糖尿病病例讨论 关键词： 糖尿病 糖尿病性胃轻瘫 反复恶心、呕吐 提供人：黎坚健医生| 来源：台山市人民医院| 时间：2016-08-15
投稿者信息 姓氏：谭玲| 病例来源：五邑中医院 联系电话：13822474139 常用邮箱： 备注：
患者一般信息及病史简介 年龄：47岁 性别：男 主诉：发现血糖升高18年，胸闷胸痛1月。 现病史：患者18年前出现口干多饮多尿伴体重下降，至医院检查发现血糖升高，当时随机血糖29.0mmol/L，诊断“糖尿病”，住院期间予胰岛素控制血糖，出院后患者停用胰岛素，长期服用中药控制血糖，5年前因血糖升高改服“格列美脲2mg qd”控制血糖，自测空腹血糖7.0-7.8mmol/L。1月前患者出现胸闷胸痛，腹胀，至江门市第二人民医院就诊，测随机指尖血糖33.0mmol/L，查心电图：窦性心律，正常心电图。当晚至我院急诊就诊，急诊拟“糖尿病；胸闷胸痛查因”收治入院。入院症见：患者神清，精神稍倦，口干多饮多尿，胸闷胸痛，腹胀，无心悸气促，无恶心呕吐，无腹痛，无视朦，偶有肢体麻木感，无头晕头痛，无发热恶寒，胃纳、睡眠正常，大便干结，1次/2-3天。
病史简介 既往史：患者既往有多次因“恶心、呕吐”住院病史。患者既往有“1型糖尿病”10余年，有“高血压病”2年，平素予“门冬胰岛素 6-6-6单位 早午晚餐前皮下注射，甘精胰岛素 12单位 晚餐前皮下注射，氨氯地平 5mg qd，厄贝沙坦 150mg qd”控制血糖及血压，自诉血糖控制尚可，血压控制不详。既往曾行“乳腺肿物切除术”，具体不详；2015-09-18在我院产科行人流手术。 家族史：否认家族有类似病史。 个人史：无特殊。
体格检查 T 36.6 ℃； P 108 次／分； R 20 次／分； BP 176 /103 mmHg 心、肺、腹部查体未见异常体征。 双下肢无浮肿。 专科体检：全身皮肤弹性可，双侧足背动脉搏动正常，10g尼龙丝试验阴性，双侧振动觉正常，双下肢肢端感觉正常，双侧足部未见缺血、红肿及溃疡。
实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 生化 尿HCG 血气分析 血淀粉酶 糖化血红蛋白 凝血功能 尿淀粉酶 尿常规 空腹血糖10.95mmol/L ↑ ，餐后2小时血糖14.6mmol/L ↑ 血常规 白细胞计数(WBC) 11.55 *10^9/L ↑ 中性粒细胞比例84.5% ↑ 生化 肝肾功能、心功酶谱、电解质、血脂等正常， 尿HCG 正常 凝血功能 血气分析 PH、实际碳酸氢根、标准碳酸氢根、碱剩余等正常 血淀粉酶 尿淀粉酶 尿常规 尿糖（++） ↑ ，尿酮体（+） ↑ ，尿蛋白（-） 糖化血红蛋白 7.3%. ↑
辅助检查 常规检查： 心电图、胸片正常； 消化系+泌尿系彩超：前列腺增生症，余未见异常声像。 糖尿病并发症的检查： 1、心脏彩超：1、左房稍大；2、主动脉增厚；3、心功能测值正常。2、右下肢血管彩超：右侧胫前动脉狭窄，余右下肢深动脉未见异常声 像，右下肢深静脉瓣功能不全。 3、电生理：周围性神经源性损害肌电图。 4、眼底：视网膜未见明显异常。 其他检查： 1、胃镜检查：慢性非萎缩性胃炎；慢性十二指肠球炎；HP（+）。 2、胸椎正侧位DR：胸椎骨质增生。 3、平板运动试验阳性。
诊断 1、2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病周围血管病变 糖尿病肾病IV期 2、慢性非萎缩性胃炎； 3、慢性十二指肠球炎； 4、胸椎骨质增生症； 5、前列腺增生症。
治疗 1、降糖方案：诺和灵50R笔芯 早24u、晚16u+格华止500mg tid降糖， 后改“格列美脲3mg qd +格华止500mg tid”降糖，血糖控制较好。 2、其他治疗：改善循环，营养神经，调节血脂等治疗。 3、对症治疗： 胸闷胸痛：加用氯吡格雷、曲美他嗪、单硝酸异山梨酯缓释片，后行运动平板试验阳性，加用地尔硫卓缓释胶囊（合贝爽）。 腹胀：加用莫沙必利分散片。 抗HP治疗：奥硝唑、左氧氟沙星片、兰索拉唑肠溶胶囊。 （患者拒绝行冠脉CTA、肠镜、上腹部CT检查） 随访： 出院2周后随访，患者仍反复有胸闷胸痛，腹胀。
提出问题 问题一：患者反复恶心、呕吐原因？ 问题二：若考虑糖尿病性胃轻瘫或糖尿病酮症所致，为何经对症治疗后症状好转，出院后血糖控制水平可，出院后继续予营养神经、促胃肠动力等治疗，但患者出院后仍反复出现恶心、呕吐？ 问题三：患者入院查白细胞、中性粒细胞比例升高，但无明显感染相关的症状、体征及辅助检查，原因？
谢谢指导！