《温病学》 《温病学》 各 论 第七章 温热类温病

病案举例 陈××，男，16岁，1974年3月24日住院。住院号：16439 病史：四天前因饱食赶路,汗出甚多而受风，当晚即恶寒发热，头痛，脘胀，呕吐，寒热持续，汗出而热不退，继又增咳嗽，胸痛。 症状：患者恶寒发热，汗少，头胀痛，左胸疼痛，咳嗽，痰吐淡黄而粘，夹有少量铁锈色，脘部胀满，大便不行，口干喜凉饮，舌苔薄白微黄，舌边尖偏红，脉浮滑数。 检查：体温41℃，脉搏115/分，白细胞计数：总数18300/mm3, 中性91%，淋巴9%。痰培养：肺炎球菌。胸透：左下肺可见片状模糊阴影。

第一节 风 温 感受风热病邪所引起的以肺卫表热证为初起证候特征、病变以肺为中心的一种急性外感热病 外因－感受春季或冬季的风热之邪 《温病学》 《温病学》 第一节 风 温 感受风热病邪所引起的以肺卫表热证为初起证候特征、病变以肺为中心的一种急性外感热病 外因－感受春季或冬季的风热之邪 内因－卫外不固 病机特点 起病较急，初起先犯肺卫 传变迅速，顺传与逆传 病位以肺为中心 易化燥伤阴，后期多肺胃阴伤

《温病学》 《温病学》 第一节 风温 病理传变

诊断要点 第一节 风温 1.本病四季均可发生，但以春季及冬季为多 2.发病较急，初起邪袭肺卫，继则邪热壅肺，易热陷心包，后期肺胃阴伤 《温病学》 《温病学》 第一节 风温 诊断要点 1.本病四季均可发生，但以春季及冬季为多 2.发病较急，初起邪袭肺卫，继则邪热壅肺，易热陷心包，后期肺胃阴伤 3.病程中以肺经病变为中心，多涉及胃肠 鉴别诊断：春温、感冒、麻疹、肺痈

《温病学》 《温病学》 第一节 风温 与春温、感冒、麻疹、肺痈等疾病相鉴别

治疗要点 第一节 风温 1. 初起邪在肺卫→辛散凉泄，透邪外达 《温病学》 《温病学》 第一节 风温 治疗要点 1. 初起邪在肺卫→辛散凉泄，透邪外达 2.热壅肺经→清热宣肺平喘；痰热壅肺→清化痰热、宣肺定喘；痰热结于胸脘→辛开苦降，清化痰热 3.邪热里传阳明，胃热盛者→辛透寒泄，达邪出表；下迫肠腑，下利热臭→苦寒清热止利；热结肠腑，大便秘结→苦寒攻下 4.邪传心包，闭阻机窍→清心开窍；阳气外脱→固敛阳气 5.后期多为肺胃阴伤→甘寒养阴 6.本病初起忌辛温发汗；也不可过用寒凉

病案举例 沈××，女，53岁，农民。1992年2月7日急诊。急诊号：4364 病史：据患者家属介绍，患者上午自诉身体不适，恶寒，发热，头痛，饮食减少，但仍能坚持做家务，未能就医。到晚上9点时，患者突然出现昏睡，神志不清，呼之不应，急送医院。 症状：患者呈昏迷状态，面色发红，呼吸粗大急促，苔薄黄，舌红绛。 检查：体温39.8℃，脉搏98/分，白细胞计数：总数21000/mm3, 中性90%，淋巴10%。瞳孔等大，对光反射存在，颈项有抵抗感，下肢有散在出血点。

第二节 春温 春温是感受温热病邪所引起的以里热炽盛为初起证候特征，病位多变、阴伤突出的一种急性外感热病 外因－温热病邪 《温病学》 《温病学》 第二节 春温 春温是感受温热病邪所引起的以里热炽盛为初起证候特征，病位多变、阴伤突出的一种急性外感热病 外因－温热病邪 内因－阴精素亏，正气不足 “冬不藏精” 《素问·金匮真言论》：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。” 《温病条辨》：“不藏精三字须活看，不专指房劳说，一切人事之能动摇其精者皆是。”

病机要点 第二节 春温 1、郁热内伏，热势亢盛，初起即见里热证 2、易伤阴液，后期肝肾阴亏尤为突出 《温病学》 《温病学》 第二节 春温 病机要点 1、郁热内伏，热势亢盛，初起即见里热证 2、易伤阴液，后期肝肾阴亏尤为突出 张景岳：“阳邪之至，害必归阴；五脏之虚，穷必及肾。” 3、发病及传变迅速，病情较重，变化较多 “路径多歧，随处可发”

《温病学》 《温病学》 第二节 春温 病理传变

诊断要点 第二节 春温 1.多见于春季或冬春之交、春夏之际 2.发病急骤，热象偏盛，初起即见里热证候，有发于气分、发于营分之别 《温病学》 《温病学》 第二节 春温 诊断要点 1.多见于春季或冬春之交、春夏之际 2.发病急骤，热象偏盛，初起即见里热证候，有发于气分、发于营分之别 3.素体阴虚，伤阴突出，后期尤以肝肾阴亏为著 4.易出现神昏、痉厥、出血斑疹、内闭外脱等危重证候 鉴别诊断：风温；暑温 初起均有里热亢盛的证候表现。暑温初起多见阳明里热炽盛证候，而春温初起多表现为热郁气分或热灼营分证候 《内经》：“先夏至日为病温，后夏至日为病暑”

治疗要点 第二节 春温 1.清泄里热为主，辅以透邪外出，尚须注意顾护阴精 《温病学》 《温病学》 第二节 春温 治疗要点 1.清泄里热为主，辅以透邪外出，尚须注意顾护阴精 2.初起热在气分→苦寒清泄里热，热在营分→清营解毒，透热外出。兼表→清泄里热佐以疏表透邪 王安道：“温病热病……，表证虽兼见而里病为多……，法当清里为主，而解表兼之。” 叶天士：“若因外邪先伤，引动在里伏热，必先辛凉以解新邪，继进苦寒以清里热” 3.热盛动血，迫血妄行而见斑疹或出血→清热凉血解毒，热盛动风→凉肝息风 4.后期热伤肝肾之阴→滋养肝肾阴精

第三节 暑温 暑温是感受暑热病邪所引起的以阳明气分热盛为初起证候特征的一种急性外感热病 外因－暑热病邪 内因－正气不足，元气亏虚 《温病学》 《温病学》 第三节 暑温 暑温是感受暑热病邪所引起的以阳明气分热盛为初起证候特征的一种急性外感热病 外因－暑热病邪 雷少逸：“其实天暑地热，人在其中，感之皆称暑病。” 内因－正气不足，元气亏虚 素体虚弱，元气不足；劳倦过度，汗出气伤；饮食失节，伤及正气 王安道：“暑热者，夏之令也，大行于天地之间，人或劳动、或饥饿，元气亏乏，不足以御天令之亢热，于是受伤而为病。” 喻嘉言：“体内多湿之人，最易中暑，两相感之故也”

病机要点 第三节 暑温 1.发病特点：发病径见阳明气分里热证。因暑性炎热 酷烈，致病暴戾，袭人后多起病急骤，且传变极快 《温病学》 《温病学》 第三节 暑温 病机要点 1.发病特点：发病径见阳明气分里热证。因暑性炎热 酷烈，致病暴戾，袭人后多起病急骤，且传变极快 叶天士：“夏暑发自阳明” 2.病理特点：耗气伤津－暑热蒸腾，其性燔灼，内耗 外泄 3.传变特点：急速、多变 邵仙根：“暑之伤人，不拘表里，不以渐次，不论脏腑” 4.后期：后遗症

《温病学》 《温病学》 第三节 暑温 病理传变

诊断要点 第三节 暑温 1．多发于夏至、处暑之间 2．起病急骤，初起即见壮热、大汗、烦渴、脉洪大等阳明气分热盛证候 《温病学》 《温病学》 第三节 暑温 诊断要点 1．多发于夏至、处暑之间 2．起病急骤，初起即见壮热、大汗、烦渴、脉洪大等阳明气分热盛证候 3．本病传变块，变化多，极易产生津气欲脱，暑热闭窍，动风动血等危急证候，后期可见正虚邪恋或气津两伤证候 鉴别诊断：暑湿；湿温；中暑；冒暑；疟疾；疫毒痢 湿温-夏秋季节-湿热所致-起病缓，初起以湿重热轻为主，湿热稽留气分，缠绵难愈，以脾胃为病变中心-化燥化火，肠络损伤便血；-湿邪寒化，损伤脾胃阳气

