铜仁职业技术学院医学系 妇产科学 主讲教师：张佳

妊娠滋养细胞疾病(GTD)：是来源于胎盘绒毛滋养细 胞的一组疾病。主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌 第十九章 妊娠滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病(GTD)：是来源于胎盘绒毛滋养细 胞的一组疾病。主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌

教学目标 1、掌握葡萄胎的症状、体征及处理措施。 2、掌握侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的症状及处理措施。 3、熟悉侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的鉴别。

第一节 葡 萄 胎 定义--又称水泡状胎块,指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终未绒毛水肿变性，呈相连成串的水泡，状如葡萄。

葡萄胎特点：局限于宫腔，不侵入肌层,不发生原处转移。 分为: 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎

【病因】不明 1.年龄：显著相关因素 > 40岁 <20岁 高发 易有受精缺陷

2.遗传学特点: ①完全性葡萄胎：滋养细胞染色体 核型为二倍体 系空卵受精 90%为46XX，极少数为46XY ②部分性葡萄胎：滋养细胞染色体核型三倍体 多为单卵与双精子受精 80% 为 69XXY， 其余 69XXX和69XYY。

【病理】 1．肉眼观： 完全性葡萄胎： 胎盘绒毛全部呈水泡状 无胎儿及胎儿附属物

葡萄胎肉眼观

部分性葡萄胎： 胎盘绒毛部分水泡 胎儿多已死亡， 可并发畸形

2．组织学特点： ①滋养细胞异常增生； ②绒毛间质水肿； ③间质内血管减少或消失。

3.卵巢黄素化囊肿 即卵泡膜黄素化囊肿 由大量HCG刺激卵泡内膜细胞 发生黄素化而形成囊肿

【临床表现】 典型症状和体征： 1.停经后阴道流血： 平均停经12周出血， 可伴有水泡组织流出 2.子宫异常增大，变软 无胎心胎体查及

3.卵巢黄素化囊肿 4.妊娠剧吐及妊高征 5.甲状腺功能亢进 6.腹痛(阵发性下腹隐痛,下腹胀痛,急腹痛)

部分性葡萄胎： 症状类似完全性葡萄胎 但程度较轻 子宫多小于停经月份 无黄素囊肿

【诊断】 病史：停经后流血 体征：子宫异常增大变软 辅助检查

【辅助检查】 1.HCG测定： 血清βhCG>100kIU/L， 持续不下降

2.超声检查： B超:增大子宫内落雪征,无孕囊和胎儿结构 多普勒:无胎心，仅血流杂音 3.病理检查 刮宫物病检确诊

【鉴别诊断】 流产：易误诊先兆流产 双胎：子宫大，HCG偏高 羊水过多：子宫增大迅速

【预后】 完全性葡萄胎排空后 15%侵犯子宫 4%发生转移 部分性葡萄胎 4%发展为持续性葡萄胎 一般不转移

【处理】 1.迅速清除宫腔内容物： 8号大管吸宫 轻柔刮宫(在输液、输血下进行） 子宫大于孕12周: 吸刮宫2次（隔1周） 刮出物送病检

2.预防性治疗： (1)子宫切除： 年龄大于40岁无生育要求者。 (2)预防性化疗： 有恶变高危因素者。

预防性化疗指征： ①年龄大于40岁； ②清宫前血βHCG异常增高； ③清宫后βHCG不呈进行性下降， 持续不降或升高； ④子宫明显大于停经月份； ⑤黄素化囊肿直径>6cm； ⑥滋养细胞不典型增生，或第二次清宫组织仍高度增生； ⑦可疑转移者； ⑧无条件随访者。

【随访】 1.血HCG测定： 清宫后每周一次至正常； 正常后： 最初3个月，每周查一次； 第二个3个月每2周查一次； 以后每月一次持续半年； 第二年改为每半年复查一次， 共随访两年。

2.注意转移症状： 阴道流血 咳嗽 喀血 阴道结节 3.其他项目：妇检 胸片 盆腔B超 4.严格避孕1~2年， 宜用外用工具避孕

第二节 侵蚀性葡萄胎 定 义： 葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫外，属恶性滋养细胞肿瘤。 多在葡萄胎清宫后6个月内发生。

【病理】 1.大体观： 子宫肌层内见水泡样组织及凝血块。 2.镜检： 病灶中可见绒毛结构或阴影， 滋养细胞有不同程度的增生,具有过度的侵蚀能力。

3.组织学分型：根据滋养细胞增生程度分 Ⅰ型：肉眼见大量水泡,形似葡萄胎，出血少 Ⅱ型：肉眼见少量或中等量水泡,细胞中度增生，有坏死, 部分分化不良 Ⅲ型： 大部分出血坏死，少量水泡, 细胞高度增生并分化不良, 镜下绒毛少，形态似绒癌

侵蚀性葡萄胎肉眼观

【临床表现】 1．葡萄胎排出后HCG不降， 或一度降为正常，而后又升高。 2．原发灶表现： (1)阴道不规则出血： 葡萄胎排出后，阴道不规则出血 子宫复旧延迟， 黄素囊肿持续存在 (2)子宫穿孔： 腹痛、腹腔内出血。

