水 肿 三峡大学医学院 中医内科 陈良金

概 念 定义： 水肿指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑，头面，四肢，腹背甚则全身浮肿，严重的还可伴有胸水，腹水的一种病证。

历史沿革 《内经》： 肾为水脏，在水肿证中起关键作用。 基本治则：去菀陈莝……开鬼门，洁净府。 《金匮要略》制定临床有效方剂： 越脾汤、越脾加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓 汤、甘草麻黄汤等。 《千金方》提出水肿忌盐。 《丹溪心法》提出水肿以阴阳分之。 《景岳全书.肿胀》提出水肿与肺脾肾三脏相关。

范 围 本篇所论之水肿，与西医学的急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，充血性心力衰竭，内分泌失调，以及营养障碍、功能性水肿等疾病所出现的水肿较为相近，就其发病率而言，在内科病证中，较为常见。

先天不足或劳倦、纵欲、生育过多，久病产后。 风邪袭表：挟寒、热 疮毒内犯：肌肤患痈疡疮毒 病因 外感湿邪：久居湿地、冒雨涉水 饮食不节：过食肥甘、嗜食辛辣 先天不足或劳倦、纵欲、生育过多，久病产后。 禀赋不足 久病劳倦

病因病机 水 肿 寒 热 风 侵袭肺卫 肺失通调 风水相博 脾不运湿 肺失通调 疮毒内犯 火热内攻 损伤肺脾 升清 降浊 外感湿邪 侵袭肺卫 肺失通调 风水相博 脾不运湿 肺失通调 疮毒内犯 火热内攻 损伤肺脾 水 肿 升清 降浊 外感湿邪 水湿内侵 困遏脾阳 不能 水无所制 饮食不节 损伤脾胃 脾失转输 水湿壅滞 脾不运湿 肾失气化 禀赋不足，久病劳倦 损伤脾肾

病因病机 病机： 肺失宣降，不能通调水道； 脾失健运，不能转输水液； 肾失开合，不能化气行水； 膀胱气化不行，三焦水道不利； 瘀血阻滞。

总 结 基本病机：肺失通调, 脾失转输, 肾失开阖, 三焦气化不利。 病位：在肺、脾、 肾, 而关键在肾。 总 结 基本病机：肺失通调, 脾失转输, 肾失开阖, 三焦气化不利。 病位：在肺、脾、 肾, 而关键在肾。 病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。 病性：阴水、阳水 转归：阴水、阳水之间可以相互转化；水肿各证之间亦可以相互转化。 预后：阳水易消, 阴水难治

诊断要点 1.水肿可从眼睑或下肢开始，延及全身，轻者可仅见眼睑 或足胫浮肿，重则全身皆肿，伴有胸腹水。更严重者， 可见关格危候。 2.可有乳蛾、疮毒、紫癜、心悸以及久病体虚病史。 3.血、尿常规、24小时尿蛋白定量、血沉、血浆白蛋白、血肌 酐、尿素氮、免疫球蛋白以及心电图、心功能测定、肾B 超检查等有助明确诊断。

鉴别诊断 症状 病机 鼓胀 单腹胀大，皮色苍黄，腹壁青筋暴露，而四肢多不肿，或反见瘦削，后期也可伴见轻度肢体浮肿。 肝、脾、肾功能失调，气滞、血瘀，水聚腹中。 水肿 头面或下肢先肿，继及全身，无皮色苍黄及腹壁青筋暴露。 肺、脾、肾三脏相干为病，三焦水道不利，水液溢于肌肤。

鉴别诊断 腹胀大,腹皮青筋暴露 水肿，四肢先肿

鉴别诊断 阳水——多因风邪外袭，水湿浸渍导致肺不宣降，脾不健运而成。起病急，病程较短，颜面先肿，腰以上肿甚，皮色光亮而薄，按之凹陷易恢复。兼见烦热、口渴、小便赤涩、大便秘结等表、热、实证。 阴水——多因脾肾亏虚，气化不利所致。病多逐渐发生，或由阳水转化而来。起病缓，病程较长，下肢先肿，腰以下肿甚，肤色萎黄或悔暗，按之如泥，凹陷难复。兼见小便少，但不赤涩、大便溏薄、神疲气怯等里、虚、寒证。