治疗要点 第三节 暑温 1.清暑泄热 2.本病初起→辛寒之剂，清泄暑热；伤及津气→甘寒 之剂以清热生津；后期暑热渐解，津气耗伤未复→甘 《温病学》 《温病学》 第三节 暑温 治疗要点 1.清暑泄热 2.本病初起→辛寒之剂，清泄暑热；伤及津气→甘寒 之剂以清热生津；后期暑热渐解，津气耗伤未复→甘 酸之品以益气敛津，酸苦之品以泄热生津 张凤逵：“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄、酸敛，不必用下。” 3.“暑气通于心”，心与小肠相表里，故应清心涤暑，导热下行，给暑热外出之机 王纶《明医杂著》：“清暑之法，清心利小便最好。” 4.慎用滋腻之品，以防助湿而病势缠绵 5.必要时可用“截断法”

第四节 秋燥 秋季感受燥热病邪所引起的，以初起邪在肺卫即有津液干燥见症，病程中阴液耗损较显著为主要特点的一种外感热病 外因－燥热病邪 《温病学》 《温病学》 第四节 秋燥 秋季感受燥热病邪所引起的，以初起邪在肺卫即有津液干燥见症，病程中阴液耗损较显著为主要特点的一种外感热病 外因－燥热病邪 俞根初：“若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热” 内因－人体肺卫不固；素体阴液不足；夏季汗多津气受伤；摄护失慎，身体防御能力减弱

病机要点 第四节 秋燥 邪从口鼻而入，先犯肺卫 伤津突出 《内经》：“燥胜则干” 刘河间《素问玄机原病式》：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥” 《温病学》 《温病学》 第四节 秋燥 病机要点 邪从口鼻而入，先犯肺卫 伤津突出 《内经》：“燥胜则干” 刘河间《素问玄机原病式》：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥” 3. 病变重心在肺，并可涉及胃、肠 4. 病情较轻，一般很少涉及下焦肝肾

《温病学》 《温病学》 第四节 秋燥 病理传变

诊断要点 第四节 秋燥 1.多发于久晴无雨，秋阳以曝的秋令燥热偏盛的初秋，秋分后至小雪之间 《温病学》 《温病学》 第四节 秋燥 诊断要点 1.多发于久晴无雨，秋阳以曝的秋令燥热偏盛的初秋，秋分后至小雪之间 2.初起除肺卫见症外，伴有头面清窍津液干燥征象。病位重心在肺，病情较轻浅，以伤肺胃之阴者为多，少有传入下焦者 鉴别诊断： 风温；风寒感冒；伏暑

风寒感冒：秋燥与风寒感冒均可发生于秋季，但风寒感冒多见于深秋近冬之时，尤好发于冬季，是风寒外袭所致，初起有风寒外束肌表症状。 《温病学》 《温病学》 第四节 秋燥 风温：秋燥与风温初起都有肺卫证，都以肺为病变中心。秋燥初起有明显的津液干燥证，如口、鼻、唇、咽、皮肤干燥及干咳少痰等；两者发病季节也有所不同。 风寒感冒：秋燥与风寒感冒均可发生于秋季，但风寒感冒多见于深秋近冬之时，尤好发于冬季，是风寒外袭所致，初起有风寒外束肌表症状。 伏暑：伏暑也可发生在秋季，且多兼表，但与秋燥相比，起病急、病情重，变化多。

治疗要点 第四节 秋燥 治则：滋润祛邪 《素问·至真要大论》：“燥者濡之” 治法：分阶段施治 初起－辛凉甘润；中期－清养并施；后期－滋培真阴 《温病学》 《温病学》 第四节 秋燥 治疗要点 治则：滋润祛邪 《素问·至真要大论》：“燥者濡之” 治法：分阶段施治 初起－辛凉甘润；中期－清养并施；后期－滋培真阴 俞根初《通俗伤寒论》：“秋燥一证，先伤肺津，次伤胃液，终伤肝血肾阴”；“上燥治气，中燥增液，下燥治血” 秋燥的治疗“宜柔润，忌苦燥” 汪瑟庵：“燥证路径无多，故方法甚简。始用辛凉，继用甘凉，与温热相似。但温热传至中焦，间有当用寒苦者，燥证则惟喜柔润，最忌苦燥，断无用之理矣。”

第五节 温热类温病主要证治 一. 卫分证治 温邪困遏卫表 卫分证－发热、微恶风寒、口微渴 辛凉之剂－解表泄热，透邪外出 《温病学》 第五节 温热类温病主要证治 一. 卫分证治 温邪困遏卫表 卫分证－发热、微恶风寒、口微渴 辛凉之剂－解表泄热，透邪外出

1.风热犯卫 【证候与病机】发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数 《温病学》 《温病学》 1.风热犯卫 【证候与病机】发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数 辨证要点：发热，微恶风寒，口微渴，咽喉红肿，咳嗽，舌边尖红，苔薄，脉浮数 病机要点：风热外袭，肺卫失宣 类证鉴别：外感风寒表证 【治法】辛凉解表，宣肺泄热 【方药】银翘散或桑菊饮 （《温病条辨》） 银翘散与桑菊饮区别 N

《温病学》 《温病学》 舌尖边红

《温病学》 《温病学》 咽喉红肿

《温病学》 《温病学》 与外感风寒证鉴别

银翘散与桑菊饮的区别 荆芥、豆豉－辛散透表，解表力强， 银翘散 辛凉解表剂 银翘合竹叶－清热作用强 发散风热 风热初起，偏表热者 《温病学》 《温病学》 银翘散与桑菊饮的区别 荆芥、豆豉－辛散透表，解表力强， 银翘散 辛凉解表剂 银翘合竹叶－清热作用强 发散风热 风热初起，偏表热者 桑菊饮 风热表证 杏仁－肃肺降气，止咳力较强 翘、桔、薄、芦、草 风热初起，偏肺热者

2. 燥热犯卫 【证候与病机】发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽少痰或吐粘痰，咽干鼻燥，口渴，舌边尖红，苔薄白欠润，脉右寸数大 《温病学》 《温病学》 2. 燥热犯卫 【证候与病机】发热，微恶风寒，头痛，少汗，咳嗽少痰或吐粘痰，咽干鼻燥，口渴，舌边尖红，苔薄白欠润，脉右寸数大 －病机要点 ：燥热侵袭肺卫 【治法】辛凉甘润，轻透肺卫 【方药】桑杏汤（《温病条辨》） 【临床运用】 感邪轻微－桑菊饮；咳嗽较著－炙百部、枇杷叶等；咳痰黄稠－加川贝、瓜萎皮；咽部红肿、干痛较甚－牛蒡子、桔梗、生甘草、板蓝根；鼻燥衄血－白茅根、侧柏叶、旱莲草；发热较－银花、连翘

二. 气分证治 温邪入里，正邪相争－脏腑功能紊乱；病位有肺、胸腔、胸膈、胃、肠、肝、胆、三焦等的不同；多属里热实证 发热、不恶寒、口渴、苔黄 《温病学》 《温病学》 二. 气分证治 温邪入里，正邪相争－脏腑功能紊乱；病位有肺、胸腔、胸膈、胃、肠、肝、胆、三焦等的不同；多属里热实证 发热、不恶寒、口渴、苔黄 清泄里热 早期不可过用寒凉。 叶天士：“到气才可清气”

1．邪热在肺 （1）肺热壅盛 【证候与病机】身热，汗出，烦渴，咳喘，或咯痰黄稠，或带血，或痰呈铁锈色，胸闷胸痛，舌红苔黄，脉浮数 《温病学》 《温病学》 1．邪热在肺 （1）肺热壅盛 【证候与病机】身热，汗出，烦渴，咳喘，或咯痰黄稠，或带血，或痰呈铁锈色，胸闷胸痛，舌红苔黄，脉浮数 －病机要点：邪热壅肺，肺失宣降；痰瘀滞络 －类证鉴别：风温初起邪袭肺卫 【治法】清热宣肺平喘，或泄热化痰，散瘀通络 【方药】麻杏石甘汤，或加用千金苇茎汤加减

【临床运用】 ①热毒炽盛者－银花、连翘、黄芩、鱼腥草、知母、金养麦 ②胸膈疼痛较甚－桃仁、郁金 ③痰多－全瓜蒌、葶苈子、苏子 《温病学》 《温病学》 【临床运用】 ①热毒炽盛者－银花、连翘、黄芩、鱼腥草、知母、金养麦 ②胸膈疼痛较甚－桃仁、郁金 ③痰多－全瓜蒌、葶苈子、苏子 ④咯血－茜草炭、白茅根、侧柏炭、仙鹤草、焦栀子。也可加用一清胶囊，或用三黄片 ⑤咳吐腥臭脓痰较甚－冬瓜子、桔梗、甘草、贝母等。咳吐腥臭脓血痰伴高热－穿琥宁注射液静脉点滴

