慢性下肢静脉疾病的综合治疗 首都医科大学附属北京安贞医院 吴庆华

长期静脉系统形态和功能异常导致的一系列症状和/或体征的总称。 慢性静脉疾病(CVD) Morphological and functional abnormalities of the venous system of long duration manifested either by symptoms and/or signs indicating the need for investigation and/or care.1 长期静脉系统形态和功能异常导致的一系列症状和/或体征的总称。 1.Eklof B. Updated terminology of chronic venous disorders: The VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document.J Vasc Surg 2009,49,498-501

慢性静脉疾病(CVD)与慢性静脉功能不全(CVI) CVD（Chronic Venous Disorders）: CEAP分级中C0~C6所有症状和体征的患者均定义为 CVD。 CVI (Chronic Venous Insufficiency)： CEAP分级中C4~C6的病情较重的患者。

中国慢性静脉疾病诊疗现状 CVD占外科血管病的60%，但治疗不被重视； 诊断和治疗有待规范，缺乏统一的标准； 对疾病早期治疗重视不够，导致治疗率低； 治疗以手术为主，不重视术后的巩固治疗； 静脉活性药物治疗地位低，处于辅助地位； 缺乏前瞻性临床研究 在临床中动脉和静脉疾病的比例大致50:50。60%大概包括了有症状但并未就诊的人群。对静脉疾病的研究和数据比较少，不受重视。主要做动脉，甚至DVT都不收。静脉疾病缺乏统一标准，也缺乏早期治疗，缺乏文献数据支持（国内自己的数据）

CVD病因 近端静脉阻塞造成的回流障碍导致静脉高压，包括深静脉血栓形成后综合征、布-加综合征、下腔静脉综合征等 静脉反流 静脉瓣膜功能不全引起血液逆流导致静脉高压 静脉回流障碍 近端静脉阻塞造成的回流障碍导致静脉高压，包括深静脉血栓形成后综合征、布-加综合征、下腔静脉综合征等 先天发育异常 Cockett综合征；K-T综合征等 遗传因素 未发现明确的遗传特定因素，但家族聚集现象表明CVD与遗传有关

慢性静脉疾病: 进展性炎症反应性疾病2 发病机制： 静脉瓣膜和静脉壁的炎症反应2 静脉张力减小1 毛细血管渗透性异常1 淋巴回流异常1 静脉瓣膜和静脉壁的炎症反应2 静脉血流紊乱和慢性炎症反应的共同作用是该疾病产生临床表现的基础。 白细胞和内皮细胞的炎症反应在疾病发生和发展过程中起着重要作用… Lyseng-Williamson KA et al. Drugs 2003; 63:71-100 – JJ Bergan et al. N Engl J Med 2006 355:488-498

静脉炎症导致瓣膜损伤和瓣膜功能不全1-4 炎症反应是瓣膜损伤的主要触发机制，导致瓣膜损害、关闭不全及静脉壁重构和静脉曲张。 白细胞滚动, 黏附, 迁移和细胞膜黏附分子的表达(ICAM-1, E-selectin,…) 1 - Nicolaides AN. Angiology. 2003;54:533-544. 2 - Takase S, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;28:484-493. 3 - Adapted from Bergan J et al. Microcirculation. 2000;7:S23-S28. 4 - Boisseau MR. Angéiologie. 2000;52:71-77.

白细胞介导的炎症反应导致瓣膜损伤和关闭不全， 出现静脉返流，静脉压力增加。 瓣膜功能不全导致静脉返流和增加静脉高压1,2 静脉压力增加 炎症导致的 瓣膜功能不全 返流 白细胞介导的炎症反应导致瓣膜损伤和关闭不全， 出现静脉返流，静脉压力增加。 1 - Takase S, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;28:484-493. 2 - Adapted from Bergan J et al. Microcirculation. 2000;7:S23-S28.

