老年人、高血压和糖尿病 患者健康管理服务规范解读 张永红 2013年9月
国家服务规范要求 老年人健康管理
国家服务规范要求 老年人的定义：世界卫生组织将年龄超过65岁以上的人定义为老年人。 www.themegallery.com 国家服务规范要求 老年人的定义：世界卫生组织将年龄超过65岁以上的人定义为老年人。 老年人的管理：对本辖区65岁以上的居民，均应在居民知情同意的情况下建议居民加入社区老年人健康管理。老年人的健康管理由三部分工作组成： 1.健康相关信息采集； 2.健康 状况评估； 3.健康指导 Company Logo
www.themegallery.com 国家服务规范要求 Company Logo
国家服务规范要求 健康体检表完整率 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括: 生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导 1.生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况 2.体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断
国家服务规范要求 辅助检查要求 3.辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测 4.健康指导。告知体检结果并进行相应健康指导 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理 对体检中发现有异常的老年人建议定期复查 进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导 告知或预约下一次健康管理服务的时间
国家服务规范要求 高血压患者健康管理
国家服务规范要求 服务对象： 辖区内35岁及以上原发性高血压患者 服务内容： 1.筛查 2.随访评估 3.分类干预 4.健康体检
国家服务规范要求 对高血压及高危人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，高血压筛查，对确诊的高血压患者进行登记管理，开展低盐膳食和防控高血压健康指导工作。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率。（15%）
国家服务规范要求 规范管理 血压控制 按照规范要求，每年提供至少进行4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随访 随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求 连续两次血压控制不满意有建议转诊记录 血压控制 血压控制达标率 ≥ 40% 血压控制达标值为 小于 140mmHg/90mmHg
国家服务规范要求 分类干预 对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者 对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物 。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况
国家服务规范要求 健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括： 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断 具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表 没有辅助检查要求
国家服务规范要求 2型糖尿病患者健康管理
国家服务规范要求 服务对象： 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 服务内容： 1.筛查 2.随访评估 3.分类干预 4.健康体检
国家服务规范要求 规范管理 按照规范要求，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随访 随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求 连续两次血压控制不满意有建议转诊记录 血糖控制 血糖控制达标率 ≥ 35% 空腹血糖控制达标值为 < 7.0mmol/L
国家服务规范要求 分类干预 对血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者 对第一次出现血糖控制不满意，或出现药物不良反应的患者。结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物。 对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况
国家服务规范要求 健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括： 体温、脉搏、呼吸、血压、血糖、身高、体重、腰围、足背动脉、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断 具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表 没有辅助检查要求
慢病统计表 国家服务规范要求
谢谢