（2）燥热伤肺 【证候与病机】身热，干咳无痰或咳唾少量泡沫痰，气逆而喘，咽喉干燥，齿燥，胸满胁痛，心烦口渴，舌边尖红赤，苔薄白干燥或薄黄干燥 《温病学》 《温病学》 （2）燥热伤肺 【证候与病机】身热，干咳无痰或咳唾少量泡沫痰，气逆而喘，咽喉干燥，齿燥，胸满胁痛，心烦口渴，舌边尖红赤，苔薄白干燥或薄黄干燥 －病机要点：燥热犯肺，津气干燥 －类证鉴别：燥热犯卫证 【治法】清肺泄热，养阴润燥 【方药】清燥救肺汤（《医门法律》） 《难经·十四难》：“损其肺者益其气”－人参、甘草 《内经》：“肺苦气上逆，急食苦以泄之”－ 杏仁、炙枇杷叶

【临床运用】 表邪未尽－加牛蒡子、连翘，或减阿胶以防恋邪碍表 痰滞难咯－加瓜萎皮、川贝 津伤明显－沙参或西洋参易人参 《温病学》 《温病学》 【临床运用】 表邪未尽－加牛蒡子、连翘，或减阿胶以防恋邪碍表 痰滞难咯－加瓜萎皮、川贝 津伤明显－沙参或西洋参易人参 咳痰带血－加仙鹤草、旱莲草、白茅根、焦山栀、侧柏叶 胸满胁痛－可加丝瓜络、橘络、郁金疏利肺络，和络止痛

（3）肺热腑实 【证候与病机】潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大 －病机要点：肺热痰阻，肠腑热结，肺肠并病 《温病学》 《温病学》 （3）肺热腑实 【证候与病机】潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大 －病机要点：肺热痰阻，肠腑热结，肺肠并病 【治法】宣肺化痰，泄热攻下 【方药】宣白承气汤（《温病条辨》） 吴鞠通：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也” 【临床运用】①发热较著－双黄连粉针剂或穿琥宁注射液静脉点滴 ②肺系感染伴有便秘，加用三黄片或青宁九、或大黄片等治疗

（4）肺热发疹 【证候与病机】身热，肌肤发疹，疹点红润，咳嗽，胸闷，舌红苔薄白，脉数 －病机要点：邪热壅肺，波及营络 《温病学》 《温病学》 （4）肺热发疹 【证候与病机】身热，肌肤发疹，疹点红润，咳嗽，胸闷，舌红苔薄白，脉数 －病机要点：邪热壅肺，波及营络 －鉴别诊断：麻疹、烂喉痧 【治法】宣肺泄热，凉营透疹 【方药】银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方（《温病条辨》） 【临床运用】①无表症－去荆芥；皮疹明显－加蝉退、浮萍； ②忌用辛温升提、滋补； ③疹子将出未出之际不可用大寒之剂； ④发热较剧－可用双黄连粉剂或清开灵静脉点滴

肺热发疹

2．热在胸膈 －里热郁于上焦气分轻证 －宣畅气机，清泄郁热（轻宣郁热） －身热不盛，心烦懊nao 无心肺胃肠症 《温病学》 《温病学》 2．热在胸膈 －里热郁于上焦气分轻证 －宣畅气机，清泄郁热（轻宣郁热） －身热不盛，心烦懊nao 无心肺胃肠症 热郁胸膈证 气分证 －热郁气分，胸膈气机不畅，病变局限， 热灼胸膈证 热在胸膈 －热灼胸膈，里热亢盛。火热上灼头面， 下及肠腑，不仅热势高，津伤也甚 －身热不已，烦躁，胸膈灼热如焚 －清泄膈热（清上导下） －里热燔灼于上焦胸膈重证

【临床运用】 兼口渴，加天花粉生津止渴；兼呕吐，加生姜、竹茹和胃降逆 上中焦火毒炽甚，加僵蚕、蝉衣、姜黄、黄连以泻火解毒，此即俞氏清心凉膈散 《温病学》 《温病学》 【临床运用】 兼口渴，加天花粉生津止渴；兼呕吐，加生姜、竹茹和胃降逆 上中焦火毒炽甚，加僵蚕、蝉衣、姜黄、黄连以泻火解毒，此即俞氏清心凉膈散 热灼胸膈证不论有无便秘，均可使用凉膈散 口渴、咽燥较甚，可加花粉、芦根以生津止渴

3.邪热犯胃 【证候与病机】壮热，恶热，汗大出，渴喜冷饮，苔黄而燥，脉洪大或滑数 －病机要点：阳明热盛，热炽津伤 【治法】清热保津 《温病学》 《温病学》 3.邪热犯胃 【证候与病机】壮热，恶热，汗大出，渴喜冷饮，苔黄而燥，脉洪大或滑数 －病机要点：阳明热盛，热炽津伤 【治法】清热保津 【方药】白虎汤 加减：热毒盛－加银花、连翘、板蓝根、大青叶 里热化火－黄连、黄芩 津伤显著－石斛、天花粉、芦根。 热盛而津气耗损，兼有背微恶寒，脉洪大面芤者－人参 肺热壅盛而咳喘－杏仁、瓜萎皮、银花、鱼腥草

壮热面赤

苔黄而燥

白虎 “四禁” 吴鞠通：“脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。” 《温病学》 《温病学》 白虎 “四禁” 吴鞠通：“脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。” 【临床运用】 热盛者可肌注柴胡注射液，亦可合用双黄连粉剂或穿琥宁注射液加入补液中静脉点滴 汗多、口渴甚者，注意热邪伤阴，应及时补充水分，必要时给予补液 邪热炽盛神昏谵语者，可予冰袋或酒精擦浴。亦可用清开灵注射液针

《温病学》 《温病学》 4. 邪热在肠 （1）热结肠腑 【证候与病机】日哺潮热，时有谵语，大便秘结，或纯利恶臭稀水，肛门灼热，腹部胀满硬痛，苔老黄而燥，甚则灰黑而燥裂，脉沉有力。 －病机要点：邪入阳明，热结肠腑 【治法】软坚攻下泻热 【方药】调胃承气汤 ◎

《温病学》 《温病学》 苔老黄而燥

热盛伤津－注意及时补充水分或给予静脉补液 可合用双黄连粉针剂或穿琥宁注射液，甚者予以清开灵注射液点滴 《温病学》 《温病学》 【临床运用】 邪热内结大肠－大黄宜生用后下 热盛伤津－注意及时补充水分或给予静脉补液 可合用双黄连粉针剂或穿琥宁注射液，甚者予以清开灵注射液点滴 神昏谵语－注意及时降低体温，可予冰袋或酒精擦浴。亦可用解热针剂 腹胀满较甚－加枳实、厚朴，津伤甚者当慎用 苔灰黑而燥－加玄参、生地、麦冬等

（2）肠热下利 【证候与病机】身热，咳嗽，口渴，下利色黄热臭，肛门灼热，腹不硬痛，苔黄，脉数 －病机要点：肺热下移，肠热下利 《温病学》 《温病学》 （2）肠热下利 【证候与病机】身热，咳嗽，口渴，下利色黄热臭，肛门灼热，腹不硬痛，苔黄，脉数 －病机要点：肺热下移，肠热下利 －类证鉴别：热结旁流之腑实证 【治法】苦寒清热止利 【方药】葛根黄芩黄连汤 【临床运用】 肺热较甚－加银花、桑叶、桔梗；腹痛较甚－加白芍；呕吐恶心－可加藿香、姜竹茹；发热较著－加双黄连粉针剂，或穿琥宁注射液静脉点滴；下利黄色稀便热臭－加用黄连素片口服；下利黄色稀便次频量多－注意静脉输液 P

热结旁流之腑实证 腹部按之作痛 腑实证 下利热臭 燥屎内结，下利恶臭稀水， 热利证 肛门灼热 热移大肠，下利黄色稀便 咳嗽 《温病学》 腑实证 下利热臭 燥屎内结，下利恶臭稀水， 热利证 肛门灼热 热移大肠，下利黄色稀便 咳嗽

5. 热郁少阳 【证候与病机】身热，口苦而渴，干呕，心烦，小便短赤，胸胁满闷不舒，舌红苔黄，脉弦数 －病机要点：邪郁胆腑，里热内蕴 《温病学》 《温病学》 5. 热郁少阳 【证候与病机】身热，口苦而渴，干呕，心烦，小便短赤，胸胁满闷不舒，舌红苔黄，脉弦数 －病机要点：邪郁胆腑，里热内蕴 －类证鉴别：胃热炽盛证、伤寒少阳证 【治法】苦寒清热 养阴透邪 【方药】黄芩汤加豆豉元参方（《温热逢源》） 【临证运用】 胆经郁热较甚－改用黄连黄芩汤（郁金、豆豉）；口苦干呕较甚－加黄连、龙胆草；表证－加葛根、蝉衣、薄荷；寒热往来－加柴胡 N

