便 秘 主讲：马剑颖 讲师

病例一 患者刘某，女，50岁，大便秘结5年，约7-10日一行，大便干结如球，排出困难，需用开塞露甚至泻药以帮助排便，伴有异常怕冷，纳差，发落齿摇，腰酸膝软，舌淡胖，苔白，脉沉迟。 诊断?辨证?治法?方药?

一、概述 （一）概念 （二）源流 （三）范围

1、概念 病因病机：大肠积热，或气滞，或寒凝，或阴阳气血亏虚，导致大肠的传导功能失常。 症状： 大便秘结，排便周期延长； 或周期不长，但粪质干结，排便艰难； 或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅。 是临床上的常见症状，也可出现于各种急慢性疾病过程中。

2、源流 《内经》 病名：后不利、大便难 病因病机：脾胃受寒、肠中有热 《素问·厥论》曰：“太阴之厥，则腹满填胀，后不利”。 《素问· 举痛论》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。

汉·张仲景 病名：脾约、阴结、阳结 病机：寒、热、虚、实 治疗：苦寒泻下的承气汤 温里泻下的大黄附子汤 养阴润下的麻子仁丸 理气通下的厚朴三物汤 蜜煎导、猪胆汁导等外用塞肛

隋·巢元芳《诸病源候论》： 津液不足，糟粕内结，水不能行驶。 朱丹溪： 血少，或肠胃受风，涸燥秘涩。 明·张景岳： 将便秘分为阴结、阳结两类，认为有火为阳结，无火为阴结。

清·《石室秘录》：与肺燥有关。 “大便秘结，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠。” 《杂病源流犀烛》：与肾有关。 “大便秘结，肾病也。”

小结：古代医家对“便秘”的认识 病名：后不利、大便难、脾约、闭、阳结、阴结。 病因病机：寒、热、虚、实；津血不足；与肺、肾有关。 治疗： 承气汤类；大黄附子汤；麻子仁丸；厚朴三物汤；外用塞肛法。

3、范围 西医学中功能性便秘属本病范畴，同时肠易激综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病，内分泌及代谢疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等均可参照本病辨证论治。

（一）肠胃积热 （二）气机郁滞 （三）阴亏血少 （四）阴寒凝滞 二、病因病机 （一）肠胃积热 （二）气机郁滞 （三）阴亏血少 （四）阴寒凝滞

大便的形成 胃 腐熟 降浊 饮 食 糟 粕 小肠 泌别清浊 大肠 传导 肺气肃降 肾阴的滋润 肾阳的气化温煦 气的推动、血的濡养 脾运化、肝疏泄

1、肠胃积热（热结） 病因：素体、饮食、医过、热病、肺燥热下移大肠。 病机特征：热盛伤津，肠道干涩燥结。

2、气机郁滞（气秘） 病因：情志损伤，久坐久卧、以及外伤、虫积影响气机，肺失肃降。 病机特征：气机郁滞，传导失职。

3、阴亏血少 病因：病后、产后、年老体弱；药物伤及阴血；消渴、劳倦损伤阴血。 病机特征：阴亏血少，无以行舟。

4、阴寒凝滞 病因：先天不足；后天失于调养；年老体弱；过用寒凉之品。 病机特征：阳气温煦、运化无权，失于推动传送，阴寒内结。

小结:便秘的病因病机 病因：热、实、虚、冷。 病位：大肠。 与肺的肃降、脾的运化、胃的降浊、肾阴的滋润及肾阳的温煦有关。 病机：大肠传导功能失常。

三、诊断 （一）诊断 （二）鉴别诊断

1、诊断 主要症状：（1）排便次数减少，排便周期延长； （2）或粪质坚硬，便下困难； （3）或排便无力，出而不畅。 注意热结旁流的情况。 常兼症状：腹胀、腹痛、头晕头胀，脘闷，食欲减退，夜寐不安，心烦易怒等。 疾病特点：多起病缓慢，常与外感寒热、饮食情志，脏腑失调，坐卧少动，年老体弱有关； 辅助检查：胃肠X线钡餐、纤维结肠镜等检查有助于部分便秘的诊断。

