慢性肾功能衰竭 (慢性肾衰) Chronic Renal Failure(CRF)

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慢性肾功能衰竭 (慢性肾衰) Chronic Renal Failure(CRF) 承德市中医院 张德蕴 2

慢性肾功能衰竭(CRF) 定义 流行病学 病因 发病机理 临床-病理表现 诊断与鉴别诊断 防治 定义 1

慢性肾功能衰竭(CRF) CRF定义: 慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降,以及由此产生的代谢紊乱和临床症状 组成的综合征。

慢性肾功能衰竭(CRF) 定义 流行病学 病因 发病机理 临床-病理表现 诊断与鉴别诊断 防治 流行病学 1

慢性肾衰竭流行病学 慢性肾衰竭流行病学 CRF患病率 1970s: 300-500/106 (0.3-0.5/ 103 ) 欧洲,加拿大:500-900 +/ 106 在人类死亡原因中的位置:第5-9位

慢性肾功能衰竭(CRF) 定义 流行病学 病因 发病机理 临床-病理表现 诊断与鉴别诊断 防治 病因 1

慢性肾衰竭的主要病因 1970s: 2.慢性间质性肾炎(CIN) 4.高血压肾小动脉硬化(HT-RAS) 6.其它 1.慢性肾小球肾炎(CGN) 2.慢性间质性肾炎(CIN) 3.糖尿病肾病 (DN) 4.高血压肾小动脉硬化(HT-RAS) 5.遗传性肾疾病:PKD,Alport’ Syndrome….. 6.其它

慢性肾衰竭的主要病因 1990s(发达国家): 1990s (发展中国家): 1.糖尿病肾病(USA:>40%) 4.慢性间质性肾炎 5.囊性肾病变(如PKD) 6.其它: 缺血性肾病 1990s (发展中国家): 1.慢性肾炎, 2.糖尿病肾病或高血压肾损害 3.间质性肾炎 4.其它 …..

慢性肾功能衰竭(CRF) 定义 流行病学 病因 发病机理 临床-病理表现 诊断与鉴别诊断 防治 发病机理 1

发病机理(Pathogenesis) 一. 为什么CRF时出现尿毒症症状? 二. 为什么CRF会进行性发展? 4

发病机理(Pathogenesis) 为什么CRF时出现尿毒症症状? 尿毒症毒素的作用(“邪气重”) 某些重要物质缺乏 (“正气衰”) EPO,1,25(OH)2 D 3等 营养素:蛋白,热量,矿 物质等 5

尿毒症毒素(Uremic Toxins) 氢(H+),磷(P) 尿素: 甲酰化氨基酸,甲酰化蛋白质 肌酐; 胍类:甲基胍、琥珀胍酸 酚类 肌酐; 胍类:甲基胍、琥珀胍酸 酚类 多胺,其它胺类 甲状旁腺激素(PTH) β2-MG( β2微球蛋白〕 “新毒素”:糖基化终未产物(AGE) 终末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy) 7

发病机理(Pathogenesis) 为什么CRF会进行性发展? 血液动力学变化(肾小球高滤过) 代谢变化 (肾小管高代谢) 代谢变化 (肾小管高代谢) 尿毒症毒素 (甲基胍,PTH, H+,等) 细胞因子-生长因子-血管活性物质 遗传因素:“肾衰基因” 基因多态性(如ACE基因) 其他 : 6

为什么CRF会进行性发展? 肾小球高滤过学说 ↓ ↓ ↓ 系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成 系膜外基质增多 ↓ 肾 小 球 内 高 血 压 肾 小 球 硬 化 肾单位破坏 CRF加重

慢性肾衰渐进性发展的机制之一 --“高滤过综合征” 原因:高血压,糖尿病,CRF,肥胖,老年... SNGFR升高: QA , PGC ,SNGFR均 升高 肾小球通透性增高: 蛋白尿 高血压 胰岛素抵抗: 糖耐量, DM 内皮功能紊乱: 微血管病变 肾小球硬化和 肾功能损害: CRF进展加快