热郁少阳与胃热炽盛证、伤寒少阳证相鉴别 胃热炽盛证 身热，烦渴 在胃，汗出，脉洪数 舌红苔黄，脉数 热郁少阳证 气分郁热 在胆，口苦，胸胁满 《温病学》 《温病学》 热郁少阳与胃热炽盛证、伤寒少阳证相鉴别 胃热炽盛证 身热，烦渴 在胃，汗出，脉洪数 舌红苔黄，脉数 热郁少阳证 气分郁热 在胆，口苦，胸胁满 闷不舒，脉弦 伤寒少阳证 身热口苦 少阳经证，邪在半表半里 心烦脉弦 寒热往来，胸胁苦满 热郁少阳证 邪在少阳 邪郁胆腑，里热内蕴，身热 口渴，小便短赤，舌红苔黄

6. 热盛动风 【证候与病机】高热不退，头痛头胀，烦闷躁扰甚则神昏，手足抽搐，颈项强直甚至角弓反张，舌干而绛，脉弦数 －病机要点：热炽厥阴，肝风内动 春温不同阶段如因热极动风，均可发生痉厥－表闭 热郁；气热动风；营热动风；血热动风 【治法】凉肝熄风，增液舒筋 【方药】羚角钩藤汤（《重订通俗伤寒论》）N

颈项强直角弓反张

【临床运用】 兼表气郁闭－加僵蚕、蝉衣、银花。或改用杨栗山之神解散（僵蚕、蝉衣、神曲、金银花、生地、木通、车前子、黄芩、黄连、黄柏、桔梗） 兼气分热盛－加生石膏、知母；兼腑实便秘者－加大黄、芒硝 热毒迫血妄行，肌肤斑疹者－加水牛角、板兰根、紫草 发痉较重，甚或角弓反张者－加全蝎、地龙、蜈蚣 心经热盛，神昏谵语－加用紫雪丹，或清开灵，或醒脑静注射液

三、营分证治 多由气分邪热不解，传入营分，少数则由卫分传营或直接病发营分。见于风温、春温、暑温等温热类温病的极期 一是营热炽盛，热扰心神，热窜血络和热闭心包 二是心营阴津受损 清营透热或清心开窍为主，辅以滋养营阴

1. 热灼营阴 【证候与病机】身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，斑疹隐隐，咽燥口干反不甚渴，舌质红绛而干，苔薄或无苔，脉细数 －病机要点：热灼营阴，热扰心神 【治法】清营解毒，透热养阴 【方药】清营汤（《温病条辨》） 叶天士：“入营犹可透热转气”－银花、连翘、竹叶性凉质轻，轻清透热，宣通气机，使营热外达，透出气分而解 N

舌质红绛而干

【临床运用】 临证运用，原方犀角可改用水牛角，并加用大青叶、紫草 兼有恶寒，头身疼痛－薄荷、蝉衣、豆豉 神昏谵语，舌蹇肢厥－加用醒脑静注射液静脉点滴 若兼见头痛，呕吐，项强－加用玉枢丹或清开灵注射液

2. 热陷心包 【证候与病机】身体灼热，四肢厥冷，神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇，舌色鲜绛，脉细数 －病机要点：邪热内陷，逆传心包 －类证鉴别：热灼营阴，热结肠腑 【治法】清心凉营，泄热开窍 【方药】清宫汤（《温病条辨》）送服“凉开三宝” 【临床运用】 证情危重，可用清开灵注射液30ml或醒脑净注射液20ml加入5％葡萄糖液中静滴。考虑中西医结合进行治疗N

神昏谵语

舌红绛鲜泽 舌红绛而干

热灼营阴证，热陷心包证 斑疹隐隐，舌绛而干 或时有谵语，身热夜盛，口反不甚渴 热灼营阴证 营阴被灼，血络受损；心烦不寐 昏谵 热灼营阴证 营阴被灼，血络受损；心烦不寐 昏谵 热陷心包证 邪热内陷，逆传心包 神昏谵语 或昏聩不语，舌蹇肢厥，舌鲜绛N

3. 内闭外脱 【证候与病机】身热，神志昏愦不语，倦卧，或兼汗多气短，脉细无力，或兼面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，脉微细欲绝。 －病机要点：邪热内闭，津气欲脱或阳气外脱 【治疗】 热闭心包、气阴两脱－清心开窍，益气敛阴并举－生脉散送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹 ； 热闭心包、阳气暴脱－清心开窍，回阳救逆－参附汤（《妇人良方》）N

阳气外脱

【临床运用】 病情危重，先予大剂量生脉注射液或参麦注射液静脉滴注，同时配合抗感染，升压，强心等措施 热闭心包、阳气暴脱，可用10％生脉注射液或参麦注射液静脉10～30ml，加入50％葡萄糖液20～30ml，静脉推注，15～30分钟一次，以血压稳定回升为度。 内闭外脱，心神散佚者其热闭心包症状消失，唯见阳气暴脱之候，如面色苍白，四肢厥冷，神智昏愦，气短脉微，宜单用参附汤回阳救逆，或以参附注射液10～20ml加入50％葡萄糖液30～40ml静脉推注1～2次，其后视病情以参附液40～80ml加入5％葡萄糖液250～500ml静滴，其效果更好

四、血分证治 热邪深入，引起动血、耗血所产生的一类证候 可由卫、气分之邪热不解，深陷血分；或营热不得及时转出气分，进而深入血分；或伏气温病发于血分。多见于风温、春温、暑温等温热类温病的极期 血分邪热炽盛，化火生毒，阴血耗伤。病情危重，预后不佳。 血分证治疗应凉血解毒、滋阴增液、活血散血 叶天士：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”

1. 热盛动血 【证候与病机】身灼热，躁扰不安，甚至昏狂谵妄，斑疹显露，或斑色紫黑，或吐、衄、便、尿血，舌质深绛，脉细数 －病机要点：热毒炽盛，迫血妄行 －类证鉴别：营分证 【治法】清热解毒，凉血散血 【方药】犀角地黄汤（《温病条辨》） 吐血加侧柏叶、白茅根、三七；衄血加白茅根、黄芩、焦栀子；便血加淮米、地榆；尿血加小蓟、琥珀，白茅根

斑疹

舌质深绛 77

营分证 谵语，舌红绛 营分证 灼热神昏斑疹 热灼营阴，红疹隐隐，心烦 本 证 舌绛脉细数 热盛动血，斑色紫黑密布， 伴发广泛出血，昏狂谵妄， 《温病学》 《温病学》 营分证 谵语，舌红绛 营分证 灼热神昏斑疹 热灼营阴，红疹隐隐，心烦 本 证 舌绛脉细数 热盛动血，斑色紫黑密布， 伴发广泛出血，昏狂谵妄， 舌深绛 【临床运用】 昏狂，斑紫－加水蛭、大黄、神犀丹 壮热吐血，烦渴，苔黄脉洪－加石膏、知母、鲜茅根，或加服紫地宁血散 出血不止，舌紫绛而干者－加紫草、七叶一枝花、西洋参

2. 热与血结 【证候与病机】少腹坚满，按之疼痛，小便自利，大便色黑易下，神志如狂，时清时乱，口干，嗽水不欲咽，舌紫绛或有瘀班，脉细涩 －病机要点：热与血结，蓄于下焦 －辨下焦病位：大便色黑小便通利－不在膀胱而在大肠；大便正常小便赤涩－不在大肠而在膀胱；妇女月经忽止，少腹胀痛－血室 【治法】泄热通腑，活血逐瘀 【方药】桃仁承气汤《温病条辨》 仲景方与鞠通方之异同

桂枝、甘草通阳行气以通瘀 瘀重于热 桃核承气汤 桃仁,大黄,芒硝 寒邪化热，与血搏结， 热与血结 桃仁承气汤 下焦蓄血之证 热邪入血，瘀热互结， 瘀热并重 丹皮、赤芍、当归凉血散血以化瘀

【临床运用】 素有蓄血感温，或妇女经期感温而见月经不调及闭经者，加香附、红花、柴胡、薄荷以活血调经，解表散邪。 瘀热结于血室，见腰腹急痛，下血色黑，加地黄、蒲黄、五灵脂以凉血活血，化瘀止痛。并加服当归腹痛滴丸或肌注延胡索乙素注射液。 若蓄血闭结太甚，可酌选抵当汤（水蛭、芒虫、桃仁、大黄）以攻逐蓄血，破结通瘀。因该方药力峻猛，故应慎重选用 。

