子宮內膜異位症 台中榮總楊曉君醫師 2002年內膜異位症協會演說

子宮內膜異位症 何謂子宮內膜異位症？ 「子宮內膜異位症」顧名思義即是子宮內膜生長在子宮腔以外的地方，因而造成的疾病即稱之。 若長在卵巢內，則形成所謂的「巧克力囊腫」，而長在子宮肌層的則稱做「子宮肌腺症」。

子宮內膜異位症的成因 月經逆流 月經來潮子宮收縮時，除了把剝落的子宮內膜，經由子宮頸排出體外，也把 子宮內膜經由輸卵管推入腹腔。 由血液淋巴系統傳送 子宮內膜組織，也可能經由血管和淋巴管轉送到身體的其它部位如肺部、 肚臍、淋巴結等處。 自體免疫缺損

子宮內膜異位症的發生部位 最好發的位置是子宮薦骨韌帶，其次是卵巢 ，其他如子宮前後穹隆，腹膜皆是好發位置，其他如小腸、腹壁等組織器官都可能有子宮內膜異位症的發生。

子宮內膜異位症的發生部位 子宮內膜異位症主要發生部位 A. 輸卵管 B. 卵巢 C. 子宮外部 D. 子宮韌帶等部位

子宮內膜異位症的型態 表淺病灶 深部侵犯病灶 巧克力囊腫

子宮內膜異位症的症狀 經痛 骨盆疼痛 性交疼痛 不孕 經痛 骨盆疼痛 性交疼痛 不孕 就疼痛來說，輕度的子宮內膜異位症患者中，70% 有經痛，25%有慢性骨盆腔疼痛或深入性的性交疼痛。其他的症狀與病灶發生的部位有關，如影響膀胱可造成頻尿或經期之血尿、若影響直腸則可能有便意感或經期之便血等。

子宮內膜異位症檢查方法 (一) 1. 觸診 2. 抽血檢查 (CA - 125 < 35u/ml) 子宮內膜異位症檢查方法有四種

子宮內膜異位症檢查方法 (二) 3. 腹腔鏡檢查 確定診斷 4. 超音波檢查 找出位置 子宮內膜異位症檢查方法

子宮內膜異位症的診斷 觸診 抽血檢查：檢驗血中CA-125的數值，一般CA-125正常值定位在35u/ml以下，若超過35U/ml便要考慮以下各種疾病：子宮內膜異 位、骨盆腔發炎沾黏、子宮肌腺瘤、卵巢癌。 超音波檢查：可以找出體內囊腫的位置。 腹腔鏡檢查 ：這是唯一能確定診斷的檢查。

子宮內膜異位症不孕的機轉 黏連造成輸卵管功能障礙 免疫系統異常 排卵障礙 腹水 Macrophage, interleukin, prostaglandin 增加 抗子宮內膜抗體的形成 排卵障礙

( 根據美國生殖醫學 R-AFS,system 1985 ) 子宮內膜異位症的分級 ( 根據美國生殖醫學 R-AFS,system 1985 ) 分級是根據 內膜異位大小; 沾黏程度 ; 位置等評分 輕微內膜異位症 stage I: Minimal (1- 5) 輕度內膜異位症 stage II: Mild (6-15) 中度內膜異位症 stage III: Moderate (15-40) 重度內膜異位症 stage IV: Severe ( >40) 根據美國生殖醫學 R-AFS,system 1985 分級是根據 內膜異位大小; 沾黏程度 ; 位置等評分 將子宮內膜異位症分四 級 輕微內膜異位症 stage I: Minimal (1- 5) 輕度內膜異位症 stage II: Mild (6-15) 中度內膜異位症 stage III: Moderate (15-40) 重度內膜異位症 stage IV: Severe ( >40)