肾小管高代谢学说 肾小管 氧耗增加 小管内液 Fe++的生成 氧自由基增多 ATP合成增加 补体旁路激活 (C3途经) 膜攻击复合物形成 (C5b-9) 慢性肾衰 肾小管 氧耗增加 高血糖,高血压 间质单个核 细胞侵润 释放某些细胞因子 和生长因子 刺激成纤维细胞 细胞外基质增多 肾小管萎缩 间质纤维化 肾单位 进行性损坏

慢性肾功能衰竭(CRF) 定义 流行病学 病因 发病机理 临床-病理表现 诊断与鉴别诊断 防治 临床-病理表现 1

慢性肾衰肾病理表现 肾 小 球 硬 化 肾 间 质 纤 维 化 肾 血 管 损 伤: 肾小动脉硬化 肾 动 脉硬化 肾 动 脉狭窄/血栓-栓塞 3

慢性肾衰主要临床表现(I) (各种代谢紊乱) 水、电解质代谢紊乱: H2O,Na: 水钠过多; 脱水 H+, K : 代酸; 高钾血症, 低钾血症 Ca, P : 高磷血症, 低钙血症 氮质血症 (Scr ,BUN ) 其它:脂代谢: 糖代谢: 维生素代谢(B6,…. ) 微量元素代谢( Se, Zn ….)

慢性肾衰主要临床表现(II) 消化系统:厌食,恶心,……. 肝炎,胃癌... 血液系统: 贫血,出血, “再障”,“贫血待查” 各系统表现 可能的误诊 消化系统:厌食,恶心,……. 肝炎,胃癌... 血液系统: 贫血,出血, “再障”,“贫血待查” 心血管系统:高血压,心慌,心衰, “心肌病” 呼吸系统: 气短,“尿毒症肺” 间质性肺炎 神经系统: 尿毒症脑病,周围神经炎 癫痫,中风 , 骨骼系统:肾性骨病 “风湿病”,关节炎 内分泌系统: PTH增高,……. 其它系统:免疫,生殖,皮肤, 肌肉,外分泌,

慢性肾衰竭的主要并发症 急性并发症 慢性并发症 急性左心衰竭;其它心脑血管病变 高钾血症; 尿毒症脑病 急性感染; 大出血; 肾性贫血 肾性骨病,肌病 周围神经炎 继发性淀粉样变(2-MG升高) 其它

慢性肾衰的主要实验室检查 血常规,尿常规 肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR) 电解质测定、血气分析 肾小管功能(浓缩,酸化,…….) 营养状况(Alb, Fe,…….),有关血生化 影像学检查:B超,X线,CT等 核医学:肾图,肾血流图 其它

慢性肾功能衰竭(CRF) 定义 流行病学 病因 发病机理 临床-病理表现 诊断与鉴别诊断 防治 诊断与鉴别诊断 1

CRF的诊断 病史:慢性肾脏病 肾功能水平: Scr > 1.0-1.5mg/dl Ccr < 80ml/min

慢性肾衰的分期 > 8.0 Scr(mg/dl) Ccr(ml/min) I.肾功能不全代偿期 1.5-2.0 II.肾功能不全失代偿期 2.1-5.0 50-20 III.肾功能衰竭期 5.1-7.9 20-10 IV. 尿毒症期 < 10 80-50 > 8.0

CRF鉴别诊断 与急性肾衰(ARF〕鉴别: 急性肾损伤病史 影像学检查 与肾前性氮质血症鉴别: 明显肾前性因素,高蛋白饮食,心衰, 脱水,高分解状态等。 9

慢性肾功能衰竭(CRF) 定义 流行病学 病因 发病机理 临床-病理表现 诊断与鉴别诊断 防治 防治 1

CRF的治疗原则 治疗原发病(CRF病因) 缓解症状,提高生活质量 延缓CRF发展 替代治疗 血液透析, 腹膜透析 肾移植,胰-肾联合移植 非透析治疗 治疗原发病(CRF病因) 缓解症状,提高生活质量 延缓CRF发展 替代治疗 血液透析, 腹膜透析 肾移植,胰-肾联合移植 11