五、后期证治 1．余邪未净，肺胃阴伤 【证候与病机】身热不甚或不发热，干咳或痰少而粘，口舌干燥而渴，舌干红少苔、脉细 －病机要点：风温恢复期，邪热已退，肺胃阴伤 【治法】滋养肺胃，清涤余邪 【方药】沙参麦冬汤（《温病条辨》） 【临床运用】 肺经热邪尚盛－知母、地骨皮；胃阴伤明显－石斛、芦根；生脉注射液静脉点滴；咳重－杏仁、象贝；蛇胆川贝枇杷膏，川贝止咳糖浆；纳呆－谷麦芽、神曲等；雪梨饮，荸荠汁，石斛茶等。注意避免过早进食油腻和辛辣食物

舌干红少苔

2. 余热未清，气阴两伤 【证候与病机】低热，口舌干燥而渴，虚烦不眠，气短神疲，时时泛恶，纳谷不馨，舌红而干，脉细数无力 －病机要点：阳明气分证后期，高热虽除，但余邪未净 －类证鉴别：与白虎加人参汤证鉴别 【治法】清热生津，益气和胃 【方药】竹叶石膏汤 【临证运用】暑热较重－加黄连、知母、六一散；停湿者－加藿香、佩兰；呕恶较甚－加竹茹、橘皮

与白虎加人参汤证鉴别 背微恶寒，脉洪大而芤 正虚为辅，阳明四大症 气分极期，邪甚热炽为主， 白虎加参汤证 身热烦渴 阳明热盛，兼气阴两伤 白虎加参汤证 身热烦渴 阳明热盛，兼气阴两伤 竹叶石膏汤证 舌红脉数 高热虽减，而余邪未尽， 气分后期，伴胃虚气逆 时时泛恶，纳谷不馨

3．阴虚火炽 【证候与病机】身热，心烦躁扰不寐，口燥咽干，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数 －病机要点：温邪久羁，水亏火旺 吴鞠通所言：“真阴欲竭，壮火复炽” 热扰胸膈之心烦不寐与本证相似，但前证为春温初起，膈热扰心所致；而本证则系春温后期，水火失济所为。 【治法】泄火育阴 【方药】黄连阿胶汤（《温病条辨》） 吴鞠通：“以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；以芍药从阿胶，内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也”

阴阳寤寐示意图 亢阳不入阴 阴亏不纳阳 兴奋占主导地位 阳出于阴则寤 兴奋占主导地位 阳入于阴则寐 抑制占主导地位 阳亢于上 夜晚 夜晚 白昼 阴亏于下 亢阳不入阴 阴亏不纳阳 兴奋占主导地位 阳出于阴则寤 兴奋占主导地位 阳入于阴则寐 抑制占主导地位

4．邪留阴分 【证候与病机】夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红少苔，脉沉细略数 －病机要点：阴液亏损，邪留阴分 【治法】滋阴透热 【方药】青蒿鳖甲汤（《温病条辨》） 吴鞠通所言“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”

【临床运用】 若兼肺阴虚者，可加沙参、麦冬、川贝母等滋养肺阴，可加用生脉注射液静脉点滴 若兼胃阴虚者，可加玉竹、石斛、山药等滋养胃阴。还可佐以食疗，如进食雪梨汁、荸荠汁、石斛茶等，常有较好疗效 若虚热明显呈五心烦热者，可加地骨皮、白薇、胡黄连等清退虚热

5. 真阴耗竭 【证候与病机】低热不退，手足心热甚于手足背，口干咽燥，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌干绛或枯痿甚或紫晦而干，脉虚细或结代 －肝肾阴亏，阴虚内热，邪少虚多 【治法】滋养肾阴 【方药】加减复脉汤（《温病条辨》） 本方由《伤寒论》炙甘草汤去人参、桂枝、生姜、大枣加白芍组成 吴鞠通说：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”

舌干绛

【临床运用】 临证运用时，惟其药多属滋润之品，必真阴耗损，热由虚生者方可用之，若邪热尚盛者，则不宜用，以防恋邪 如兼心火炽盛，身热心烦不得卧，加黄连、栀子以清泄心火，或改用黄连阿胶汤 如汗出心悸，本方去麻仁，加生龙骨、生牡蛎、人参以镇摄潜阳，益气固脱，方为救逆汤（《温病条辨》） 若阴液下泄，大便微溏，加牡蛎以滋阴固摄，方为一甲复脉汤（《温病条辨》）

6．虚风内动 【证候与病机】低热，手足蠕动，甚或瘛疭，心悸或心中憺憺大动，甚则心中痛，时时欲脱，形消神倦，咽干齿黑，舌干绛，脉虚细无力 －病机要点：温热久羁，肾精肝血耗损，水不涵木，虚风内动 －类证鉴别：实风内动证 【治法】滋阴养血，柔肝熄风 【方药】三甲复脉汤（《温病条辨》） 大定风珠（《温病条辨》） 大定风珠方为三甲复脉汤加鸡子黄、五味子而成

时时欲脱

本证与实风内动证鉴别 渴饮，脉弦数 有力，多伴有高热，神昏，肢厥， 实风内动 极期－热极生风，四肢抽搐，强急 痉厥 实风内动 极期－热极生风，四肢抽搐，强急 痉厥 虚风内动 后期－虚风内动，手足蠕动、震颤， 徐缓无力，伴见肝肾阴亏等虚象

【临床运用】 此方以血肉有情之品填阴，为救阴重剂，其药味厚滋腻，用之不当，有恋邪之弊。适用于纯虚无邪，阴虚至极，阴阳时时欲脱之虚风内动重证 兼喘者加人参益气平喘；兼自汗者，加龙骨、人参、浮小麦益气敛汗固表 若心悸重者，加茯神、人参、小麦以益气安神

第八章 湿热类温病 感受兼有湿性的温邪所致的一类急性外感热病 湿温、暑湿、伏暑。多发于气候炎热、雨湿较盛的夏秋季节 第八章 湿热类温病 感受兼有湿性的温邪所致的一类急性外感热病 湿温、暑湿、伏暑。多发于气候炎热、雨湿较盛的夏秋季节 传变缓慢，病程较长，缠绵难愈，病情复杂多变，既有湿热偏重的病理特征，又有伤阴、伤阳的不同转归 化湿清热为主，并注意分解湿热，顾阴护阳

第一节 湿温 概念：湿热病邪引起的急性外感热病。以湿阻卫气为初起证候特征（伤寒、沙门氏菌属感染，钩端螺旋体病，某些肠道病毒感染） 病因： 外因－湿热病邪 吴坤安：“凡暑月淫雨之后，日气煦照，湿浊上蒸，人在湿浊蒸腾之中” 内因－脾胃功能呆滞－内湿停聚 脾胃运化功能呆滞；饮食不节，恣食生冷；脾胃素亏或劳倦过度 内外合邪，相引为病 叶天士：“外邪入里，里湿为合” 吴鞠通：“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”

病理特点： 起病缓滞，传变较慢，缠绵难愈 湿热流连（留恋）气分 脾胃为病变中心 两种传变趋势 热化；湿化－取决于中气的盛衰 薛生白：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴” 热化的四个阶段－湿重于热；湿热并重；热重于湿；化燥化火 气滞湿停，互为因果

湿热流连（留恋）气分 邪气 热处湿中，湿裹热外，湿热郁蒸，胶着难解 正气 脾胃正气与邪对峙，延缓了邪气化热入里 病理 脾胃为气机升降之枢纽；气滞湿停，热被湿遏而难以速化 治疗 治疗棘手，难获速效

脾胃为病变中心 病邪侵入途径有利于内传脾胃 口鼻；“温邪上受”；“直趋中道” 病邪同类相召，终归脾胃 脾为湿土之脏，胃为水谷之海；湿土之气，同气相求，同类相召，湿对脾胃有易感性或趋向性 章虚谷：“湿土之气同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃” 内外合邪，病在脾胃 先有内湿停聚，复引外湿侵入，内外合邪 薛生白：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”

病理传变 湿浊蒙上 口鼻 卫分邪解 上蒙 湿热蕴毒 湿热病邪 邪遏卫气 湿困中焦 湿热并重 湿热中阻 下流 湿蒙心包 泌别失职；传导失司 口鼻 卫分邪解 上蒙 湿热蕴毒 湿热病邪 邪遏卫气 湿困中焦 湿热并重 湿热中阻 下流 湿蒙心包 泌别失职；传导失司 热重于湿 化燥入血，络伤便血 湿盛阳微 气随血脱