静脉压力增加和炎症导致毛细血管损伤1-3 静脉压力增加和炎症导致毛细血管损伤 血流速度降低 血液粘稠度过高 1 - Nicolaides AN. Angiology. 2003;54:533-544. 2 - Adapted from Bergan J et al. Microcirculation.2000;7:S23-S28. 3 - Boisseau MR. Angéiologie. 2000;52:71-77.

炎症和毛细血管损伤导致 水肿、皮肤改变和腿部溃疡1-3 炎症反应 血浆渗出， 胶原蛋白增多 黏附分子 自由基 蛋白分解酶 红细胞变形能力下降 白细胞 白细胞黏附 血管内皮改变 毛细血管高压 毛细血管损伤 1 - Nicolaides AN. Angiology. 2003;54:533-544. 2 - Adapted from Bergan J et al. Microcirculation.2000;7:S23-S28. 3 - Boisseau MR. Angéiologie. 2000;52:71-77.

静脉壁的C-纤维传导静脉疼痛1-3 慢性静脉疾病新发现 下肢疼痛和其他症状 释放炎症介质 公布在国际期刊 Angiology. Courtesy of A. Vital, Pathology Department, Bordeaux University Hospital, France 白细胞及内皮细胞相互作用 激活C-纤维 (神经元纤维末梢) 1.Vital A, Carles D, Serise JM, Boisseau MR. Evidence for unmyelinated C fibers and inflammatory cells in human varicose saphenous. Int J Angiol. 2010;19:73-77. 2. Boisseau M. Clin Hemorrheol Microc 2007;37:277-90 3. Danziger N. J Mal Vasc 2007; 32:1-7 下肢疼痛和其他症状

CVD的恶性循环始于炎症反应 + + 静脉曲张 水肿 溃疡 皮肤改变 静脉壁重构 静脉瓣膜破环和关闭不全 N Engl J Med. 20061 + 静脉壁重构 静脉曲张 静脉瓣膜破环和关闭不全 水肿 + 溃疡 皮肤改变 Bergan JJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:488-498.

CVD发病机制 慢性炎症反应 下肢静脉高压 静脉微循环受损 遗传易感性 共识指出： CVD是一种随年龄增长而加重的进展性炎症反应性疾病。 要关注慢性炎症反应，药物长期治疗作用不容忽视，需要手术后药物的巩固治疗

CVD的诊断 主要诊断方法 指南推荐 优点 缺点 基本 其他诊断方法：下肢动态静脉压、静脉造影、放射性核素扫描、D-二聚体检测 病史询问和体检 基本 大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg 试验）深静脉通畅试验（Perthes 试验） 交通支瓣膜功能试验（Pratt试验） —— 传统的物理诊断检查方法：操作简便 只能作为门诊初步筛选检查，而不能作为诊断和指导治疗的依据 血管多普勒超声（Duplex Ultrasound） SVS和AVF公布的指南中获得1A级推荐，CEAP分级中C5-C6患者的1B级推荐 首选的辅助检查手段：安全、无创、无放射性损害、方便快捷、重复性强、准确率高等 体积描记检测 SVS和AVF推荐为单纯静脉曲张的2C级，CEAP分级中C3-C6患者的1B级检测手段 便于评价静脉再通、侧支循环和深静脉反流的发生率。为判断深静脉瓣膜功能提供量化数据 CT静脉造影(CTV)和磁共振静脉造影(MRV) 被SVS和AVF推荐为1B级 简便易行，空间分辨率高、假阳性率低 国内受到设备和检查费用等的限制 强调物理检查，多普勒超声是1A级推荐。体积描记法对反流的检查很有帮组，国内很常用。CT在动态上不如超声 其他诊断方法：下肢动态静脉压、静脉造影、放射性核素扫描、D-二聚体检测

CVD的CEAP分级 CEAP: Clinic, etiologic, anatomic and pathophysiological classification C6：皮肤改变+活动性溃疡 C5：皮肤改变+愈合性溃疡 C4：皮肤改变 C3：水肿 C2：静脉曲张 C1：毛细血管扩张,网状静脉 C0：有症状， 无体征 C代表临床诊断与分类，包括C0-C6共7级 C0-C1也开始纳入血管外科的治疗中。C3-C6已经是比较晚期了，更应该重视早期的发现诊断治疗

