼球固定 角膜外露 失明

甲亢危象 特殊临床表现 诱因 病因及 机理 感染、应激、严重疾病、过服TH制剂、 严重精神创伤 TH明显升高；内环境紊乱，对TH耐受性下降；肾上腺皮质功能低减, 肾上 腺素能神经兴奋性增高 病因及 机理

甲亢危象 特殊临床表现 表现 病情轻重与血TH浓度无平行 原有甲亢症状加重 高热>39℃ 心率快140-240bmp 烦躁 恶心、腹泻 血FT3、FT4、TT3、TT4增高 病情轻重与血TH浓度无平行

淡漠型甲亢 特殊临床表现 老年患者多见 多以淡漠表现为主 起病隐袭，易误诊 老年突然消瘦、突发房颤应警惕

亚临床甲亢 特殊临床表现 FT3、FT4正常，TSH降低 疾病早期、治疗后 可持续存在 转为典型甲亢 无症状或有某些表现

妊娠期甲亢 特殊临床表现 因TBG增高，需查TSH、FT3、FT4 妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢 一过性妊娠呕吐甲亢 HCG在妊3月达高峰

胫前粘液性水肿 特殊临床表现 占5％，胫骨前下1/3、足背、踝关节、 肩部 手背面部等 常与浸润性突眼同时或先后发生 占5％，胫骨前下1/3、足背、踝关节、 肩部 手背面部等 常与浸润性突眼同时或先后发生 皮肤粗糙、棕红色、暗红色突起斑块、毛囊角化、树皮样

Graves眼病 特殊临床表现 5%患者以眼病为主, 称甲状腺功能 正常 型Graves眼病(EGO)

辅助检查 不受血清TBG影响，直接反映甲状腺功能状态， 敏感性、特异性均高于TT3、TT4 TT3、TT4 ： 判定甲状腺功能最基本指标 FT3、FT4： 不受血清TBG影响，直接反映甲状腺功能状态， 敏感性、特异性均高于TT3、TT4 TT3、TT4 ：  判定甲状腺功能最基本指标 血清中>99.95％与蛋白结合，80％-90％与TBG结合 受结合量、结合力变化的影响 TBG在妊娠、雌激素、病毒性肝炎 ↑ ，雄激素、低蛋白血症、泼尼松↓

治疗 药物、手术、放射性碘 根据年龄、性别、病情、病程 病理、并发症、伴发症以及意愿 经济情况决定 病因治疗: 尚不能

抗甲状腺药物治疗（ATD） 治 疗 优 点 缺 点 治愈率 药 物 硫脲类：MTU、PTU 50%-70% 咪唑类： MM、CMZ 疗效肯定 治 疗 疗效肯定 少致永久性甲减 方便 经济 较安全 疗程长 停药后复发率高 少数伴严重肝损、粒细胞缺乏症 治愈率 药 物 硫脲类：MTU、PTU 咪唑类： MM、CMZ 50%-70%

抗甲状腺药物治疗（ATD） 治 疗 作用机制 抑制TH合成 抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基释放 治 疗 抑制TH合成 抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基释放 PTU在外周抑制5’－脱碘酶，阻止T4-T3

抗甲状腺药物治疗（ATD） 治 疗 适 应 证 病情轻 甲状腺肿大轻—中度 年轻<20岁 孕妇年老或并严重心肝肾疾病 术前准备 治 疗 病情轻 甲状腺肿大轻—中度 年轻<20岁 孕妇年老或并严重心肝肾疾病 术前准备 放射性治疗前后辅助治疗

抗甲状腺药物治疗（ATD） 治 疗 长程治疗：初治期、减量期、维持期 初治期 减量期 剂量与疗程 治 疗 长程治疗：初治期、减量期、维持期 MTU/PTU300～450mg/d，CMZ /MM 30～45mg/d 症状缓解或TH正常减量 6～8周 初治期 减量期 约2～4周减一次，每次减5/50～10/100mg，3～4月 症状缓解而甲肿、突眼加重，可加L－T4或甲状腺片

治 疗 其他药物治疗 复方碘液：术前准备和甲亢危象 β受体阻滞剂： 改善初期症状，抑制T4转化T3 也可用于术前准备，131I治疗前后 哮喘和喘息性慢支炎可用阿替洛尔或美托洛尔 治 疗

治 疗 放射性131I治疗 机 制 甲状腺高度摄取浓集碘能力 131I释放出β射线毁损能力 组织内射程2mm 电离辐射仅限于甲状腺局部 治 疗 甲状腺高度摄取浓集碘能力 131I释放出β射线毁损能力 组织内射程2mm 电离辐射仅限于甲状腺局部 不累及邻近组织

治 疗 放射性131I治疗 适应证 治愈率 中度甲亢、>25岁 抗TH药过敏、长期治疗无效、或复发 治 疗 中度甲亢、>25岁 抗TH药过敏、长期治疗无效、或复发 合并心、肝、肾疾病 不宜手术、术后复发 某些高功能结节者 非自身免疫性家族性甲肿 ＞90% 治愈率