诊断要点 发病以夏秋季节为多。特别是夏末秋初，雨湿较重之长夏季节时较易发生 起病较缓，初起症见恶寒发热，热势不扬，四肢酸楚，脉濡缓。继则热势渐升，持续难退，伴有头身重痛，胸闷脘痞，腹胀呕恶，舌苔厚腻 传变较慢，病势缠绵，病变以脾胃为中心，湿热留恋气分阶段较长。病程中可发生白焙，后期易出现大便下血等严重变化

鉴别诊断 暑湿：与湿温均属湿与热相夹为患，发生于夏季。 疟疾：发病急骤，发热前伴寒战，热退时多汗，且寒热发有定时，往往呈周期性发作，外周及骨髓涂片可发现疟原虫。 湿阻：湿邪郁阻脾胃，以脾胃运化功能失调为主证。不发热，或仅有低热，更无卫气营血的演变过程。 阴虚发热：为内伤杂病，无表证过程，午后低热多迁延日久而热势不盛，并有阴虚火旺症

治疗原则 祛湿清热； 上焦－芳化、中焦－苦燥、下焦－淡渗 湿热两清 吴鞠通：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽” 宣气机；利小便 湿温初起注意“三禁”：－禁辛温峻汗、禁苦寒攻下、禁滋腻养阴 吴鞠通：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。” 注重顾护脾胃

第二节 暑 湿 暑湿是感受暑湿病邪，以暑湿阻遏肺卫为初起证候特点的急性外感热病。好发于夏末秋初。（夏季的上呼吸道感染、急性胃肠炎、钩端螺旋体病、夏季热、流行性乙型脑炎） 病因：暑湿病邪 ；脾胃虚弱、元气不足 病理特点： 本病发病急骤，既可邪留气分而病情缠绵难解，亦可迅速内陷营血；除表现暑热见证外，还有湿邪郁阻的症状

诊断要点 治疗原则 发病季节在夏末秋初（农历大暑至秋分），气候炎热，雨湿较盛之时 起病急骤，初起以暑湿郁阻肺卫证候为主，表寒内郁暑湿者亦多见 临床上既有发热、心烦、尿赤等突出的暑热内盛症状，又兼有身重、胸痞、苔腻等湿邪内阻症状 病程中常有黄疸、出血之变证 治疗原则 清暑热、化湿浊、调气机、和脾胃

第三节 伏 暑 伏暑是由暑热或暑湿病邪引起的发于秋冬季节的一种急性热病（流行性出血热、散发性脑炎、钩端螺旋体病等 ） 第三节 伏 暑 伏暑是由暑热或暑湿病邪引起的发于秋冬季节的一种急性热病（流行性出血热、散发性脑炎、钩端螺旋体病等 ） 外因－暑邪（暑热病邪及其夹湿的暑湿病邪） 诱因－诱发因素是秋冬时令之邪 内因－正气亏虚（气虚为主）106 病理特点： 起病急骤、病情较重、病势缠绵难解，初起即有气分或营分里热见证 病发于气分者，有暑湿郁蒸症状（轻浅，早发，较好）；病发于营分者，有暑热内炽营分见症（重深，晚发，欠佳） 极期见尿闭、出血、斑疹、神昏、抽搐、厥脱等危重证候；少数留有震颤、瘫痪等后遗症

雷少逸：“伏天所受之暑者，其邪盛，患于当时，其邪微，发于秋后（《时病论》） 《温病学》 《温病学》 雷少逸：“伏天所受之暑者，其邪盛，患于当时，其邪微，发于秋后（《时病论》） 吴鞠通：“长夏盛暑，气壮者不受也；稍弱者但头晕片刻或半日而已；次则即病；其不即病而内舍于骨髓，外舍于分肉之间者，气虚者也。盖气虚不能传送暑邪外出。”（《温病条辨》） 正虚不盛，邪气亢烈 邪虽不盛，正气大虚 正虚不盛，邪气亦微 发病（新感） 二者各自从邪气的盛与微和从正气的盛衰来谈感而不发或感而即发的。 蕴伏 发病（伏暑） 秋冬新邪相加

病理传变 早轻浅 1.邪在少阳 2.中焦湿热 3.邪结肠腑 气分兼表 暑湿蕴伏 1.热在心营，下移小肠 2.热闭心包，血络瘀滞 湿阻气滞 气分兼表 暑湿蕴伏 1.热在心营，下移小肠 2.热闭心包，血络瘀滞 3.动血、动风 营分兼表 化燥化火 晚重深

诊断要点 发病季节在深秋或冬季 起病急骤，病势深重，初起即见里热证。缠绵难愈，病程较长 部分患者迅速出现尿少尿闭、出血、发斑、神昏、抽搐、厥脱等危重证候。待邪退后，可见多尿、遗尿等肾虚之象 伏暑与暑湿、湿温的鉴别 治则－清泄伏邪，初起兼表者辅以解表

伏暑与暑湿、湿温的鉴别

第四节 湿热类温病主要证治 一、卫气分证治

1．邪遏卫气 【证候与病机】身热不扬，午后热势较显，恶寒，无汗或少汗，头重如裹，身重酸困，四肢倦怠，胸闷脘痞，口不渴，苔白腻，脉濡缓 －病机要点：湿遏卫气，湿重热轻 －类证鉴别：风寒表证；食滞证；阴虚证 【治法】芳香辛散，宣化表里湿邪 【方药】藿朴夏苓汤（《医原》） 三仁汤（《温病条辨》） 雷氏宣疏表湿法（《时病论》）

舌苔白腻

【临床运用】

兼夹风寒－加苏梗、桔梗、葱白、生姜等 兼暑证－去蔻仁加鲜扁豆花，鲜荷叶；加连翘、山栀、滑石 兼大便不利－去藿香，川朴、豆豉，加蒌仁、枳实，或加紫菀、苏子，郁李仁

2．邪阻膜原 【证候与病机】 寒热往来，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓 －病机要点：邪阻膜原，湿浊偏盛 【治法】疏利透达膜原湿浊 【方药】 达原饮（《温疫论》） 雷氏宣透膜原法（《时病论》） 槟榔、厚朴、草果 《温疫论》：“三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原” 一旦湿开热透，热势转盛，即应转手清化，慎匆过剂使用

积粉苔

二、气分证治 1．湿重热轻，困阻中焦 【证候与病机】身热不扬，胸闷脘痞，腹胀纳呆，恶心呕吐，口不渴，或渴不欲饮，或渴喜热饮，大便溏泻，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓 －病机要点：热被湿遏，湿阻气滞 吴鞠通：“本证以中焦为扼要” －类证鉴别：湿遏卫气证 【治法】芳香宣化，燥湿运脾 吴鞠通：“以升降中焦为定法” 【方药】雷氏芳香化浊法（《时病论》）

附方：加减正气散 脘痞、苔腻－理气化湿－藿香、厚朴、陈皮、茯苓 湿盛、食滞－加茵陈、大腹皮、杏仁；神曲、麦芽一加减正气散 身痛、便溏－加薏仁、通草、大豆卷；防己 二加减正气散 苔黄－加杏仁、滑石 三加减正气散 寒湿证－加草果、焦楂、神曲（大腹皮、苍术、谷芽） 四加减正气散（五加减正气散）

2. 湿热并重，困阻中焦 【证候与病机】发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小溲短赤，苔黄滑腻，脉濡数 －病机要点：湿热交蒸，郁阻脾胃 【治法】辛开苦降，燥湿泄热 【方药】王氏连朴饮（《霍乱论》） 【临床运用】呕甚而痞－半夏泻心汤去人参、干姜、甘草、大枣加枳实生姜方（半夏、生姜、黄连、黄芩、枳实）。或加草果，白蔻以消胀泄满；呕吐者加霍香，竹茹；湿热郁蒸肌表，外发白陪者，可加竹叶、薏苡仁；大便隐血加地榆炭、茜草炭

苔黄滑腻

3. 热重湿轻，蕴阻中焦 【证候与病机】壮热面赤，汗多口渴，烦躁气粗，脘疲身重，苔黄微腻，脉洪大滑数 －病机要点：热盛阳明，湿困太阴 【治法】清泄胃热，兼燥脾湿 【方药】白虎加苍术汤 【临床运用】 热郁化火，津伤不甚－配以黄芩，黄连 呕恶，不食－加藿香，佩兰，滑石，大豆卷，通草

4．湿热蕴毒证治 【证候与病机】发热口渴，咽喉肿痛，小便黄赤，或身目发黄，脘腹胀满，肢酸倦怠，苔黄腻，脉滑数 －病机要点：湿热交蒸，蕴酿成毒，充斥气分 【治法】清热化湿解毒 【方药】甘露消毒丹（《温热经纬》） 王孟英：“此治湿温时疫之主方” 【临床运用】 黄疸明显－可减去贝母、薄荷，加大黄 咽喉肿痛较明显－可加白僵蚕、银花、桔梗等

