出凝血监测 牡丹江医学院麻醉重症医学系

目录 概述 临床监测 实验室监测 出凝血监测在围手术期的应用 出凝血功能的术前评估 术中与术后出血分析 弥散性血管内凝血 课后思考题

概 述 正常生理情况下，血液在循环系统血管中流动，一方面必须保持流体状态下不发生凝固；另一方面，一旦发生创伤，即可通过正常止血机制达到止血目的。

概 述 正常的止血机制包括血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统三个部分。凝血和抗凝系统在正常情况下保持动态平衡状态，一旦这种平衡失调，就会导致异常的出血或血栓形成。

概 述 围手术期，由于原发性疾病、基础疾病、手术麻醉应激、手术大出血后大量输血输液及术后严重并发症等因素，可通过影响小血管功能、血小板数量与功能、凝血／抗凝机制及纤维蛋白溶解系统等几个止血机制，造成出血或血栓形成。

对出凝血功能的评价及临床与实验室监测必须贯穿于整个围手术期，以便及时了解病情的变化，采取有效的治疗措施。 概 述 对出凝血功能的评价及临床与实验室监测必须贯穿于整个围手术期，以便及时了解病情的变化，采取有效的治疗措施。

概 述 出凝血监测一般分为临床监测和实验室监测两大类。在临床工作中，必须根据临床监测和实验室监测结果综合考虑，以作出正确的诊断与治疗.

临床监测 主要包括详细了解出血史、出血倾向、诱因、过敏史、职业史、家族史以及完善的体格检查。 项目 具体内容 出血情况 出血点、瘀斑、咳血、呕血、便血、血尿 出血部位 皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、关节 出血状况 出血的时间、频度、严重性，自发或外伤出血，拔牙后或手术后出血

临 床 监 测 项目 具体内容 出血诱因 出血与食物、接触物、药物等关系 过敏史 发生紫癜、出血的同时，是否伴荨麻疹及低血压状态等 职业史 临 床 监 测 项目 具体内容 出血诱因 出血与食物、接触物、药物等关系 过敏史 发生紫癜、出血的同时，是否伴荨麻疹及低血压状态等 职业史 是否从事与重金属、有毒化学物品、有毒气体接触的职业 用药史 解热镇痛药、抗癌药、抗凝药、抗血小板药、血浆代用品、止血药 家族史 家族中有无类似出血情况 既往史 尿毒症、肝病、感染、恶性病史 体检 生命体征，皮肤粘膜出血点、瘀斑．淋巴结肿大、肝脾肿大，腹部、胸部体征等

凝血机制 Ⅻa Ⅻa 内凝系统 外凝系统 K PK Ⅹa 胶原 HK Ⅻ TF Ⅶ Ⅶa Ⅺ Ⅺa Ca2+ Ca2+ Ⅸa Ⅸ Ⅸ Ⅷa 选择通路 Ⅸa Ⅸ Ⅸ 凝血机制 Ⅷa 传统通路 PL+ Ca2+ Ⅹa Ⅹ Ⅹ ⅩⅢ Ⅴa PL+ Ca2+ ⅩⅢa Ca2+ 凝血酶原 凝血酶 稳定的 纤维蛋白 纤维蛋白原 纤维蛋白 单体

临床监测 血管性因素和血小板因素所致出血性疾病 BT延长 CRT（+） PC CT（－） 凝血功能障碍所致出血性疾病 CT、APTT、PT、TT中任何一项延长，而其他（－）。

临床监测 （一）出血的原因 临床上常见的出血原因主要分为两大类： 1、局部原因引起的出血如手术中止血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等。

临 床 监 测 2、出凝血机制异常引起的出血 ①不能单纯用局部因素来解释的出血； ②自发性出血或轻微创伤引起的出血不止； 临 床 监 测 2、出凝血机制异常引起的出血 ①不能单纯用局部因素来解释的出血； ②自发性出血或轻微创伤引起的出血不止； ③同时有多个部位出血； ④有家族遗传史或常有出血史； ⑤伴有易引起出血的全身性疾病，如尿毒症、严重肝病等。

临 床 监 测 （二）出凝血机制异常的环节分析 根据不同的临床出血特点，可进行以下几个环节分析： 临 床 监 测 （二）出凝血机制异常的环节分析 根据不同的临床出血特点，可进行以下几个环节分析： 1、血管因素 由于血管壁异常、免疫或感染等因素造成的血管壁受损而致。常表现为皮肤瘀点、瘀斑及粘膜出血，通过局部压迫往往可止血。