大便常规及潜血试验是常规检查的内容。 直肠指检有助于发现直肠癌、痔、肛裂、炎症、狭窄及外来压迫、肛门括约肌痉挛等。 腹部平片可有助于确定肠梗阻的部位。 胃肠钡餐检查可了解胃肠运动功能，亦可明确器质性病变的性质、部位与范围。

2、鉴别诊断 与积聚相鉴别 便秘：少数便秘时间长者，腹部可扪及包块，为粪块，多位于左下腹部，或为条索状，或为大小不等的包块，通下之后，位置改变或消失； 积聚：积聚之包块，形态、位置固定不移，通下之后，依旧不变，钡灌肠可资鉴别。

（一）辨证要点 （二）治疗原则 （三）分证论治 四、辨证论治 （一）辨证要点 （二）治疗原则 （三）分证论治

（一）辨证要点 辨寒热虚实。 实秘：包括肠胃积热导致的热秘、气机郁滞导致的气秘。 虚秘：包括气、血、阴、阳不足而形成的便秘。

实秘 肠胃积热 气机郁滞 大便 干燥坚硬难排 干结，欲便不出。 兼症 腹胀满，口干口臭，欲冷饮，小便黄赤。 腹胀满，胸胁满闷，嗳气，呃逆。 舌象 舌红，苔黄燥，或焦黄起刺 苔薄白，或薄腻，或薄黄。 脉象 滑数，或弦数。 弦

虚秘 气虚便秘 阳虚便秘 血虚便秘 阴虚便秘 大便 兼症 舌象 脉象 临厕努挣，大便无力排出，便后乏力。 大便排出困难 大便干结，排出困难 面白，神疲倦怠，自汗，少气懒言。 畏寒喜暖，面白，四肢不温，腰膝酸冷，小便清长 头晕目眩，面色无华，心悸气短，失眠健忘。 潮热盗汗，口干，腰膝酸软，耳鸣。 舌象 淡胖，边有齿痕，苔薄白或薄腻。 淡，苔白，或薄腻。 淡，苔白少华。 红，少苔。 脉象 弱或虚。 沉迟，沉弦 细或细数 细或细数。

（二）治疗原则 治疗原则：通下为大法。 实秘：清热润肠通便，顺气导滞。 虚秘：益气养血，温通开结。

（三）分证论治 便 秘 实 秘 虚 秘 肠胃积热 气机郁滞 气虚便秘 血虚便秘 阳虚便秘

1、实秘——肠胃积热 （1）辨证依据 ①大便干结，腹中胀满，口干口臭； ②面红身热，小便短赤，心烦不安，时欲饮冷； ③舌红干，苔黄燥或焦黄起芒刺，脉滑数。

（2）治法：泻热导滞，润肠通便。 （3）方药：麻子仁丸。 火麻仁：润肠通便； 大黄：泄热通便； 杏仁：降气润肠； 白芍：养阴和里； 枳实、厚朴：下气破结，加强通便之力。

（4）临床加减应用 在急性热病过程中出现便秘，用大、小承气汤急下存阴。 大便干结者，加芒硝以软坚通便； 舌红苔干，便结不通，加增液汤增水行舟。 肝火旺心烦易怒，面红耳热耳鸣者，加龙胆草、栀子，或用当归龙荟丸清肝泻火； 便后痔疮出血者，加地榆、槐花。

2、实秘——气机郁滞 （1）辨证依据 ①大便秘结，欲排不得，腹中胀满； ②胸胁满闷，嗳气呃逆，肠鸣矢气，纳差； ③舌苔薄白或薄黄或薄腻，脉弦。

（2）治法：顺气导滞，降逆通便。 （3）方药：六磨汤。 木香、乌药、沉香：解郁调气； 大黄、槟榔、枳实：破气行滞；

（4）临床加减应用 大便干结甚者，加火麻仁、郁李仁润肠通便； 腹部攻痛者，加厚朴、莱菔子理气止痛； 气郁日久化火者，见口苦咽干，苔黄，脉弦数者，加栀子，龙胆草清肝泻火； 七情郁结，郁郁寡欢者，加柴胡、白芍、合欢皮疏肝解郁；