CRF的治疗现状 主要进步 主要问题 非透析治疗进展:CRF病程延缓,生活质量改善 替代治疗的普及:5年存活率85% 全世界透析病例100+万(国内约12万) 肾移植病例40余万-首例1956年(国内约2.5万) 主要问题 早期防治率低,对非透析治疗重视不够 替代治疗费用昂贵,发展中国家尚不普及 透析的非生理性

CRF的非透析治疗 避免劳累(活动量适宜〕 饮食疗法:低蛋白饮食 0.6-0.8g/kg/d 纠正水、电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒 对症治疗(贫血、高血压、骨病等) 延缓肾衰病程发展(LPD, 控制高血压, 纠正酸中毒,纠正贫血等〕 积极治疗CRF并发症 10

CRF的非透析治疗 延缓肾衰病程发展 LPD: 减轻高滤过、高代谢 LPD (植物蛋白,植物雌激素的作用) LPD + α-酮酸(α- KA)+EAA 纠正酸中毒:减轻高代谢 控制高血压:减轻高滤过、高代谢 ACEI和ARB:减轻高滤过、高代谢 ACEI ARB 纠正贫血:纠正肾组织缺氧 其它 10

CRF饮食治疗的对策 改善食欲: 增加尿毒症毒素的清除(清除途径:肠道) 减少炎症因子 低蛋白饮食(LPD):减少UN-氮代谢产物生成 饮食结构合理:保证足够热量,防止营养不良 促进蛋白合成,抑制蛋白分解 酮酸(Ketoacid, α- KA)-必需氨基酸(EAA)

CRF患者蛋白摄入量 --根据不同肾功水平的设计 __________________________________________ 病人分类 Ccr Scr 蛋白摄入量 __________(ml/min) (mg/dl) ( g/kg.d ) Pre-ESRD >10 <8.0 0.6-0.9 应用EAA- α-KA* 0.5-0.8 血液透析 1.0-1.4 腹膜透析 1.2-1.4_ *EAA:即必需氨基酸;α-KA: 即α-酮酸

CRF饮食:合理的结构与摄入量 水,电解质/矿物质:H2O,Na,K, Ca, P等 碱性药物:S. B.等 蛋白质:单用LPD (动物蛋白、植物蛋白的特点) LPD + EAA/α-KA(必需氨基酸/α-酮酸) 碳水化合物:(占总热量的3/4) 脂肪:(占总热量的1/4-1/3) 足量的PUFA(PUFA/SFA>1-2) 维生素:B族, 叶酸等

ACEI,AT1A, LPD 延缓CRF病程进展的作用 Effect of Diet & ACEI,AT1A on hyperfiltration AII,NPD ACEI,AT1A, LPD 入球小动脉 入球小动脉 入球小动脉 出球小动脉 出球小动脉

慢性肾衰竭的主要替代治疗 血液透析(人工肾):人工合成高分子半透膜 腹膜透析:腹膜半透膜 肾 移 植:尸体肾,活体肾 ( 1990 Nobel Prize: Merry and Thums) 其它血液净化疗法: 连续肾替代治疗(CRRT):连续动静脉血液滤过(CAVH), CAVHD,连续静脉血液滤过(CVVH),CVVHD 便携式人工肾

CRF的三级预防 一级预防(Primary Prevention) 二级预防(Secondary Prevention) 三级预防(Tertiary Prevention) 防治尿毒症并发症,提高存活率

CRF的治疗展望 早期防治率显著提高,非透析治疗改进 CRF病人病程延缓,生活质量改善 替代治疗的普及:5年存活率 >95% 实现透析的生理性:具备肾小管功能;小型化 佩戴式;植入式 肾移植的普及、提高:免疫抑制, 免疫耐受,异种移植;组织-器官工程