临 床 监 测 2、血小板异常 ①P生成减少 血小板 ②P破坏过多 ③P消耗过多 ①原发性P增多症 血小板 ②继发于慢粒、脾切除术后 临 床 监 测 ①P生成减少 血小板 ②P破坏过多 ③P消耗过多 ①原发性P增多症 2、血小板异常 血小板 ②继发于慢粒、脾切除术后 ①遗传性 P功能缺陷 ②继发性

临 床 监 测 血小板疾病所致的出血 生成减少 骨髓巨核细胞减少；药物、感染、中毒、不明原因 破坏增多 脾脏破坏血小板功能增强；脾功能亢进 临 床 监 测 血小板疾病所致的出血 血小板异常 疾病与病因 生成减少 骨髓巨核细胞减少；药物、感染、中毒、不明原因 破坏增多 脾脏破坏血小板功能增强；脾功能亢进 免疫破坏：药物、感染、输血、原发性血小板减少性紫癜 机械或毒性反应：DIC、血栓性血小板减少性紫癜、血管炎、溶血、尿毒症 生成增多 原发性血小板增多症，继发性血小板增多：脾切除术、肿瘤、外伤 血小板功能缺陷 尿毒症、阿司匹林或潘生丁等药物

①遗传性凝血因子缺乏，如血友病，常表现为关节、肌肉等深部组织及手术部位出血，轻者仅表现为皮肤、粘膜出血； 临 床 监 测 3、凝血因子缺乏 ①遗传性凝血因子缺乏，如血友病，常表现为关节、肌肉等深部组织及手术部位出血，轻者仅表现为皮肤、粘膜出血；

临 床 监 测 获得性凝血因子缺乏，如弥散性血管内凝血（DIC）、严重肝病、白血病、大量库血输入。其中DIC可表现为全身多个部位的广泛出血及原发病的表现，压迫不能止血，需补充凝血因子。 ②

临 床 监 测 4、纤维蛋白溶解亢进主要见于DIC纤溶期，常表现为大片状皮下出血、肌肉等深部组织出血及针眼样出血，手术伤口无血块形成。

临 床 监 测 病情动态监测包括： ①出血部位的监测：皮肤、粘膜、伤口、消化道、泌尿道、鼻咽部等； ②凝血功能实验指标监测； 临 床 监 测 （三）病情动态监测 病情动态监测包括： ①出血部位的监测：皮肤、粘膜、伤口、消化道、泌尿道、鼻咽部等； ②凝血功能实验指标监测； ③生命体征的监测； ④警惕并发症的发生。

实 验 室 监 测 由于机体的止血／凝血机制十分复杂，参与止血／凝血反应的因子极多，所以反映止血／凝血功能的监测项目也很多。不同的监测项目从不同的侧面反映止血／凝血功能的变化，但与围手术期关系密切者主要有以下几个方面：

实 验 室 监 测 （一）检查血管壁和血小板相互作用的实验 1、出血时间（bleeding time , BT）指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。可粗略估计血管壁和血小板的功能。

实 验 室 监 测 2、cap脆性试验（capillary fragility，CFT） 正常值：男0～5个，女0～10个。cap有缺陷时呈阳性，但不能鉴别是cap还是Plt功能缺陷。

1、血小板计数（blood platelet count ，BPC）指单位容积的血液中血小板的含量，正常值（100～300）×109/L。 实 验 室 监 测 （二）检查血小板的实验 1、血小板计数（blood platelet count ，BPC）指单位容积的血液中血小板的含量，正常值（100～300）×109/L。

实 验 室 监 测 2、血浆血小板第4因子（platelet factor 4，PF4）为反映血小板激活的指标，正常值：2.89～3.2μg/L。若＞正常值常提示血栓形成前期或血栓形成期。

Sonoclot凝血和血小板功能分析仪

实验室监测 （三）检查血液凝固机制的实验 1、全血凝固时间（clotting time，CT）又称凝血时间，主要反映内源性凝血系统的凝血功能。正常值5～10min。该法简单但敏感性与特异性较差。