慢性静脉疾病的主要临床表现 CEAP的分级 主要症状 静脉痛（酸胀及疼痛）、沉重感、夜间痉挛、麻刺感、灼热感、瘙痒和疲乏感等 这些症状不具有特殊性，可出现于CEAP分级的各个阶段。当这些症状在热或白天的情况下加重，而在休息或腿抬高的情况下减轻时，更加提示是CVD 众所周知，慢性静脉疾病是进展性炎症反应性疾病，慢性炎症和静脉血流紊乱的共同作用是产生慢性静脉疾病临床表现的基础。 慢性静脉疾病的临床表现多种多样，其主要临床症状为静脉痛（酸胀及疼痛）、沉重感、夜间痉挛、麻刺感、灼热感、瘙痒和疲乏感等，无论患者处于何种阶段，均有可能出现症状。CVD按照体征的严重程度，如毛细血管扩张、静脉曲张、水肿等等，按照CEAP分级分为7级。 典型体征 无体征 Adapted from Bergan J et al. N Engl J Med 2006 355:488-498

CVD的综合治疗

CVD治疗原则 基于患者CEAP分级，针对有症状无明显静脉体征患者（C0-C1级），采取保守治疗，及早处理，及时消除症状 针对已出现明显症状和体征患者（C2-C6级）应根据病因(E)，解剖定位(A)进行手术 通过手术联合加压或药物等综合手段，将患者CEAP分级降低 同时长期采用加压和药物等保守治疗，巩固术后疗效，延缓疾病进程

CVD的保守治疗 生活方式改变 平卧时抬高患肢，踝关节和小腿的规律运动 加压治疗 药物治疗 慢性静脉疾病各个阶段都需要药物治疗 药物可分为三类静脉活性药物及其他药物

静脉活性药物 静脉活性药物共同的作用机制： 静脉活性药物主要用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现 增加静脉张力 降低血管通透性 促进淋巴和静脉回流 提高肌泵功能 静脉活性药物主要用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现 静脉活性药物适合于CVD任何阶段患者，可与硬化剂治疗、手术和/或加压治疗联合使用 静脉活性药物坚持长期治疗，可明显改善临床症状 静脉活性药物对于炎症有很重要的作用。

黄酮类 黄酮类化合物的代表药物为“合成的地奥司明”； “合成的地奥司明”可提高静脉张力，降低毛细血管通透性、保护血管，被国内医生广泛应用，对缓解CVD症状有一定疗效； “合成的地奥司明”在2008年的国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中获C级推荐。

爱脉朗®独特的微粒化成份，起效更快 微粒化纯化黄酮（爱脉朗® ）采用微粒化纯化技术，小肠收率是非微粒化黄酮的2倍。 非微粒化 地奥司明 36.5μm

循证证据验证：显著缓解疼痛、水肿和沉重感等主要症状 爱脉朗作用于三个血管系统，全面缓解症状 爱脉朗 500mg 唯一微粒化纯化黄酮 抑制炎症，延缓疾病进程 循证证据验证：显著缓解疼痛、水肿和沉重感等主要症状 改善静脉回流 保护瓣膜功能 Adapted from Bergan JJ et al. Chronic Venous Disease. N Engl J Med 2006;355:488-498. 23

爱脉朗®快速、有效扩张静脉 研究显示，爱脉朗® 1小时提高静脉张力。 Amiel R, Barbe M. Pharmacodynamic properties and therapeutic efficacy of Daflon 500 mg. Phlebology. 1992;(suppl 2):41-44.

爱脉朗®减少渗透效果更好 研究显示，爱脉朗®显著降低毛细血管的通透性。 J Pharm Sci. 2002;91:32-40. Int Angiol. 2008;27:81-85. Phlebology. 1992;7:41-44.