跌仆损伤或术后肠粘连者，加桃仁、红花、赤芍以活血祛瘀； 肺气不降者，可用苏子降气汤加火麻仁、郁李仁降气通便。

3、虚秘——气虚便秘 （1）辨证依据 ①虽有便意，临厕努争乏力，难以排出； ②便后乏力，汗出短气，面白神疲，肢倦懒言； ③舌淡胖，或边有齿痕，苔薄白，脉细弱。

（2）治法：补气健脾，润肠通便。 （3）方药：黄芪汤。 黄芪：峻补肺脾之气； 火麻仁、白蜜：润肠通便； 陈皮：理气。

（4）临床加减应用 重用白术（30-120g）可治疗气虚便秘。 气虚下陷而脱肛者，加升麻、柴胡、桔梗、人参以益气升陷。 大便燥结难下者，加杏仁、郁李仁滑肠通便。 久病肾气虚者，可用大补元煎加味。

4、虚秘——血虚便秘 （1）辨证依据 ①大便干结，努挣难下； ②面色苍白，头晕目眩，心悸，失眠多梦，健忘或口干心烦，潮热盗汗，耳鸣，腰膝酸软； ③舌质淡，苔白，或舌质红，少苔，脉细或细数。

（2）治法：养血润燥，滋阴通便。 （3）方药：润肠丸。 当归、生地：补血养阴； 麻仁、桃仁：润肠通便； 枳壳：破气下行。

（4）临床加减应用 大便干结如栗状，合芍药甘草汤治疗。 腹胀脘痞明显者，加厚朴以增强行气之力。 口干心烦，舌质红，少苔，脉细数，加何首乌、玉竹、知母清热养阴生津。 若津液已复，大便仍干结如球者，加五仁丸润肠通便。（桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、橘皮）

年老阴血不足者，加桑椹子、核桃肉、肉苁蓉养血滋阴； 阴虚内热，潮热盗汗者，可用增液汤滋阴通便； 耳鸣，腰膝酸软者，可用六味地黄汤加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁滋补肾阴，润肠通便。

5、虚秘——阳虚便秘 （1）辨证依据 ①大便艰涩，排出困难； ②面色 白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛，或腰膝冷痛； ②面色 白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛，或腰膝冷痛； ③舌质淡，苔白或薄腻，脉沉迟或沉弦。

（2）治法：温阳通便。 （3）方药：济川煎。 肉苁蓉：温补肾阳，润肠通便； 当归：养血和血，润肠通便； 牛膝：强腰肾，引药下行； 泽泻：引药下行； 枳壳：宽肠下气；升麻：轻宣升阳。

（4）临床加减应用 可选用附子理中丸加肉桂、肉苁蓉、当归、锁阳，或用四神丸等加味治疗； 气虚者，加黄芪、党参以益气； 腹中冷痛，拘急拒按者，可选用大黄附子汤温里散寒，通便止痛。

具有通便作用的中药 泻热通便:大黄、芒硝、番泻叶、芦荟、虎杖、牛蒡子、决明子 理气通便：枳实、枳壳、槟榔、莱菔子 补气通便：生白术（重用） 润肠通便：当归、柏子仁、何首乌、女贞子、瓜蒌仁、桃仁、杏仁、肉苁蓉、火麻仁、郁李仁、生地。

正常结肠 男，72，长期便秘，服泻药。全结肠直肠粘膜色素沉着，呈豹斑样改变。

治疗便秘验方 鲜首乌３０克，煎服，用于老人肠燥便秘。 白木耳１５克，水煎，掺入白砂糖适量，每日分２－３次口服，适用于阴虚肠燥的老年便秘。 黑芝麻６０克，捣碎，用蜂蜜调食，日１－２次，适用于津枯肠燥的便秘。 白术６０－１２０克，水煎服，用于脾虚之便秘。

五、转归预后 本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈。

六、预防及护理措施 消除病因，避免过食辛辣、煎炸之物，勿过度饮酒，亦不可过食寒凉生冷，宜多食粗粮蔬菜，多饮水。 避免久坐少动，并养成定时大便的习惯。 调摄情志，保持心情舒畅。 不可滥用泻药，用之不当，加重便秘。

大便干结，可用甘油栓(开塞露)塞入肛门，使大便易于排出，以避免局部损伤。 身体极度虚弱，大便过于干硬，无力排出者，便前给服补气之药以防虚脱。 对便秘十数日，年老体弱者，尤其要注意细心护理，防止过度用力努挣引起虚脱。