鉴别诊断 肾源性 心源性 肝源性 营养不良性 产生原因 各种肾脏疾病引起水钠潴留 右心功能不全，体循环静脉压增高 肝硬化门脉高压，肝脏蛋白合成障碍 长期营养不良，或慢性消耗性疾病 水肿特点 好发组织疏松部位如眼睑、颜面部及下肢，重者遍及全身 首发于身体低垂部位，活动后加重，休息后减轻 以腹水为主 常从足部开始蔓延至全身 伴发症状 蛋白尿、血尿、腰痛、高血压等 心脏病史和体征 慢性肝病史，肝脾肿大，消化道出血等 消瘦，面睑色淡白，神疲乏力等虚弱表现 辅助检查 尿常规提示蛋白尿、血尿、B超示肾结石等 X线或彩超示心脏增大、心功能异常 肝功能异常，彩超提示门脉高压表现 血常规、生化提示血红蛋白、血浆蛋白等下降

辨证要点 首先须辨阳水、阴水 辨外感与内伤

祛邪解毒治法当贯穿肾风水肿病程始终。 活血化瘀治法是水肿病治疗基本治法之一。 治疗原则 基本治则：发汗、利尿、攻下逐水。 几点注意：宣肺开窍，提壶揭盖。 水阻气滞，气行水行。 水瘀相兼，活血利水。 攻逐为权，稍佐气药。 阳水:祛邪为主，结合发汗、利尿、攻逐等法。 阴水:健脾温肾为主，结合利尿、降浊等法。 祛邪解毒治法当贯穿肾风水肿病程始终。 　活血化瘀治法是水肿病治疗基本治法之一。

分型论治：阳水—风水相搏 主症： 眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿， 来势迅速，按之水肿凹陷易恢复。 兼症：恶寒发热，肢节酸楚，小便不利， 伴咽喉红肿疼痛，或兼恶寒，咳喘。 苔脉：舌质红，脉浮滑数；舌苔薄白， 脉浮滑或紧，亦可见沉脉。

治法：疏风清热，宣肺行水。 主方：越婢加术汤。 麻黄宣散肺气，发汗解表，以去在表之水气； 生石膏解肌清热； 白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意。 可酌加浮萍，泽泻、茯苓，以助宣肺利水消肿。 常用药： 麻黄、杏仁、防风、浮萍 疏风宣肺； 白术、茯苓、泽泻、车前子 淡渗利水； 石膏、桑白皮、黄芩 清热宣肺。

用药加减 汗出恶风，卫阳虚者，防己黄芪汤 风热偏盛，可加银花、连翘、板蓝根、桔梗，或用银翘散加减 风寒偏盛者去石膏，加苏叶、防风、浮萍 尿血症状突出者，加大小蓟、白茅根、丹参凉血活血

处方举例 麻黄9g、生石膏25g、连翘10g、白术9g、茯苓15g，泽泻10g、泽兰15g、坤草12g、石韦25g 三付水煎服每日一剂

阳水—湿毒浸淫 眼睑颜面浮肿，延及全身，小便不 利，身发疮痍 主症 恶风发热，口干 兼症 舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数 舌脉

治法：宣肺行水，利湿解毒。 主方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。 前方中麻黄、杏仁、桑白皮等，宣肺行水，连翘清热散结，赤小豆利水消肿；功能宣肺利尿，治风水在表之水肿。 后方以银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。功能清解热毒，治疮毒内归之水肿。 二方合用共起宣肺利水，清热解毒之功，主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。

若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓、地肤子化湿解毒 用药加减 若脓毒甚者当重用蒲公英、紫花地丁以清热解毒 若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓、地肤子化湿解毒

处方举例 麻黄9g、连翘12g、公英15g、地丁15g 泽兰15g、石韦30g、土茯苓30g、金银花 三付水煎服每日一剂

阳水—水湿浸渍 主症：全身水肿，按之没指，小便短少， 起病缓慢。 兼症：身体困重，胸闷纳呆，泛恶。 舌脉：舌苔白腻，脉象沉缓。

治法：健脾化湿，通阳利水。 主方：五皮饮合胃苓汤。 前方以桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿利水； 后方以白术、茯苓健脾化湿；苍术、厚朴燥湿健脾；猪苓、泽泻利尿消肿；肉桂温阳化气行水。 前方化湿利水，理气健脾，后方通阳利水，燥湿健脾。两方合用共起健脾化湿，通阳利水之功。主治水湿困遏脾阳，阳气尚未虚损，阳不化湿所致的水肿。

用药加减 肿甚而喘者，加麻黄，杏仁，葶苈子 恶心呕吐 者，加半夏，生姜； 脾虚甚者，也可加黄芪， 党参，或用防己茯苓汤。

处方举例 苍、白术（各）12g，茯苓25g，泽泻10g， 陈皮9g，川朴9g，桑白皮20g，猪苓20g， 用法：水煎服，日一剂，分二次服

阳水—湿热壅盛 遍体浮肿，皮肤绷急光亮。 主症 胸脘痞闷，烦热口渴，尿赤便干 兼症 舌红苔黄腻，脉沉数。 舌脉

治法：分利湿热。 主方：疏凿饮子。 方中羌活、秦艽疏风透表，使在表之水气从汗而疏解。 以大腹皮、茯苓皮、生姜皮协同羌活、秦艽以去肌肤之水。 用泽泻、木通、椒目、赤小豆，协同商陆、槟榔通利二便，使在里之水邪从下而夺。 疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿势自消。