治 疗 放射性131I治疗 禁忌证 妊娠、哺乳妇女 <25岁 严重心、肝、肾衰竭、活动结核 白细胞<3.0×109/L 治 疗 妊娠、哺乳妇女 <25岁 严重心、肝、肾衰竭、活动结核 白细胞<3.0×109/L 重症浸润性突眼 甲亢危象

治 疗 手术治疗 禁忌证 适应证 中、重度甲亢 长期服药无效、易复发 甲状腺巨大，有压迫症状 胸骨后甲肿伴甲亢 结节性甲肿伴甲亢 治 疗 中、重度甲亢 长期服药无效、易复发 甲状腺巨大，有压迫症状 胸骨后甲肿伴甲亢 结节性甲肿伴甲亢 严重浸润性突眼 严重心、肝、肾疾病， 不耐受手术 妊娠前3个月及6个月后

首选PTU，首剂600mg，以后PTU250mg，q6h 甲亢危象治疗 去除诱因 治 疗 抑制TH合成 首选PTU，首剂600mg，以后PTU250mg，q6h 抑制TH释放 服PTU1h后，复方碘液5滴，以后5滴，q8h 抑制组织T4转化为T3 普萘洛尔20-40mg，q6-8h无哮喘、心功不全 或普萘洛尔1mg稀释后iv，可间歇予3-5次

治 疗 甲亢危象治疗 糖皮质激素 氢化可的松50~100mg＋糖盐水 ivgtt，q6-8h 血透、腹透或血浆置换 降温、补液等 治 疗 糖皮质激素 氢化可的松50~100mg＋糖盐水 ivgtt，q6-8h 降低和清除血TH 血透、腹透或血浆置换 对症支持治疗 降温、补液等

浸润性突眼治疗 治 疗 治疗前 甲基强的松龙治疗第3天

治 疗 妊娠期甲亢治疗 ATD: PTU，初300mg/日，后50-150mg ，维持FT4上限 普萘洛尔致子宫收缩，胎儿发育不良、早产等，慎用 哺乳者PTU不宜过大：300mg/d安全 妊娠12-14周，胎儿有甲状腺聚碘功能，禁用放射性治疗  妊娠期不宜手术，若手术，宜于妊娠中期（4-6月） 治 疗

护理评估 1．病史 (1) 患病起始时间，症状、特点，有无家族史，检查治疗经过。 　 1．病史 　 (1) 患病起始时间，症状、特点，有无家族史，检查治疗经过。 　(2)评估病人患病后对日常生活的影响。评估病人的心理状态。病人及家属对疾病知识的了解及其程度。

　　2．身体评估 　 (1)意识精神状态 　 (2)营养状况 　 (3)皮肤和粘膜 　 (4)眼征 　　(5)甲状腺 　 (6)心脏 　 (7)消化系统 　(8)骨骼肌肉

护理诊断 营养失调：低于机体需要量 活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。 个人应对无效 与性格及情绪改变有关。 活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。 个人应对无效 与性格及情绪改变有关。 有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。 潜在并发症：甲状腺危象。

护理措施 一般护理 环境：安静，避免嘈杂，安排通风、保持室温凉爽而恒定。 休息：病情轻者可下床活动，以不感到疲劳为度。病情重、心力衰竭或合并严重感染者应卧床休息。

饮食护理 为满足机体代谢亢进的需要，给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质、低纤维素的饮食。 两餐之间增加点心。 每日饮水2000-3 000ml。

病情观察 生命体征、心率、脉压 激素水平、特殊类型甲亢 甲状腺危象

眼部护理 配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩。 经常以眼药水湿润跟睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏。 睡觉或休息时，抬高头部。 指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。

用药护理——抗甲状腺药物 不可自行减量或停药，总疗程1.5-2年 起效慢，4周后。 副作用：粒细胞减少，粒细胞缺乏症。　 皮疹

用药护理 普奈洛尔：观察心率、防心动过缓。 哮喘病人禁用 甲状腺片：小剂量开始， 观察心率，冠心 病人防心绞痛

放射性碘治疗护理 服用方法：治疗前后1个月避免服用含碘药 物和食物。 排泄物及用物：排泄物、衣服、被褥、用 具单独存放。 病情检测：甲状腺危象

甲状腺危象的抢救配合 绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧。 及时准确按医嘱使用PTU和碘剂。 密切观察生命体征和病情变化，准确记录24h出入量。 对症护理 体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温；躁动不安者使用床栏保护病人安全；昏迷者防止压疮、肺炎的发生。

保健指导 保持身心愉快，避免过度劳累和精神刺激。 甲亢的疾病知识、眼睛保护方法，学会自我护理。指导病人上衣领宜宽松，避免压迫肿大的甲状腺，严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多，加重病情。

　　3．坚持长期服药，按时按量服用。服用抗甲状腺药物者每周查血象一次，每隔1-2个月做甲状腺功能测定，每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体重。若出现高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等，应警惕甲状腺危象的可能，及时就诊。 　 4．妊娠期甲亢病人，指导其避免对自己及胎儿造成影响的因素。宜用抗甲状腺药物控制甲亢，禁用131I治疗，慎用普萘洛尔