实 验 室 监 测 CT延长常见于凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏症；严重的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ和纤维蛋白原缺乏；纤溶活动亢进；血液中有抗凝物质等。缩短见于高凝状态。

实 验 室 监 测 2、激活全血凝固时间（activated coagulation time，ACT）又称硅藻土激活凝血时间（celite activated clotting time） 正常值：90～130s。

常用于体外循环监测肝素抗凝效果，并用以计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量。 实 验 室 监 测 常用于体外循环监测肝素抗凝效果，并用以计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量。

实 验 室 监 测 3、白陶土部分凝血活酶时间（kaolin partial thromboplastin，KPTT）主要反映内源性凝血系统的凝血功能。正常值：32～42s。KPTT较正常对照延长10s以上有诊断意义。

实 验 室 监 测 4、简易凝血活酶生成试验（simple thrombo plastin generation test，STGT）用以检测内源性凝血过程第一阶段的凝血因子有无缺陷。正常值：10～14s。

实 验 室 监测 5、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）主要反映外源性凝血系统缺陷的筛选实验，正常值：12±1s。较正常对照延长3s以上有诊断意义。

实 验 室 监 测 PT延长表示凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏，获得性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏常见于严重肝病、DIC、阻塞性黄疸或口服抗凝药过量等。

实 验 室 监 测 6、血浆纤维蛋白原定量（fibrinogen，Fg） 双缩脲测定法正常值：2～4g/L。Fg降低见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、重症肝病等。Fg增高见于血液高凝状态。

实 验 室 监 测 （四）检查纤维蛋白溶解的试验 1、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time，TCT）又称凝血酶时间（thrombin time，TT）正常人为16～18s，较正常对照组延长3s以上有诊断意义。

TT延长见于血液FDP增多、血浆中肝素或肝素样物质含量增高、纤维蛋白原浓度降低、DIC等。 实 验 室 监 测 TT延长见于血液FDP增多、血浆中肝素或肝素样物质含量增高、纤维蛋白原浓度降低、DIC等。

实 验 室 监 测 2、血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoa－gulation test, 3P test）正常人3P试验为阴性。阳性见于DIC早期，但假阳性率较高，需结合临床具体分析。

实验室监测 3、纤维蛋白降解产物（fibrinogen degradation products, FDP）和D-聚体检测（D-dimer, D-D) FDP正常值。-6mg/L。FDP≥20mg/L有诊断意义。

实 验 室 监 测 FDP增高见于原发性或继发性纤溶、溶栓治疗、尿毒症等。D-D是继发性纤溶的标志，正常为阴性；阳性是诊断DIC的辅助条件。

实 验 室 监 测 （五）抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量（antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ：C及AT-Ⅲ：Ag）测定 AT-ⅢC的正常值：96.6％±19.4%; AT-Ⅲ:Ag的正常值：364.lmg/L±83.0mg/L。上述指标降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病等。

实 验 室 监 测 （六）血栓弹性图（thromboelast-ogram, TEG）与声凝分析仪（sonoclot analyzer, SCT) 两种检测方法都是通过描记离体血液凝固过程图表来分析血小板与凝血功能，后者较前者操作简单。

血栓弹力图描记法 Thrombolastography,TEG 血块形成过程与时间的函数关系 王伟鹏、李立环主译《临床麻醉学》人卫出版社2004.10 P161～162

实 验 室 监 测 血栓弹性图参数R为反应时间表示从加样到开始记录第一次振荡转扭力的时间，正常人为6～8s; K为从凝血开始到记录振幅达到20mm的时间。R+K时间之和为凝血时间，通常为10～12s。沿血栓弹性图边缘并经过凝血起始点可作一条切线，切线与水平线的夹角为a度，切线斜率与凝血速度有关，正常应大于50°;

实 验 室 监 测 TEG最大幅度（MA）为50～70mm；从最大幅度到其后60min时的振幅为A60，用A60除以MA与100之积，即为血栓溶解指数，正常血栓溶解指数应大于85％。当纤维溶解较活跃时，血栓溶解指数降低。反映血栓溶解的另一个指标为最大振幅到血栓完全溶解的时间（F时间），通常大于300min。患者应用凝血药这些时间会发生变化。

此外，血栓弹性图还可以了解血栓形成速度、强度及远期稳定性。另外，也可间接反映凝血因子，血小板功能及纤维溶解等情况。 实 验 室 监 测 此外，血栓弹性图还可以了解血栓形成速度、强度及远期稳定性。另外，也可间接反映凝血因子，血小板功能及纤维溶解等情况。