子宮內膜異位症的分級 對懷孕的影響 依照目前美國生殖醫學會，分為輕微、輕度、中度、重度。 點 數 部 位 自然懷孕機率 點 數 部 位 自然懷孕機率 1-5點 表淺的在腹腔、骨盆腔 不變 與常人同 6-15點 或深或淺的附著於腹腔、骨 盆腔、兩側卵巢、子宮後穹 隆處 70% 15-40點 深度的附著在腹腔、骨盆腔 、兩側卵巢、子宮後穹隆處 並有沾黏現象 40%-50% 40點以上 卵巢深部的內膜異位瘤、重度沾黏、子宮後穹隆完全阻 塞或卵巢的沾黏 <30%但經過治療可 提昇至40%

子宮內膜異位症之藥物療法 原理: 利用荷爾蒙造成生理上類似懷孕或停經的狀況，使得異位病灶萎縮，達到治療的效果。此種荷爾蒙治療一般對於疼痛的解除效果頗佳，但對於子宮內膜異位所引起的沾粘或不孕則尚無助益。

止痛藥 NSAIDs (非類固醇類抗發炎藥物) ---可以抑制異位的子宮內膜前列腺素的 生成，進而改善疼痛情形。一般可作為症狀輕微時便宜且安全的第一線用藥。

療得高 (DANAZOL) 自1971年開始使用至今，是治療子宮內膜異位症的標準藥物，結構與男性睪丸酯酮類似，會造成婦女體內女性荷爾蒙降低，類似停經(或稱之為假性停經)而達到治療效果。

療得高 (DANAZOL) 副作用: 男性素之作用: 水份滯留、體重增加、油脂分泌增加、長青春痘、多毛、聲音改變 男性素之作用: 水份滯留、體重增加、油脂分泌增加、長青春痘、多毛、聲音改變 動情素過低: 不正常出血、陰道乾澀、乳房萎縮 特異性藥物反應: 肌肉抽痛、肝功能異常

療得高 (DANAZOL) 對於疼痛的緩解效果有80-100﹪，但對於1公分以上的子宮內膜異位瘤則反應不佳，也無法預防復發或改善不孕。 藥物治療後２年約有１５至３０%的病患症狀會復發。

黛美痊(DIMETRIOSE) 成分是gestrinone ，作用機轉與療得高類似，具有抗黃體素、抗動情素及雄性素的作用。每週服用2.5mg Dimetriose兩次其療效與Danazol相近，而副作用一般則比較輕微。

性腺激素釋放素類似物 (GnRH-a) 阻斷腦下垂體功能，降低血中動情素濃度，產生暫時性停經，使子宮內膜異位病灶受到抑制無法生長而萎縮 。其治療效果與Danazol相近。

性腺激素釋放素類似物 (GnRH-a) 副作用與動情素低下有關，包括熱潮紅、陰道乾澀、及骨質流失(2~6﹪)。停藥後流失的鈣質大致都能恢復至治療前的標準，也可以採用補充荷爾蒙方式來預防用藥時停經症候群的發生。

GnRHa(GnRH analogs)性腺荷爾蒙刺激素類似劑 【作　用】 抑制腦下垂體功能及卵巢激素分泌作用，來造成低動情素狀態使 子宮內膜異位萎縮。 【可能副作用】 停經症候群，如臉潮紅、發汗、陰道乾燥、情緒低 落、骨質疏鬆症、失眠、腰酸背痛、心情煩燥、膽固醇中的LDL 增加HDL減少。 【禁　忌】 對GnRHa過敏者、有身孕者、哺乳者。

黃體素 【作 用】 使子宮內膜異位組織蛻膜變化，進而萎縮。使處於低雌激素及高 黃體素的情況下，而降低 病灶之活性。 【作　用】 使子宮內膜異位組織蛻膜變化，進而萎縮。使處於低雌激素及高 黃體素的情況下，而降低 病灶之活性。 【可能副作用】 不規則出血，水腫，頭痛，情緒低落，疲倦。

口服避孕藥：黃體素及動情素混和型 【作 用】 造成假性懷孕(無月經)，可減輕經痛，抑制及控制病情不再擴展。 【作　用】 造成假性懷孕(無月經)，可減輕經痛，抑制及控制病情不再擴展。 【用　法】 每日一粒，六至十二月。 【可能副作用】 嘔吐、噁心、體重增加、乳房壓痛。 【禁　忌】 大的子宮肌瘤，肝疾病或肝功能不全的病患，血栓靜脈炎或肺栓塞 的病史，心臟血管疾病的病史。