用药加减 腹满，大便不通者可用己椒苈黄丸 肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力者，转用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加杏仁，防己，木通； 体质壮实，全身高度水肿，气喘心悸，腹水，小便不利，脉证有力者，可用十枣汤攻逐水饮。

处方举例 羌活9g，秦艽9g，茯苓25g， 泽泻12g，椒目9g，赤小豆25g，大腹皮20g，商陆9g， 用法：水煎服，日一剂，分二次服 处方举例

阴水—脾阳虚衰 主症：腰以下肿甚，按之凹陷不易起。 兼症：脘腹胀闷，纳减便溏，面色萎黄，神倦 肢冷，小便短少。 舌脉：舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

治法：温运脾阳，以利水湿。 主方：实脾饮。 方中干姜、附子、草果，温阳散寒； 白术、茯苓、炙草、姜枣健脾补气； 大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿； 木香、川朴、大腹皮理气，气行则水行。 本方功效健运脾阳，以利水湿，适用于脾阳不足 伴有湿困脾胃的水肿。

用药加减 如气短声弱，气虚甚者，可加人参、黄芪健脾补气 若小便短少，可加桂枝、泽泻，以助膀胱化气行水。

处方举例 干姜6g 制附子6g 白术12g 茯苓30g 泽泻9g 大腹皮30g 木香6g 川朴12g 槟榔10g 黄芪25g

阴水—肾阳衰微 主症：腰以下肿甚，按之凹陷不易起。 兼症：面色白，或灰滞，心悸气促，畏寒神疲， 腰部痠重。 舌脉：舌质淡胖苔白，脉沉细无力。

治法：温肾助阳，化气行水。 主方：济生肾气丸合真武汤。 济生肾气丸用六味地黄丸以滋补肾阴；用肉桂、附子，温补肾阳，两相配合，则能补水中之火，温肾中之阳气； 真武汤用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；生姜温散水寒之气；白芍调和营阴；牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。 济生肾气丸温补肾阳，真武汤温阳利水，二方合用适用于肾阳虚损、水气不化而致的水肿。

用药加减 心悸，唇舌紫暗，脉虚或结，或代，水遏心阳，瘀血内阻者，重用附子加炙甘草，丹参，泽兰等； 水邪凌肺，肾不纳气，见喘促，汗出，脉虚浮而数者，重用人参，加麦冬，五味子，山萸肉，龙骨，牡蛎等。

处方举例 人参（另煎）9克，炮附子9克，桂枝9克， 麦冬12克，五味子5克，丹参30克，红花 15g，萸肉15克，泽泻12克，泽兰15克， 猪苓25克，茯苓30克，生龙牡（各）20克。 用法：水煎服，日一剂，分二次服

阴水—脾气不足 主症 兼症 舌脉 轻度浮肿，晨起头面为甚，动久下 肢肿胀。 面色萎黄，倦怠乏力，纳呆或能食， 大便溏或如常，小便不利或小便反 多。 兼症 舌淡苔薄腻，脉细弱无力。 舌脉

治法：健脾益气，行气除湿。 主方：参苓白术散。 治法：健脾益气，行气除湿。 主方：参苓白术散。 干姜、附子 草果 温阳散寒 本方功效健运脾阳，以利水湿，适用于脾阳不足伴有湿困脾胃的水肿。 白术、茯苓 炙草、姜枣 健脾补气 大腹皮、茯 苓、木瓜 利水去湿 理气 木香、川朴 大腹皮

用药加减 尿多者，加芡实、金樱子、水陆二仙丹； 气血两亏者加当归、枸杞子、鸡血藤等。 阳虚者加桂枝、黄芪 长期饮食失调，营养不良所致者，可用黄豆、花生佐餐； 尿多者，加芡实、金樱子、水陆二仙丹； 气血两亏者加当归、枸杞子、鸡血藤等。 阳虚者加桂枝、黄芪

处方举例 白术12g， 茯苓12g 莲子15g， 山药12g 苡米25g， 当归12g 石韦25g， 芡实12g 金樱子15g，甘草6g。 用法：水煎服，日一剂 处方举例

阴水—瘀水互结 主症：水肿久延不退，肿势轻重不一，四肢 或全身浮肿，以下肢为主。 兼症：皮肤瘀斑，腰部刺痛或伴血尿。 舌脉：舌紫暗，苔白，脉沉细涩。

治法：活血祛瘀，化气行水。 主方： 桃红四物汤合五苓散。 当归、赤芍、川芎、丹参——养血活血； 益母草、红花、莪术、桃仁——破血通络； 桂枝、附子——通阳化气； 茯苓、泽泻、车前子——利水消肿。