爱脉朗®长期使用，延缓疾病进程 爱脉朗®具有独特的静脉抗炎作用，抑制白细胞和血管内皮细胞的相互作用，长期应用延缓疾病进程。 Katherine A. Lyseng-Williamson and Caroline M. Perry, Micronised Purified Flavonoid Fraction, A Review of its Use in Chronic Venous,Insufficiency,Venous Ulcers and Haemorrhoids, Drugs 2003; 63 (1): 71-100

爱脉朗®获权威指南最高级别推荐 2008年，爱脉朗®获国际下肢慢性静脉疾病治疗指南A级推荐。 爱脉朗®是欧洲血管外科杂志（ESVS）推荐治疗静脉溃疡的唯一静脉活性药物。 2011年改为1B级推荐。现在A级推荐非常谨慎。

七叶皂苷其代表药物迈之灵，具有降低血管渗透性，增加静脉张力，促进静脉血液回流，减轻水肿的作用。 七叶皂苷类 七叶皂苷其代表药物迈之灵，具有降低血管渗透性，增加静脉张力，促进静脉血液回流，减轻水肿的作用。 2008年国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中对七叶皂苷推荐为B级

香豆素 香豆素属于草木犀提取物其代表药物消脱止 单用或与其他静脉活性药物联合应用可以有效治疗淋巴水肿 2008年国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中对香豆素推荐为C级

硬化剂治疗 硬化剂治疗是一种将化学药物注入曲张静脉使静脉发生无菌性炎症继而发生纤维性闭塞，达到使曲张静脉萎陷的治疗方法，目前主要为泡沫硬化剂治疗。

泡沫硬化剂疗法 泡沫硬化剂疗法可用于治疗C1～C6级，5年以上的临床有效率超过80%； SVS和AVF推荐泡沫硬化剂治疗毛细血管扩张症、网状静脉和静脉曲张等级为1B级推荐； 硬化剂治疗与手术治疗应该说是优势互补，或者是两者的联合治疗更好。但是必须明确两者的适应指征。 泡沫硬化剂是C2-C6还是C2-C3 不是传统的，B超定位下，介入下（顺行、逆行）

手术治疗 CVD手术治疗的目的在于缓解CVD症状，解除持续静脉高压带来的不良后果，去除可见的静脉曲张，纠正静脉反流。

传统手术 传统手术在我国沿用数十年历史，具有疗效肯定、复发率低、方法简单易行、无需特殊仪器设备等优点 术式 适应人群 优点 缺点 大隐静脉高位结扎加剥脱术 适用于下肢浅静脉和交通支瓣膜关闭不全，深静脉轻中度反流而深静脉通畅者C2-C6 疗效肯定，复发率低，简单易行，不需要特殊的仪器设备 切口多、创伤大、住院时间长、对患肢的形态影响严重 交通静脉结扎术（腔镜筋膜下交通静脉结扎术） 针对交通静脉功能不全, 阻断交通静脉内的异常反流，如处于CEAP临床分级为C4-6的患者 安全、创伤小、操作简便、并发症少 —— 大隐静脉扩展到C2-C6

有以下指征才考虑传统手术治疗 1.有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现：大范围的静脉曲张；伴有疼痛、肢体酸胀感和小腿疲劳感；浅静脉血栓性静脉炎；湿疹性皮炎，色素沉着，脂质性硬皮改变；静脉破裂出血；静脉性溃疡形成。临床分级在C4～C5－C6,超声\造影检查证明浅静脉反流（超声反流>0.5s） 2. 辅助检查结果：静脉充盈时间＜12 s、静息压和运动后的静脉压差＜40% 3. 浅静脉曲张、无症状或有轻度症状，临床分级在C2～C3，但有治疗需求的患者 4. 有以上手术指征，且诊断深静脉通畅方能手术。 增加“个体化治疗” 交通静脉结扎是否需要深静脉通畅？是否必须超声诊断？ 大隐静脉主干保留，局部进行处理。 反流的时间，是否还和速度有关？

