首都医科大学附属北京朝阳医院 血管外科 苑 超 CEA or CAS 如何选择？ 首都医科大学附属北京朝阳医院 血管外科 苑 超

现在又进入了评价CEA和CAS两种方法孰优孰劣的时期 既有争论就意味着各有优缺点 情况会随着时间而变化 这里只议论现在

治疗的目的：就是使受干预者脑卒中发病率低于其自然发病率 不治疗： 症状性颈动脉重度狭窄（＞70%）患者年卒中发生率高达10～17% 无症状颈动脉中度（＞60%）狭窄患者年卒中发生率有的统计为2% CEA：经训外科医师可控在1.2%左右—可取（CEA的准入标准是＜6%，—似乎太高） CAS：数据常常偏高 对无症状颈动脉中度（＞60%）狭窄患者说来CAS不可取，CEA也勉强

国外陆续公布的一系列单中心和多中心前瞻性随机对照研究如：CAVATAS、CARESS、 Kentucky study、Leicester study、 Wallstent study、 SAPPH IRE等 也有新近公布的两个多中心试验SPACE和EVA-3S 有的还在继续（CAVATAS-2、CREST等）

实验名 例数 病情 14% 4.5% 操作者 说明 504 6.4% ** 9. 9% 5.9% 4% 334 5. 4% 4. 8% CEA 30天卒中死亡率 CAS 30天卒中死亡率 CEA再狭窄率（一年） CA再狭窄率 （一年） 说明 CAVATAS （2001年） 英国发起，9国24个中心 504 88%的患者有症状 受训的放射科医生 6.4% ** 9. 9% 5.9% 10. 9% 4% 14% *生存卒中发生率无差异 **超过7天的卒中和死亡率（应＜6%） SAPPHIRE （2004) 公司赞助 前瞻性随机对照研究 334 CEA高危患者(29%有症状） 介入医师平均有64 例的治疗经验 5. 4% 4. 8% 30 天主要不良事件CAS 组为5. 8% , CEA 组为12. 6%。 Wallstent研究 219 狭窄＞60% 4.5% 12.1% 仅发表了摘要 Leicester研究 为单中心试验 17 有症状且>70%严重狭窄 45. 5% 23名患者入选后终止

说明 实验名 例数 病情 操作者 CEA 30天卒中死亡率 CAS 30天卒中死亡率 SPACE （2006年） 1183 德国卫生部资助 前瞻性随机对照多中心研究 1183 有症状狭窄程度超过50 % CAS术者有连续成功25 例的经验 6. 5% 7. 6% *27%用了EP（脑保护装置） *实验未完成，中期分析后缺资金，终止 *终点评价两组之间差异不显著 EVA-3S （2006年） 法国卫生部主持，纳入20个学院、10个非学院研究中心 527 严格的：*狭窄超过60 %的有症状性颈动脉狭窄患者 *计算机随机 *CEA术者有1年连续25 例手术者, *CAS 术者完成12 例CAS; 或35例升主动支架, 5例CAS; *由有经验的导师指导 3. 9% 9. 6% *试验证实用不用EP显著差异( P = 0. 003) 30 天卒中/死亡率：用为7. 7%不用为25% *试验因无效及安全性（CAS相对危险度高达2.5）的原因被提前终止 *结论：有经验的CEA术者治疗优于由符合本试验中技巧要求的CAS术者的治疗 TESCAS 92年我国卫生部“十五”攻关课题 国内7家临床中心 初步结果：6个月CAS与CEA总并发症相似（9.8%、10.7%）

支持CAS 很多试验都得出CAS在卒中死亡率方面不次于CEA的结果，对CAS的推广起到了很大作用 CAVATAS打头，是少数已完成了的试验之一，它显示CEA与CAS两者差异不显著 SAPPH IRE力顶，认为CAS在治疗颈动脉狭窄方面“不劣于”CEA SPACE试验、TESCAS都得出了相同的结论

但是： CAVATAS：超过7天的卒中死亡率都超过了CEA的准入标准。（这可能与操作者均是受训放射科医师有关，细分析起来似乎很难肯定它对CEA的优势） SAPPHIRE试验：对象是对CEA“高危”的患者（1，很难说CAS对所有CEA具有优势；2，很多学者对SAPPHIRE试验的研究方法具有异议，对公司的赞助表示关注） 遗憾的是SPACE试验、TESCAS它们都未完成自己的试验