用药加减 对气阳虚者，可配黄芪、附子益气温阳 若见腰膝酸软，神疲乏力，可合用济生肾气丸 若全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛肺气上逆。可加葶苈子、川椒目、泽兰以逐瘀泻肺。

处方举例 当归12g，赤芍25g，川芎25g，丹参20ｇ 益母草9g，红花9g，桃仁25g，猪苓25g， 用法：水煎服，日一剂，分二次服

临床辨治体会 逐水法的运用—适用范围 适用于病初体实肿甚，虽邪实而正气不衰，用发汗、利水法无效，而确有当下之脉证者。 症见全身高度水肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而有力者。可用于西医肝硬化腹水、胸腔积液、渗出性胸膜炎、肺脓疡、肺部感染等病证。

临床辨治体会 逐水法的运用—使用原则 1.不可见水即攻 凡病势危重，阳气将脱，阴津欲竭，出现高热神昏呕 吐者，禁忌攻下。 2.衰其大半即止 峻下逐水中病而止，水肿消其大半后，应立即扶正， 佐以渗利消水，以免耗伤元气，尽弃前功。 3.不可一泻了事 水肿减退后，应积极泻后调摄。一为扶正，需用养阴 柔肝、健脾补肾之品调补；一为摄生，忌盐、避免外感、内伤、劳累等。

临床辨治体会 逐水法的运用—用药规律 1.多用峻下逐水之品 甘遂 — 善行经隧水湿 大戟 — 善泻脏腑水湿 峻逐水饮 芫花 — 善逐胸胁水饮 大戟 — 善泻脏腑水湿 峻逐水饮 芫花 — 善逐胸胁水饮 2.配以泻肺、通腑药物 葶苈子 — 泻肺消痰，利水消肿 大黄 — 泻下通腑，活血化瘀 3.伍以健脾和中之剂 或入大枣，或和白蜜，或服粥糜，或以芍药、甘 草为伍，和中健脾，固护正气，缓和药力

特发性水肿  病因尚未完全明了，有精神神经因素、体位因素、环境因素、内分泌体液因素等多种解释。  研究发现，本病多见于经产期和更年期妇女，也见于内外环境剧烈改变的青春期女性，而男性鲜见。本病发生的诱因多与月经初潮、更年期、生育过多、人工流产、子宫或卵巢去势手术，以及精神刺激、情绪波动、情志抑郁等多种因素有关。  中医病因病机：冲任损伤，或天癸亏竭，加之肝气郁结，气血瘀滞，气滞作胀，血瘀则肿，瘀水互结，阴阳失衡而发病。

特发性水肿 临床表现：形体丰腴，肢体淤胖，晨起面部肿胀，手肿而无力，中午胸胁满闷，心慌气短，下午腰膝酸困，淤肿加重。脉多沉细涩，亦可有弦滑之象，舌多淡胖，苔薄白或腻或黄。水肿特点：虽似水肿，但肿胀较坚实，指压略带弹性。 伴发症状：胸闷气短，心中懊恼，易怒易悲，善太息，或五心烦热，面部烘热，烦躁汗出，头晕耳鸣，月经失调，性欲减退等。 治疗：开郁消胀，化瘀消肿，补益肾气。 方药：郁金10g，三棱10g，莪术10g，丹参30g，川军10g， 炒麦芽30g，肉苁蓉10g，仙灵脾10g，巴戟天10g。 （名老中医吕承全开郁消胀汤）

食疗验方 赤小豆为食疗佳药  赤小豆100g，冬瓜250g，煮汤服，每日1剂。有助于消除肾炎水肿、产后浮肿、营养不良性水肿。  赤小豆300g，活鲤鱼500g左右，同放锅内，加水2000-2500ml，清炖，至赤小豆烂透，将鱼、赤豆和汤分数次服下，可缓解肝硬化腹水。  赤小豆、冬瓜皮各30g，桑白皮10g，薏苡仁15g，砂仁6g，共煮，可缓解妊娠水肿，每日1剂。

食疗验方  鲜乌鱼1条500g左右，冬瓜连皮500g，赤小豆100g，葱头3枚切碎，清水适量，共炖熟烂服食，不加盐。适合急慢性肾炎、肝硬化腹水患者服食。  对于肾炎水肿，若单用消肿利水法乏效者，在遣方用药的同时，可让患者在春天食荸荠，在冬天食鲜萝卜，二物有消滞行气作用，有助于消肿利水。

谢谢！