身目发黄

5．暑湿郁阻少阳 【证候与病机】寒热如疟，午后身热加重，入暮尤剧，天明得汗诸症稍减，但胸腹灼热始终不除，口渴心烦，脘痞呕恶，舌红苔薄黄而腻，脉弦 －病机要点：邪郁少阳，枢机不利 －类证鉴别：疟疾；湿阻膜原证 【治法】和解少阳，清热化湿 【方药】蒿芩清胆汤 青蒿、黄芩－清泄少阳胆热，和解枢机 竹茄、陈皮、半夏、枳壳－辛开湿郁，理气和胃，降逆化湿 赤苓、碧玉散清利暑湿

苔薄黄而腻

本证与疟疾、湿阻膜原证鉴别 疟疾－寒热分明，定时定日，发作前后如常 寒热往来，秋季 本证－热多寒少，日日如食，典型症状突出 手足沉重，苔白厚腻浊，脉缓 湿阻膜原证 少阳 手少阳三焦－湿多热少，寒重热轻， 湿热 邪在少阳证 寒热 足少阳胆－湿热俱盛，热重寒轻，典型 症状，苔黄白而腻，脉弦数

【临床运用】 暑热较重－加用栀子、荷叶 湿邪较重－加大豆卷、白豆蔻、苡仁、通草 三焦湿热下注成淋，而见腰痛，尿频、尿急、尿痛－加木通、栀子、柴胡 肝胃不和，胃浊上逆作呕者－加黄连，苏叶，生姜或合左金丸 肢体酸痛－加桑枝、薏仁、丝瓜络 湿热发黄，热重湿轻－去陈皮、半夏加茵陈蒿 心烦甚者加栀子，淡豆豉等清热除烦 少阳证，属湿热内郁者；急性黄疸；小儿湿温；痰湿中阻所致眩晕证；夜汗肝胆湿热扰于阴分，以致前阴及下肢汗出者；心悸、失眠属痰热

6．暑湿积滞，郁结肠道 【证候与病机】身热稽留，胸腹灼热，呕恶，便溏不爽，色黄如酱，苔黄垢腻，脉滑数 －病机要点：湿热夹滞，阻于肠道 －类证鉴别：暑湿郁阻少阳证 【治法】导滞通下，清暑化湿 【方药】枳实导滞汤（《通俗伤寒论》） “轻法频下”，便硬为度 俞根初：每有迟一二日，热复作，苔复黄腻，伏邪层出不穷。往往经屡次缓下，再次清利，伏邪殆尽。 叶天士：“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿热内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣”。

少阳枢机不利 暑湿郁阻少阳证 暑湿 病在少阳，暑湿内阻 暑湿夹滞肠道证 气分 病在阳明，暑湿挟滞 阻结肠道

苔黄垢腻

7．暑湿弥漫三焦 【证候与病机】发热汗出口渴，面赤耳聋，胸闷喘咳，痰中带血，脘痞腹胀，下利稀水，小便短赤，舌红苔黄滑，脉滑数 －病机要点：暑湿久蕴气分，弥漫三焦 【治法】清暑化湿，宣通三焦 【方药】三石汤（《温病条辨》） 【临床运用】 暑热盛无金汁时可加黄连，黄芩；上焦见症明显－加黄芩，连翘，瓜蒌皮；中焦见症明显加黄连，厚朴，蔻仁；下焦见症明显加苡仁，茯苓，车前子等

8．暑湿伤气 【证候与病机】身热自汗，烦渴胸闷，神疲肢倦，小便短赤，大便稀溏，苔腻，脉浮大无力或濡滑带数 －病机要点：暑湿病邪内郁，损伤正气 －类证鉴别：暑伤津气证 【治法】清暑化湿，培元和中 【方药】东垣清暑益气汤（引《温病条辨》）

9．湿热酿痰，蒙蔽心包 【证候与病机】身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，时清时昧或似清似昧，苔黄浊腻，脉濡滑数 －病机要点：湿热酿痰，蒙蔽心包 －类证鉴别：热陷心包证、热灼营阴证、热结腑实证 【治法】清化湿热，豁痰开窍 【方药】菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹 【临床运用】 痰热较重，邪热炽盛－加服至宝丹 湿浊偏盛而热势不著－送服苏合香丸 并见痉厥－加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕 湿热盛动风－酌加地龙、秦艽、灵仙、滑石、丝瓜络、海风藤，黄连酒炒

三 、营血分证治 1．热闭心包，瘀阻血脉 【证候与病机】灼热不已，发热夜甚，神昏谵语，口干漱水不欲咽，皮肤，粘膜出血斑进行性扩大，唇青肢厥，舌质深绛无苔，望之若干，扪之尚润，或紫晦而润，脉细数而涩 －病机要点：热闭心包，血络瘀滞 【治法】清心开窍，活血通络 【方药】犀地清络饮（《通俗伤寒论》） 【临床运用】若病情深重，热郁不化时，可配入安宫牛黄丸半丸，或三分之一丸，以增豁痰开窍之力

2．湿热化燥，伤络便血 【证候与病机】灼热烦躁，骤然腹痛，便下鲜血，腻苔剥脱，或转黑燥，舌质红绛 －病机要点：身灼热，烦躁，便下鲜血，舌红绛 【治法】清火解毒，凉血止血 【方药】犀角地黄汤合黄连解毒汤加味 【临床运用】 临床上若见暑湿郁肺，损伤肺络，表现为灼热烦渴，咳嗽咯血，或痰中带血，烦躁喘促，舌红苔黄而干，脉细数者，亦可按本方法治疗

四、后期证治 1. 湿盛阳微 【证候与病机】形寒肢冷，口渴胸痞，呕吐泄泻，舌淡苔白腻，脉沉细 －病机要点：素体中阳偏虚，邪从湿化，重伤脾阳，日久及肾 【治法】温肾健脾，祛寒逐湿 【方药】薛氏扶阳逐湿汤（《温热经纬-湿热病篇》） 【临床运用】湿盛者，还可加入半夏厚朴蔻仁米仁等药以化湿浊

2．肾虚失固 【证候与病机】小便频数量多，甚至遗尿，口渴引饮，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡，脉沉弱 －病机要点：暑病邪气已退，而肾气肾阳具伤，肾虚不固 【治法】温阳化气，益肾缩尿 【方药】右归丸合缩泉丸 【临床运用】临床运用时，可视具体情况逐渐适当加重附子肉桂用量，若大便溏薄则去当归。若阳衰气虚则加人参以补之；腰膝酸痛明显者，加胡桃肉以补肾助阳强腰膝

3．余湿留恋 【证候与病机】身热已退，或有低热，脘中微闷，知饥不食，苔薄腻，脉象濡弱或缓 －病机要点：余湿未尽，脾气未醒，胃气不舒 【治法】轻宣芳化，淡渗余湿 【方药】薛氏五叶芦根汤（《 湿热病篇》） 【临床运用】周身痠楚，头昏面黄，胸闷不饥，小便黄，大便干，舌苔白而微腻，脉濡－加杏仁、苡仁、川朴、通草、蔻仁、半夏等；寒湿较盛，困倦乏力－加苍术，茯苓；呕恶－加豆蔻壳，苏梗；便溏，食欲不振－加白扁豆，薏苡仁，大豆黄卷，炒麦芽。也可煎汤或冲泡代茶饮，以预防感受湿热秽浊之邪

4.余邪留扰，气阴两伤 【证候与病机】身热已退或有低热，口渴唇燥，神思不清，倦语，不思饮食，舌红苔少，脉虚数 －病机要点：余邪留扰，气阴两伤 【治法】清泄余热，扶中益虚 【方药】薛氏参麦汤（《湿热病篇》） 人参 麦冬 石斛 木瓜 生甘草 生谷芽 鲜莲子 【临床运用】并见心烦喜呕者，可合用竹叶石膏汤

5．余热未清 【证候与病机】低热，头目昏胀不清，口渴或咳，舌红苔薄腻 －病机要点：湿温后期，余热未清 【治法】清涤余邪 【方药】清络饮（《温病条辨》） 【临床运用】 口渴明显－石斛，花粉 咳嗽较甚－加杏仁，象贝 咳而无痰，咳声清高－加甘草，桔梗，麦冬，知母 小便短黄－可加杏仁，苡仁，滑石 夏令常以本方代茶，有预防暑病之效

第九章 温毒类温病 温毒病邪引起的一类急性外感热病 主要包括大头瘟、烂喉痧及喉科和儿科所述的缠喉风、痄腮等疾病 除了具有一般急性外感热病的临床表现外，还具有局部红肿热痛，甚至溃烂，或发斑疹等特点 治疗既要针对病因审因论治，又要针对肿毒特征注意清热解毒