支持CEA EVA-3S得出完全不同的结果 它提示CAS比CEA带来更大的风险 30天卒中死亡率CEA为3.9%，CAS为9.6% 其相对危险度为2.5，绝对危险性增加了5.7% 也就是说每17例患者CAS比CEA多出现1例卒中或死亡 目前实验已经终止，原因是预计实验很难证实CAS的危险性不高于CEA

支持CEA 除EVA-3S外，一些单中心的研究也不支持CAS 它们也多因安全的原因停止了实验

如何理解 ？ CAS已开展了十几年了，这些年对CAS的赞歌很多，使它推广神速，是利是弊？谁也说不清，是应该好好反思的时候了 如何理解 ？ CAS已开展了十几年了，这些年对CAS的赞歌很多，使它推广神速，是利是弊？谁也说不清，是应该好好反思的时候了 EVA-3S显示的结果对目前的CAS热是一个良好的清醒剂，让大家冷静地分析利弊 认真地从中找出提高CAS安全性及效果的方法，这才是正确之路

优势 和 劣势 CEA的开展已有50多年的历史，在适应症的选择、麻醉、手术方式、手术程序、操作注意事项、围术期的观察和处理等都有较为成熟的规范，手术者可以在直视下稳妥地完成手术操作，因此，一个成熟的外科医师经过一定的训练就可较好的完成CEA。 CEA的不足： 操作复杂，操作者必须有较好的外科基础 病人要承受较大的创伤，这使它的“不良事件”特别是周围神经系统并发症明显增加

优势 和 劣势 CAS的优势： 劣势源于： 微创性：这一点使它很受患者欢迎 不少医师乐于它的简单易学，这使它推广较快 优势 和 劣势 CAS的优势： 微创性：这一点使它很受患者欢迎 不少医师乐于它的简单易学，这使它推广较快 CAS对高危病人具有优势 多数所谓对CEA“高危”的病人均较适宜于CAS 劣势源于： 器材可靠性不足、 导管操作、X线监测的间接性 学习曲线过长

我目前的观点 CEA是目前较为成熟的干预方式，应作为常规的处理方法予以肯定 常规适应症的选择标准适用于CEA CAS的适应证应从严，一般＜70%的不应列入治疗对象 它更适用于所谓对CEA的高危病人

我目前的观点 CAS是一项不断进展的技术，它的应用价值不能否定，对它的研究、进展应予关注 应用CAS应常规在术中使用脑保护装置（EP），它可以降低卒中死亡率

应加强对CAS操作者的培训，严格准入制度 开展回顾性研究：国内CAS大多使用了EP，对这些资料进行科学的整理研究有利于补充现有材料，进一步增加对CAS认识 通过改进器材（有些应该是革命性的）如进一步增加脑保护的可靠性

高危CAS 年龄> 80岁 持续的或不稳定的神经症状 严重迂曲和钙化 未应用EP的预扩张 对侧闭塞术侧严重狭窄 颅内血管有明显狭窄病变的 放置多个支架

CAS时何时易出现问题？ 操作中导管的触碰、狭窄部的通过、球囊的扩张、支架的置入都可能造成栓子的脱落； 患者的高凝状态、不当的操作和处置都可能术中产生血栓； 术中的脑血管痉挛、伞堵、心率（律）改变、血压下降更是经常需要紧急处置的问题； 少部分病人术中出现急性脑梗，导管抵近溶栓也需要明确的判断和合理的操作

怎么办？ 严格掌握适应症，（对高危者不勉强，及时转为手术或保守治疗） 制定细致的操作计划，做好充分的操作准备 使用脑保护装置 术中出了“问题”不要慌，不要草草收场。要冷静分析“问题”的原因、性质，（并非都是卒中），进行必要的检查（如脑血管造影），恰当的处理 照顾周全，精细操作（如导管操作、指引导管的建立、肝素盐水的输入、药物浓度、造影剂温度等）

讨论 你在CAS操作中都遇到了那些问题，如何处理的，结果如何？ 你在CEA治疗过程中遇到了哪些问题，有什么体会？ 你对CEA和CAS怎么看？

谢谢大家