深静脉瓣膜修复术 术式 适应人群 瓣膜修复术 腔内修复术 腔内成形术 腔外修复术 包窄术 环缝术 无下肢深静脉血栓形成病史，深静脉通畅，有慢性下肢深静脉瓣功能不全表现，静脉功能不全反流分级为 KISTNER3-4级者 肌襻代瓣术 下肢深静脉瓣膜功能不全重度反流者、下肢深静脉血栓后遗症第Ⅲ型、下肢深静脉瓣膜发育不良和无瓣膜症 目前大多数专家倾向一期先做浅静脉手术，如复发或一期手术后还有症状，检查达到KISTER3-4级的患者，考虑二期瓣膜修复

现代微创手术 术式 适应证 优点 缺点 静脉腔内激光治疗 早期轻、中度下肢静脉曲张病人 创伤小，并发症少，疼痛轻，治疗后无瘢痕、美观，术后早期疗效满意 不良反应有局部皮肤麻木，皮下瘀斑，血栓性静脉炎等 静脉腔内电凝治疗 —— 减少切口和并发症，缩短手术时间，不影响患肢美观的目的，疗效肯定 只能用于分支静脉曲张，也无法解决大隐静脉瓣膜的反流，须与高位结扎术联合，且易出现皮肤灼伤 静脉腔内射频治疗 浅静脉反流的病人 近远期疗效满意 有血管穿孔、血栓形成、肺栓塞、血肿、感染、皮肤烧伤等并发症 皮下曲张静脉透光旋切术 适用于较大面积的曲张静脉团

深静脉血栓形成后综合征（PTS）的手术治疗 大隐静脉交叉转流术(Palma-Dale手术) 原位大隐静脉-腘静脉转流术(Husni手术) 腔内治疗 深静脉血栓形成后综合征（PTS）的治疗目前仍是一个尚未解决的难题，尚不能用一种简单的方法就能获得满意治疗效果。预防或积极治疗急性DVT才是解决PTS的根本。

静脉性溃疡的手术治疗 慢性静脉性溃疡为下肢慢性静脉功能不全的最严重和最难治的并发症，人群中的总发病率约为0.4~1.3%； 发病原因通常包含了深、浅静脉系统及交通静脉的反流，术前详尽的辅助检查可以更好的指导手术方案； 对于下肢静脉多个系统均存在病变的病例应推荐实施同期的综合性治疗。

慢性下肢静脉疾病治疗一览表 C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 症状体征 有症状无体征 毛细血管扩张 静脉曲张 水肿 皮肤改变 愈合溃疡 不愈合的溃疡 CEAP分级 C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 生活方式改变 VADs 硬化治疗 加压治疗 手术治疗 高压力对于溃疡病人不太适合，病人不太接受。加压不仅仅是弹力袜，还有压力泵。

未来发展趋势 对静脉活性药物的应用越来越重视 加强对保守治疗的关注 综合性治疗 国内外学者提出手术治疗应同时在下肢浅静脉、深静脉和交通静脉三个系统进行 加强对保守治疗的关注 无论在CEAP分级的何种阶段，无论采取何种手术方式，均应给予必要的药物治疗和加压治疗 对静脉活性药物的应用越来越重视 慢性静脉疾病早期，即应使用静脉活性药物，这对抑制静脉炎症，延缓疾病进程，提高患者的生活质量尤为重要 静脉活性药物至少应持续3-6个月，以消除症状，提高疗效及巩固术后效果 Relife试验证实使用爱脉朗12个月疗效更佳

总结 重视早期治疗，给予药物及加压治疗。 采用药物联合加压治疗，以及联合手术治疗的综合治疗手段，对遏制和缓解CVD病理生理变化方面作用显著，同时对进一步巩固手术疗效具有重要作用。 对有静脉曲张复发潜质的患者，术后结合加压及药物等长期治疗，对促进术后恢复和巩固手术疗效有益。