实 验 室 监 测 声凝分析仪参数T，时间或血栓开始形成时间通常为80～130s，对应于血栓弹性图的R时间。声凝分析仪的凝血斜率为每分钟15U～30U，对应于血栓弹性图的a斜率。图形升支的切迹为血凝块回缩所致。

实 验 室 监 测 在血小板减少或血小板功能异常时,声凝图上出现凝血开始时间延长，升支切迹消失（因为血栓回缩是血小板诱发的纤维索收缩所致）,收缩峰下降，升支斜率降低等。与血栓弹力图一样，声凝图的改变并不能提供具体凝血因子异常或缺乏。

在凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、X和Ⅺ缺乏时，也可出现凝血开始时间延长，升支斜率下降，切迹消失等异常。肝素化后也会出现异常。 实 验 室 监 测 在凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、X和Ⅺ缺乏时，也可出现凝血开始时间延长，升支斜率下降，切迹消失等异常。肝素化后也会出现异常。

出凝血监测在围手术期的应用 围手术期出血大多是手术所致，但是凝血功能障碍所导致的出血往往容易被忽略。

出凝血监测在围手术期的应用 围手术期出血应从两方面考虑，一是术前已存在凝血功能障碍性疾病，这应根据疾病性质，认真作好术前准备；二是术中或术后渗血不止，除术中止血不彻底外，应考虑原有凝血功能障碍性疾病的加重，或大量输血、继发性血小板与凝血因子减少、DIC及原发性纤溶等。

出凝血功能的术前评估 对有凝血功能障碍的病人进行手术前风险评估，除应详细了解患者的症状、体征、病史、家族史、既往史外，还应从血小板数量与质量的评估和凝血因子评估两个方面进行评估：

出凝血功能的术前评估 血小板数量与质量的异常，与手术出血密切相关。如果血小板功能正常，则： （一）血小板数量与质量的评估 血小板数量与质量的异常，与手术出血密切相关。如果血小板功能正常，则： ①血小板≥100×109/L以上，即使接受大手术也无异常出血；

凝血功能的术前评估 ②血小板（50～100)×109/L，严重外伤时，患者有可能因血小板数量减少发生出血倾向；

③血小板（20～50）×109/L，轻度外伤时易发生出血，自发性出血少见，但术中和术后可能发生创面渗血过多，危险性大，被视为手术禁忌。 出凝血功能的术前评估 ③血小板（20～50）×109/L，轻度外伤时易发生出血，自发性出血少见，但术中和术后可能发生创面渗血过多，危险性大，被视为手术禁忌。

出凝血功能的术前评估 对于这类病人术前必须积极地治疗血小板减少的病因，除了脾功能亢进及原发性血小板紫癜可作脾切除外，可输注新鲜血液、血浆、浓缩血小板。术前最好使血小板至少达到（70～80）×109/L以上；

出凝血功能的术前评估 ④血小板＜10×109/L，患者有严重的出血危险，包括颅内出血；

出凝血功能的术前评估 ⑤血小板增多症：这类患者应采取血小板去除术（plateletpheresis)、化疗、放疗等方法，使术前血小板计数降至（200～400）×109/L。

出凝血功能的术前评估 血小板功能异常以后天性居多。许多药物可引起血小板功能异常，其中最主要的是阿司匹林和非甾体类抗炎药物。这类药物不可逆地抑制血小板环氧合酶，从而抑制TXA2生成。

出凝血功能的术前评估 长期服用阿司匹林的病人停药7d～10d后才能使出血时间恢复，非甾体类抗炎药物的作用持续时间较短。

出凝血功能的术前评估 尿毒症时体内未被清除的代谢物质可干扰血小板功能，出血时间可长达15～20 min。治疗上除原发病处理，如停用影响血小板功能的药物或减少其剂量、腹膜透析或血液透析清除尿毒症时体内代谢物质外，必要时输入浓缩血小板。

出凝血功能的术前评估 （二）凝血因子评估 各种凝血因子的缺乏，无论是先天性还是后天性的均可引起术中异常出血。对于先天性凝血因子缺乏的患者，术前须应用相应的凝血因子作为替代治疗。临床上最常见的是后天获得性凝血因子缺乏，对其必须考虑原发病的治疗。