第一节 大头瘟 感受风热时毒而引起的，以头面欣赤肿大为特征的一种急性外感热病 本病除具有全身憎寒发热外，并有头面红肿疼痛的表现 第一节 大头瘟 感受风热时毒而引起的，以头面欣赤肿大为特征的一种急性外感热病 本病除具有全身憎寒发热外，并有头面红肿疼痛的表现 多发生于冬春二季 西医学所说的颜面丹毒、流行性腮腺炎等病与本病有相似之处

一．病因病机 病因发病 风热时毒－具有风热病邪的性质，在温暖多风的春季或应寒反暖的冬季容易形成 风热时毒－又具有热毒的特性，致病后发展速度较快，易致局部的肿红热痛，并造成传播 当人体正气不足时，就可以感邪而发病 其感邪的途径，多从口鼻吸受

病机演变 本病主要集中在上中焦卫分、气分为主 病程多自限性 风热时毒 毒袭肺卫 热毒 疏表透里 充斥肺胃，里热炽盛 口鼻 攻窜头面，搏结络脉 风热时毒 毒袭肺卫 热毒 疏表透里 充斥肺胃，里热炽盛 葱豉桔梗汤 清热解毒，疏风消肿 普济消毒饮 本病主要集中在上中焦卫分、气分为主 病程多自限性

二．诊断 诊断依据 多发生于冬春季节 本病具有特殊的临床表现：起病急，初起憎寒发热，伴有头面焮赤肿痛 肿毒征象突出，虽见头面红肿或咽喉疼痛，但一般不破溃糜烂。起病不久即热势陡增而憎寒罢，以气分肺胃热毒蒸迫为主要病机变化，肺胃为主要病位，热毒蒸迫为基本病理变化，病情发展少有深入营血者，预后较好 鉴别诊断 痄腮 ；发颐 ；漆疮

三．辨证论治 治则： 疏风清热、解毒散结 治法： 邪偏卫表，宜疏风透邪为主，兼以解毒消肿 毒壅肺胃，宜清热解毒为主，兼以疏风消肿；如局部红肿严重，宜清瘟败毒，散结消肿 可配合清热解毒、化瘀止痛之方外敷，以增加内服汤剂之力

第二节 烂喉痧 外感温热时毒引起的一种急性温热病 发热，咽喉肿痛糜烂，肌肤丹痧密布等为主要临床特征 多发于冬春二季 第二节 烂喉痧 外感温热时毒引起的一种急性温热病 发热，咽喉肿痛糜烂，肌肤丹痧密布等为主要临床特征 多发于冬春二季 “烂喉痧”、“烂喉丹痧”、“疫喉痧”、“疫喉”、“疫毒痧”、“疫疹”、“疫痧”、“丹痧”、“时喉痧” 等 西医学的猩红热，其他一些出疹性疾病，如与本病表现相似，也可参考本病辨证施治

一．病因病机 病因发病 外感温热时毒。多形成于冬春季节，具有风热病邪的主要性质，但热毒之性较为突出 人体正气亏虚，不能抗邪，或起居不慎，寒温失调，腠理疏松 陈耕道《疫痧草·辨论疫毒感染》：“其人正气适亏，口鼻吸受其毒而发者为感染，家有疫痧人，吸受病人之毒而发者为传染，所自虽殊，其毒则一也。”

病机演变 红肿疼痛，咽喉糜烂 口鼻 热毒上攻咽喉 温热时毒 肺胃 肺卫受邪 热毒充斥肺胃 热毒窜扰血络 肌肤丹痧密布 毒去阴伤 内陷营血 口鼻 热毒上攻咽喉 温热时毒 肺胃 肺卫受邪 热毒充斥肺胃 热毒窜扰血络 肌肤丹痧密布 毒去阴伤 内陷营血 遗毒未尽－关节肿痛、心悸、水肿 何廉臣：“疫痧时气，吸从口鼻，并入肺经气分则烂喉，并入胃经血分者则发痧”

二．诊断 诊断依据 本病多发生于冬春二季 有与烂喉痴病人接触史者 有本病的典型临床表现：多数患者在发病后12－24小时内即出现皮肤丹疹。最早见于腋下、腹股沟及颈部，一般在24小时内遍布全身。皮疹为弥漫性红色小点，点疹之间有红晕。同时伴有咽喉部的红肿疼痛，进而糜烂。或可见舌红绛或紫绛起刺，状如杨梅。丹痧退后，皮肤可有明显的脱屑 鉴别诊断 白喉；麻疹；风疹；药疹

三．辨证论治 治则：清泄热毒。夏春农：“疫喉痧治法全重乎清也，而始终法程不离乎清透、清化、清凉攻下、清热育阴之旨也。若参入败毒之品更妙。” 治法：夏春农：“首当辛凉透表，继用苦寒泄热，终宜甘寒救液。兼痰者清化之，兼湿者淡渗之，兼风者清散之。辛温升托皆在所禁。” 初期治以辛凉清透－清咽栀豉汤，配合玉钥匙外用。丁甘仁：“烂喉痧以畅汗为第一要义” 中期注重泄火解毒、清营凉血－余氏清心凉隔散，配合锡类散外用 ；凉营清气汤，配合珠黄散外用 末期宜用滋阴生津、清解余毒－清咽养营汤

第九章 温疫类温病 感受疫疠毒邪引起的一类急性外感热病，以急骤起病、传变迅速、病情凶险，具有较强的传染性并能引起流行为特征，一年四季都可能发生。主要包括湿热疫和温热疫 吴又可《温疫论》所论之温疫为湿热疫，湿热疠气始伤遏伏膜原，以流连气分为多 余师愚《疫疹一得》所论为暑燥疫，初起即见热毒燔炽阳明，充斥表里、上下、内外，甚至卫气营血几个阶段证候并见 温疫并不是专指某一种具体的疾病，凡是具有上述特点的温病都可称为温疫

一．病因病机 病因发病 疫病毒邪。常具风、热、暑、湿、燥等邪的致病特点而发为温疫，具有较强的传染性和流行性 挟湿之疫疠毒邪，易致湿热疫，特点是侵袭人体后多遏伏于膜原，初起常见湿热蕴伏膜原的证候 不挟湿之疫疠毒邪，易致温热疫，其中又以暑热疫最为多见，性质暴戾猖撅，初起病变重心大多在阳明胃，但邪势常可充斥表里上下内外，病情复杂，传变迅速

本病的发病，与人体正气的强弱、邪气的盛衰有着十分密切的关系 《温疫论》：“本气充满，邪不易入；本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之。”《疫疹一得》亦认为：“以其胃本不虚，偶染疫邪，不能入胃。”

病机演变 疫疠毒邪暴戾猖獗，侵入人体后往往迅速充斥表里、内外，弥漫上、中、下三焦，造成多脏腑、多组织的广泛损害，心、肝、脾、胃、肠等皆可受累 湿热疫邪自口鼻而入，可直达膜原。继之病邪向里传变，可见表病、里病、表里同病三种不同类型 暑热火毒疫邪，初起即见表里同病之象。同时，疫邪可在短时间内迅速外窜经络，内攻脏腑，出现热毒充斥表里上下内外的复杂证候。病程中热毒极易侵扰营血、灼伤血络而引发斑疹，亦可内陷厥阴而导致昏谵痉厥，或可引起发疮、肿毒 病之后期，还可出现阴液耗伤、脾胃虚弱、心神失常、热流经络等表现

二．诊断 起病急骤，初起可见憎寒壮热，继则但热不寒，苔白如积粉，舌质红绛，或身大热，头痛如劈，吐泻腹痛，或吐衄发斑，舌绛苔焦，脉浮大而数等 传变迅速，症状复杂，病情凶险。可在短时间内出现热陷心包、伤络动血。厥脱、尿闭等危重证候 有强烈的传染性，易发生流行

三．辨证论治 治则：以祛邪为第一要义 《温疫论》：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不致危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。” 治法：针对病邪在卫气营血和脏腑部位的不同而确立治法

卫气同病者治以解表清里；邪遏膜原者治以辟秽化浊，开达膜原；阳明热盛者治以辛寒清气；热盛迫血外发斑疹者治以凉血化班；热陷厥阴者治以开窍息风。后期余邪未净、痰瘀阻络者，治以化痰祛瘀通络 湿热疫邪侵袭，治疗应以化湿辟秽为主，待湿热疫毒化热化燥，方可治同温热、暑热 温热（暑）疫邪所感，治疗应重在清热解毒、凉营救阴

《温病学》 《温病学》 谢谢大家