3.转移灶表现： 部位依次肺、阴道、宫旁、脑。 肺：最常见的转移部位，咳嗽、咯血及胸片异常。 阴道：紫兰色结节， 溃破后大量出血。 脑：头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷， 脑转移者死亡率极高。

4.体征： 子宫增大，复旧延迟； 黄素化囊肿持续存在； 宫旁出现转移性肿块。

【诊断】 1.病史和临床表现 2.葡萄胎清除后8周HCG持续未正常， 或HCG正常后又升高，已排除葡萄胎残留、黄素囊肿或再妊。 3.B超：子宫壁显示蜂窝状病灶

4.组织学诊断： 侵入子宫肌层或宫外转移灶中 查及绒毛结构。 5.子宫碘油造影：龛影、 充盈缺损、造影剂溢入静脉 6.X线片、CT、MRI： 肺野外带单个或多个阴影。

【鉴别诊断】 残存葡萄胎、 绒癌、 再次妊娠等

【预后】 一般均能治愈， 个别病例死于脑转移。 Ⅲ型常发展为绒癌

【治疗】 一.治疗原则 同绒毛膜癌处理 化疗为主 手术处理并发症

【随访】 第1年每月1次 第2~3年 每3月1次 第4~5年 每年1次 此后 每2年1次

第三节 绒毛膜癌 高度恶性的滋养细胞肿瘤 细胞失去绒毛或葡萄胎样结构， 散在地侵蚀子宫肌层或 通过血行转移至全身。

【病理】 病变主要发生在子宫,也有只发现转移灶而未见原发灶。 大体观： 单个或多个宫壁肿瘤 切面暗红色结节 质脆易出血 多伴出血 坏死 感染

镜下观： 滋养细胞增生，排列紊乱 组织出血坏死， 无绒毛结构，或仅见绒毛鬼影。

绒毛膜癌肉眼观

绒毛膜癌镜下观

【转移】 主要为血行转移， 很少淋巴转移。 转移部位： 肺（80%）、阴道（30%）、 脑（10%）、肝（10%）

【临床表现】 67.2%患者在一年内发病。 1.不规则阴道流血： 最主要症状。 无原发灶可不出血。 HCG作用可有闭经 2.腹痛： 继发于葡萄胎、流产、足月产后， 67.2%患者在一年内发病。 1.不规则阴道流血： 最主要症状。 无原发灶可不出血。 HCG作用可有闭经 2.腹痛： 侵犯子宫壁致宫腔积血或子宫穿孔引起。

3.盆腔包块： 增大的子宫、 黄素化囊肿、 阔韧带血肿等。

4．转移症状： （1）肺转移：血痰 喀血 肺不张 胸痛 血胸 X线片肺棉球状结节，甚者团块状。 （2）阴道转移：多位于下段前壁 阴道壁见紫兰色结节, 破溃后引起大出血。

（3）脑转移：多继发于肺转移后，病程分为3期， 早期瘤栓期：局部缺血， 一过性失语、失明、 神志不清、猝然跌倒。 脑瘤期：头痛、呕吐、 抽搐、偏瘫甚至昏迷。 脑疝期：病人突然死亡。 4）其它症状： 继发贫血、感染、 恶液质 肝转移黄疸，肝痛等

【诊断】 1.临床特点： 先期妊娠后或葡萄胎1年后出现阴道不规则流血，或转移灶症状，并伴HCG升高 葡萄胎刮宫后恶变： 半年内为恶葡 半年至1年恶葡与绒癌均可能 1年后可考虑绒癌 确诊需组织学鉴别

2.血β-HCG：诊断绒癌的最重要手段 HCG降至正常的时限： 人流后30日 自然流产后19日 足月分娩后12日 异位妊娠终止后8~9日

3．影像学检查： （1）B超：宫内/宫旁病灶 （2）子宫碘油造影： （3）胸片：肺转移 （4）CT、MRI： 可发现早期转移灶。

4．标本组织学诊断： 大片滋养细胞分化不良 未见绒毛结构 可伴出血坏死

【治疗】 原则以化疗为主，手术为辅。 1．化疗：全身用药 化疗副反应： 造血系统功能障碍； 消化道反应； 肝功能异常； 脱发常见。

停药指征： 化疗至症状、体征消失； 每周1次测HCG，3次正常， 再巩固2~3个疗程。 随访5年无复发为治愈。 2.手术： 指征：子宫穿孔、耐药病灶， 术式：子宫次广泛切除术 或转移病灶切除。

3．转移瘤处理： 阴道转移： 5-FU局部注射。 宫旁转移： 经阴道局部注射5-FU。 肺转移： 对耐药病灶可切除患叶。 脑转移： 除静滴外，鞘内注射MTX

随访时间。 第一年每月1次； 一年后3月1次，至3年； 再每年1次，至5年； 此后每2年1次至终生