出凝血功能的术前评估 获得性凝血因子缺乏常见的疾病 疾病与诱因 缺乏的因子 VitK缺乏 阻塞性黄疸、口服抗凝药、吸收障碍综合、灌肠治疗、新生儿自然出血症 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 肝脏疾病 急性重症肝炎、肝硬化、肝癌、肝叶切除 Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ DIC 各种导致DIC的疾病与诱因、大量输血、输液 Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ

术中与术后出血分析 （一）麻醉因素 除氯胺酮外，几乎所有的麻醉药物都因扩张末梢血管而增加渗血。临床常用的静脉麻醉药、肌松剂、安氟醚、异氟醚对凝血过程几乎没有影响。浅麻醉导致的应激反应增强，可引起血中可的松水平升高，有增强纤溶活性的可能。

术中与术后出血分析 （二）手术因素 围手术期出血多数是由于手术原因，但手术本身对凝血过程的影响并不与出血成正比。最为普通的原因是手术期间血浆纤溶活性升高，凝血因子消耗而引起凝血功能障碍，导致出血或渗血增加。

由于除因子Ⅷ外，大部分凝血因子都由肝脏合成，所以肝脏移植手术应注意补充各种凝血因子。 术中与术后出血分析 由于除因子Ⅷ外，大部分凝血因子都由肝脏合成，所以肝脏移植手术应注意补充各种凝血因子。

术中与术后出血分析 （三）大量输血输液 大量输血、输液必会导致稀释性血小板减少症，也会导致凝血因子的稀释，从而引发出血倾向，在原有严重肝、肾疾病等出凝血功能障碍病人更易发生。在采血过程中，血小板损耗可达20％，放置24h后损失50％,48h后损失达70％。

术中与术后出血分析 血液中的因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ等放置10～15d后即减少50%。因此，输入大量库存血，特别是库存时间很长，会引起血小板与凝血因子的减少而导致出血。

术中与术后出血分析 所以在大量输血、输液的同时，应注意补充血小板与凝血因子。另外，术中误输异型血液可导致血管内凝血，使血小板、纤维蛋白原、凝血酶原消耗或纤维蛋白溶解亢进，引起手术区域大量渗血。

术中与术后出血分析 （四）体外循环 体外循环对凝血的影响较为复杂，引起出血的原因也较多。主要与血小板减少、纤溶活性增强、凝血因子消耗、肝素中和不足以及鱼精蛋白过量等因素有关，尤其以后者引起的出血最为常见。

术中与术后出血分析 体外循环时如病人发生异常出血，必须鉴别出血的原因是由于凝血障碍或手术止血不彻底所致。体外循环心内直视手术时，应每小时监测ACT，计算应追加的肝素量，维持ACT在500～600s。

术中与术后出血分析 如手术结束时仍出血严重，或术后数小时内出血停止，以后出血又再度增加，且ACT＞130s，则提示血液循环中残留肝素，或是因滞留于周围血管内未被鱼精蛋白中和的肝素返回血液循环所致的肝素反跳，此时应追加鱼精蛋白直至ACT＜130s。

术中与术后出血分析 若体外循环手术后发生异常出血而又能排除术中止血不全和肝素中和不全等因素，则应考虑血小板因素所致的出血。可检查血小板计数、血小板粘附率、血小板聚集率、血小板释放产物β-TG及PF4。当血小板计数低于50×109/L，血小板粘附和聚集功能降低，可输注浓缩血小板悬液。

术中与术后出血分析 若术后胸腔、心包引流液增加，同时伴切口渗血及（或）动脉、静脉穿刺处弥漫性渗血，要考虑凝血功能异常，可进行凝血实验及纤溶实验。根据凝血因子减少的性质，选用新鲜血浆、新鲜全血、新鲜冻干血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等制剂。如有原发性纤溶，可用抗纤溶药。

弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血（disseminated intra-vascular coagulation, DIC）主要是促凝血物质进入血液循环引起广泛的血液凝固而产生。

临床上主要表现两方面症状，一方面由于微循环中广泛的血小板和（或）纤维蛋白微血栓形成，微血管堵塞，组织器官发生缺血性损害； 弥散性血管内凝血 临床上主要表现两方面症状，一方面由于微循环中广泛的血小板和（或）纤维蛋白微血栓形成，微血管堵塞，组织器官发生缺血性损害；