手術的適應症 子宮內膜異位瘤 中度以上的子宮內膜異位症，當合併子宮內膜異位症所造成的黏連 藥物治療無效的疼痛症狀 不孕症 年齡較大不孕患者(不宜以藥物治療以免延長卵巢抑制時間)

手術治療可分 保守手術治療 ---術後病人仍保有生育能力 根除性手術治療 ---切除兩側卵巢，甚至子宮

保守手術治療之目標 手術中應盡力去除各種內膜異位症組織，對表淺及深部病灶均應儘量去除，殘餘病灶越多，所分泌的不正常物質對不孕的影響越大，所造成的疼痛越明顯 對不正常的子宮內膜異位症組織儘量清除乾淨，又期望能保留越多的正常卵巢組織 重建骨盆內生殖器官的正常位置，去除及減少生殖器官的黏連，期冀最後能懷孕並產下正常的胎兒

保守手術治療手術方法: 儘量保留正常的卵巢組織,盡力去除各種內膜異位症組織 以囊腫切除術(cystectomy)或囊腫摘除術(enucleation)來執行 儘可能少用電燒止血 去除及減少生殖器官的黏連

保守手術治療之療效 對中度以上內膜異位症合併不孕病患，手術治療減少經痛並增加累計懷孕率。 對輕度內膜異位症病患，其懷孕率本就未必因內膜異位症而下降，手術並未增加懷孕率。 手術仍應以雷射或電燒氣化蒸發內膜異位症的表淺或腹膜下病灶，防止疾病進展，可減少疼痛。

保守手術治療 &復發 手術的療效較持久 ,不似藥物治療內膜異位症, 停藥後臨床症狀的改善無法維持 腹腔鏡手術&傳統剖腹手術:復發率相當 一年復發率約10%,五年復發率約20%

根除性手術治療 適應症:不需保有生育能力之重度子宮內膜異 位症患者‚或以藥物治療無法解決疼痛 的重度內膜異位症病患 手術方法: 切除兩側卵巢，甚至子宮(若子宮也 受內膜異位症侵犯)

根除性手術治療&荷爾蒙補充 重度子宮內膜異位症病患術後可立即接受荷爾蒙補充療法 但最好合併黃體素 避免 ---殘餘子宮內膜異位症病灶復發 ---殘餘子宮內膜異位症病灶轉變為癌症

手術方法: 腹腔鏡手術 ---手術治療之主流 ---療效與傳統剖腹手術相當 傳統剖腹手術

併用藥物治療 --增加療效減少復發-- 術前併用藥物治療 術後併用藥物治療

術前併用藥物治療 優點: 減少手術中為分離沾粘所造成的出血，使手術易於執行，並可得較好的療效 軟化內膜異位症病灶，使病灶較易去除 適應症: 合併嚴重疼痛的子宮內膜異位症病患 內診中合併硬結痛點的子宮內膜異位症病患

術後併用藥物治療 優點: 降低內膜異位症復發所造成的疼痛 減少復發的機會 對懷孕的影響: 對輕度內膜異位症病患，因藥物的抑制效果，累計懷孕率反降低 對中度以上內膜異位症病患，累計懷孕率並未增加

子宮內膜異位症&疼痛 約20-25%病患無法以口服避免藥,止痛藥(NSAID)控制疼痛=>手術截斷神經 子宮神經燒灼術(UNA) 薦骨前神經切除術(PSN) ---可截斷部分子宮頸感覺神經,期冀減少疼痛症狀

手術截斷神經&疼痛 子宮神經燒灼術(UNA)&薦骨前神經切除術(PSN): 短時間對疼痛治療效果相同,長時間追蹤則以薦骨前神經切除術效果較佳 若手術能徹底去除子宮內膜異位症病灶,截斷神經對整體疼痛的改善無統計上的意義,但薦骨前神經切除術,對下腹中間區域疼痛有明顯的改善 Cochrane-Database-Syst-Rev. 2000;(2):CD001896