结语 便秘指大便秘结不通，排便间隔时间延长或虽不延长，但排出困难。 引起便秘的原因很多，当分清虚实，实证有热结、气滞；虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚。 热结者，宜泻热通腑；气滞者，宜行气导滞；气虚者，宜益气润肠；血虚者，宜养血润燥；阳虚者，则用温肠通便之法。

病例一 患者刘某，女，50岁，大便秘结5年，约7-10日一行，大便干结如球，排出困难，需用开塞露甚至泻药以帮助排便，伴有异常怕冷，纳差，发落齿摇，腰酸膝软，舌淡胖，苔白，脉沉迟。 写出诊断、辨证、治法与方药。

病历二 许某，女，45岁，1990年3月12日初诊。 患者近十年来，大便一直不畅，数日一行，干结难下，平时虚坐努责，须蹲厕1小时以上，剧是胀满闭塞难忍，必辅以灌肠、抠掏等法，十分痛苦。曾常服大黄苏打片、果导以及苦寒泻下、增液润肠等中药，只能取效一时，旋即如故。 刻诊：症如上述，夜间微咳，口干，腹胀，时有便意，舌红苔薄白，脉细数。

此为肺热下移大肠之证，试用桑菊饮加味： 桑叶15 菊花15 杏仁10 薄荷6 连翘15 桔梗10 黄芩12 麦冬15 玄参15 生地15 甘草3 3帖 二诊：服后大便稍畅，微咳，口干消失，继用上方，共服15帖后，大便通畅，每日必解1次，随访1年未曾复发。 《光明中医》1991,(6):29

病历三 李某，男，72岁，1983年11月20日初诊。 患便秘多年，大便5-6日一行，便秘甚时需服麻仁丸。近7日又不大便，腹微胀，服麻仁丸无效，故来就医。症见咳嗽喘气，纳呆，口干欲饮不多，神疲乏力，语音低微，面色不华，形体消瘦，肌肤甲错，舌质偏红，苔薄少津，脉虚细。

治用增液行舟，养血润下，方用增液汤加味：生地15，麦冬10，玄参10，生首乌15，火麻仁10，郁李仁10 2剂后病情未减，大便9日未行，伴烦躁少言，又拟用急则治标之法，上方加厚朴10，大黄6（后下），复进一剂。 三诊：服上药1剂，腑气未通，大便仍未行，精神极差，纳食极少，自诉虽有便意，但临厕努挣乏力，挣则汗出短气而喘。

细辨此证非热结大肠，亦非单纯津枯肠燥，实属脾气不升，推动无力，并津枯肠燥。法当升举阳气，养血润燥。 方药：黄芪60 升麻10 当归20 防风10 灸甘草20 药后次日解出棉条状软便1次，守方3剂，大便自调，日行一次，纳食增加，精神转佳。再服3剂以巩固疗效，并嘱饮食调养，追访两年未复发。 《湖北中医杂志》,1989,(1):14

课堂测验 1、热秘兼有郁怒伤肝者，可合用： A、麻子仁丸 B、更衣丸 C、青麟丸 D、逍遥丸 E、龙胆泻肝汤 2、气虚便秘可选用：

3、大便干结，便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳呆，舌苔薄腻，脉弦。此属： A、虚秘之气虚便秘 B、实秘之气机郁滞 C、腹痛之气机郁滞 D、胃痛之肝气犯胃 E、实秘之肠胃积热

A、大便干结，努挣难下，面色苍白，头晕目眩 B、大便艰涩，排出困难，四肢不温，小便清长 C、虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出，便后乏力 D、大便干结，腹中胀满，口干口臭，面红身热 4、血虚便秘的特征为： 5、肠胃积热便秘的特征为： 6、气虚便秘的特征为： 7、阳虚便秘的特征为：

A、泻热导滞，润肠通便；B、温阳通便； C、顺气导滞，降逆通便；D、养血润燥，滋阴通便；E、温里散寒，通便止痛 8、血虚便秘的治法是： 9、阳虚便秘的治法是： 10、气机郁滞便秘的治法是： 11、肠胃积热便秘的治法是：