另一方面由于血液凝固时大量的凝血因子与血小板被消耗，同时激活继发性纤维蛋白溶解亢进，可发生严重的大量出血。 弥散性血管内凝血 另一方面由于血液凝固时大量的凝血因子与血小板被消耗，同时激活继发性纤维蛋白溶解亢进，可发生严重的大量出血。

弥散性血管内凝血 本病分急性与慢性两类，前者病情凶险，死亡率高；后者症状常隐匿，临床不易发现。临床的主要症状有出血、休克、多脏器系统损害和溶血。

1、感染 细菌感染是发生DIC最常见的原因，约占30%。革兰阴性与革兰阳性细菌感染均可引起，但以革兰阴性细菌感染更常见。 弥散性血管内凝血 （一）病因 1、感染 细菌感染是发生DIC最常见的原因，约占30%。革兰阴性与革兰阳性细菌感染均可引起，但以革兰阴性细菌感染更常见。

弥散性血管内凝血 2、病理产科 如羊水栓塞、先兆性子痫、子痫、妊娠高血压综合征、胎盘早剥、剖宫产等，约占DIC发生率的8.6％～20％，其中以羊水栓塞最为常见。

3、外科手术和创伤 如大面积烧伤、颅脑外伤、挤压综合征、骨折及各脏器手术等。 弥散性血管内凝血 3、外科手术和创伤 如大面积烧伤、颅脑外伤、挤压综合征、骨折及各脏器手术等。

4、恶性肿瘤 前列腺癌、乳腺癌、肺癌、各种白血病等，表现以慢性型为主。 弥散性血管内凝血 4、恶性肿瘤 前列腺癌、乳腺癌、肺癌、各种白血病等，表现以慢性型为主。

弥散性血管内凝血 5、其他 溶血反应、急性坏死型胰腺炎、急性出血坏死型肠炎、低氧血症、急性肝功能衰竭、巨大海绵状血管瘤等。

弥散性血管内凝血 （二）诊断标准 DIC诊断必须符合以下三方面的条件才能成立：有引起DIC的原发病，有与DIC相关的临床表现以及有支持DIC的实验室指标。第五届全国血栓与止血会议制定的诊断标准如下：

弥散性血管内凝血 1、临床表现 (1)存在易引起DIC的原发疾病。

弥散性血管内凝血 (2)有下列两项以上临床表现： ①多发性出血倾向； ②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克； ③多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等器官功能障碍。

弥散性血管内凝血 2、实验室检查 同时有下列主要诊断指标三项以上异常： 2、实验室检查 同时有下列主要诊断指标三项以上异常： (1)血小板计数低于100×109/L或进行性下降（肝病、白血病患者血小板计数可低于50×109/L）；或有下述两项以上血浆血小板活化产物增高：①β血小板球蛋白；②PF4;③TXB2 ;④颗粒膜蛋白（GMP) 140。

弥散性血管内凝血 (2)血浆Fg＜l.5g/L，或进行性下降或超过4g/L（白血病及其他恶性肿瘤＜1.8g/L，肝病＜1.Og/L)。 (3)3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L，（肝病FDP>60mg/L )，或D-D水平升高（阳性）。

弥散性血管内凝血 (4) PT缩短或延长3s以上，或呈动态变化（肝病PT延长5s以上）。 (5)纤溶酶原含量及活性降低。 (6)AT-Ⅲ含量及活性降低。 (7)血浆FⅧ：C活性低于50%（肝病为必备项目）。

弥散性血管内凝血 ①因子Ⅷ：C降低，vWF: Ag升高，因子Ⅷ：C/vWF: Ag比值降低； 3、疑难病例应有下列一项以上异常 ①因子Ⅷ：C降低，vWF: Ag升高，因子Ⅷ：C/vWF: Ag比值降低； ②血浆凝血酶－抗凝血酶复合物浓度（TAT）升高或Fl+2水平升高；

③血浆纤溶酶和纤溶酶抑制物复合物（PIC)浓度升高； ④血（尿）纤维蛋白肽A水平增高。 弥散性血管内凝血 ③血浆纤溶酶和纤溶酶抑制物复合物（PIC)浓度升高； ④血（尿）纤维蛋白肽A水平增高。

弥散性血管内凝血 （三）DIC监测 1、监测病人引起DIC基础疾病的变化。 2、观察出血进展情况及全身各处有无出血。

弥散性血管内凝血 3、结合临床表现及实验结果作出DIC的分期判断 ①高凝期：该期血液凝固性增高，临床上以微循环障碍及血栓形成为主要表现，出血倾向不明显。血从病人静脉抽出后很快凝固。CT、KPTT缩短；纤维蛋白原水平正常或增高；血小板轻度减少。

弥散性血管内凝血 ②消耗性低凝期：在微血栓形成的过程中，凝血因子大量被消耗，临床表现为微循环障碍与出血并存。血小板减少，PT及KPTT延长；纤维蛋白原减少；3P试验可阳性。

弥散性血管内凝血 ③继发性纤溶亢进期：纤维蛋白溶解系统被激活，出血进一步恶化。血从病人静脉抽出后不凝固，或凝固后血块又迅速溶解。CT延长，纤维蛋白原水平严重降低，DIC晚期3P试验反而可呈阴性，血FDP增高。

弥散性血管内凝血 4、定期复查DIC实验指标 根据病情需要，每日或隔日测定三项筛选试验(BPC、 PT、纤维蛋白原定量）及纤溶试验，以掌握DIC病程进展或改善情况。

弥散性血管内凝血 5、如用肝素治疗需作CT监测 在给肝素前必须作CT（试管法）测定，使用肝素后CT延长到正常的1倍左右为宜。若CT超过30min以上，出血加重，提示肝素过量，需用鱼精蛋白中和。

1、治疗必须个体化 如果患者并无出血或血栓症状，且诱发因素已去除，则不需特殊处理。 弥散性血管内凝血 （四）DIC的防治 1、治疗必须个体化 如果患者并无出血或血栓症状，且诱发因素已去除，则不需特殊处理。

2、原发病治疗 原发病的治疗是DIC治疗的一项根本措施，如控制感染、抗肿瘤治疗、清宫术等。原发病难以控制，往往是治疗失败的主要原因。 弥散性血管内凝血 2、原发病治疗 原发病的治疗是DIC治疗的一项根本措施，如控制感染、抗肿瘤治疗、清宫术等。原发病难以控制，往往是治疗失败的主要原因。

弥散性血管内凝血 3、支持疗法 DIC同时存在缺氧、血容量不足、低血压和休克等情况可影响DIC治疗，必须予以纠正。患者如有明显出血，应酌情补充凝血因子（如FFP、冷沉淀、凝血酶原复合物和因子Ⅷ浓缩物等）、浓缩血小板悬液或新鲜全血。

弥散性血管内凝血 4、肝素 由于肝素可引起血小板减少、激活白细胞和补体途径中的某些成分，因此，肝素不仅可以加重出血并能导致血栓形成。

弥散性血管内凝血 一般认为，对以栓塞症状为主的DIC患者应争取早用，防止病情加重。脓毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、妊娠高血压综合征和肝病引起的DIC在决定是否使用肝素时应慎重。

弥散性血管内凝血 原发病很快控制者不宜使用肝素。脑外伤或其他因素引起的有增加脑出血的危险者，应慎用肝素。在原发病不易控制时，肝素可能不得不应用较长时间以待原发病得以控制。

弥散性血管内凝血 5、抗纤溶药物 DIC患者一般禁止使用抗纤溶药物，但在继发性纤溶为主要出血因素，促凝因素已消失时或在已使用肝素的基础上，则可考虑使用。常用药物有6-氨基己酸、止血芳酸和止血环酸。

6、其他药物 可根据具体情况，选择潘生丁、AT-Ⅲ、蛋白C浓缩制剂和重组水蛭素等。 弥散性血管内凝血 6、其他药物 可根据具体情况，选择潘生丁、AT-Ⅲ、蛋白C浓缩制剂和重组水蛭素等。

课后思考题 1、正常的止血机制包括（）、（）、（）三个部分。 2、有哪些麻醉因素可以影响凝血过程？ 3、大量输血、输液的同时，应注意补充（）和（）。 4、长期服用阿司匹林的病人停药（）后才能使出血时间恢复。

课后思考题 5、DIC的临床症状有：（）、（）、（）和（）。 6、DIC的症状主要有什么特点？ 7、引起DIC的病因有哪些？ 9、有哪些麻醉因素可影响凝血？