心 痛 三峡大学医学院中医系 陈良金

心 痛 胸痹 概 念 源 流 病因病机 证候特征 诊 断 鉴别诊断 辨证论治

心 痛 病位——在心脉 病机——心脉挛急或痹阻不通 心痛—膻中或左胸部 憋闷、疼痛

病 变 部 位 左胸膺 膻中

左 胸 疼 痛

一、概念 （一）、定义 心痛是由于正气亏虚、痰浊、瘀血、寒凝、气滞而引起心脉挛急或痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。 轻者----短暂胸闷、隐痛或不适感 重者----剧烈疼痛、压榨样绞痛 伴心悸、气短、喘促、惊恐、面白、冷汗

正虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝 心脉痹阻不畅 膻中、左侧胸膺闷痛 心痛

（二）、 源 流 《素问.痹论》： “心痹者，脉不通...” 《素问.调经论》： “寒气积于胸中...寒独 留则血凝泣，凝则脉不通。” 《素问.调经论》： “寒气积于胸中...寒独 留则血凝泣，凝则脉不通。” 《素问.藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛 。” 《灵枢.厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”

源流 《金匮要略》 设专篇论述 提出“阳微而阴弦”的病机 创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌 薤白白酒汤、乌头赤石脂 丸等方剂。 《金匮要略》 设专篇论述 提出“阳微而阴弦”的病机 创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌 薤白白酒汤、乌头赤石脂 丸等方剂。 《世医得效方》创苏合香丸 《证治准绳》 创失笑散 《医林改错》 创血府逐瘀汤 源流

(三)范围: 心痛 冠心病 心绞痛 心肌梗塞

1、证候特征 1）年龄：中老年 2）部位：左侧胸膺 、膻中 3）症状：憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛） 4）放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、无名指、小指 5）时间：突发、短暂 6）伴证：心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、 冷汗出、脉结代 7）诱因：情志波动、气候变化、暴食、过劳或无 2、心电图：心肌缺血，运动试验阳性 。

二、病因病机 本病的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老体虚等因素有关。 二、病因病机 本病的发生多与寒邪内侵，饮食不当，情志失调，年老体虚等因素有关。

年迈体虚 饮食不当 郁怒伤肝 气滞痰阻 心脉痹阻 心痛 厥脱 情志失调 寒邪内侵 肾阳虚衰 心气不足 心阳不振 肾阴不足 心阴亏虚 脉道失润 肾阳虚衰 心气不足 心阳不振 肾阴不足 心阴亏虚 脉道失润 心火偏旺 灼津成痰 伤脾生痰 痰浊阻络 忧思伤脾 痰瘀交阻 郁怒伤肝 气滞痰阻 寒凝气滞 胸阳不展 心脉痹阻 心痛 厥脱 饮食不当 情志失调 寒邪内侵

病理小结 病因 病机 病位 病理 性质 1. 年老体虚、饮食不当、 情志失调、寒邪内侵 2. 心脉挛急或痹阻 3. 病位在心，涉及肝脾肾 1. 年老体虚、饮食不当、 情志失调、寒邪内侵 2. 心脉挛急或痹阻 3. 病位在心，涉及肝脾肾 本虚标实 4. 本虚----气、血、阴、阳虚 标实----气滞、寒凝、痰浊、血瘀 病因 病机 病位 病理 性质

病机转化 ⑴虚实转化 在本病的形成和发展过程中，常可发生虚实之间的转化。大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。但临床表现，多虚实夹杂，或以实证为主，或以虚证为主。 ⑵病情的进一步发展，瘀血完全闭阻心脉，可致心胸卒然大痛，发为真心痛。 ⑶如心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可见心动悸、脉结代。 ⑷若心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，可出现咳喘、浮肿、心悸等证。

三、诊断与鉴别要点 （一）、诊断 1．突发左侧心前区憋闷、疼痛，疼痛性质可为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛，疼痛常可向左肩臂、左前臂甚至中指或小指、咽喉、胃脘部放射。常伴见心悸，甚则可见呼吸不畅，面唇青紫，甚则手足厥冷，端坐不能平卧。 2．多发于中年（40岁）以上的患者，常因情绪波动、暴饮暴食、劳累过度等原因诱发或加重，亦有无明显诱因而于安静或睡眠中发作者。常反复发作，时作时止，持续时间多短暂，一般几秒至十余分钟，经休息、服用芳香通窍中药或硝酸脂类药物可缓解。 3．心电图检查，根据ST段或/和T波的异常变化来判断心肌缺血的部位和程度，同时根据相应导联所出现的病理性Q波及ST段抬高的表现，来确定心肌梗死的部位。冠脉造影、心脏彩超可确诊。 4. 血脂、血糖、心肌酶谱测定有助于诊断。

（二）、鉴别诊断 心 痛 胸 痛 胃痛 胁痛 部位 左胸膺膻中 胸部 上 腹部 胁肋部 疼痛 闷痛 呼吸运动 胀痛压痛 肋下 心 痛 胸 痛 胃痛 胁痛 部位 左胸膺膻中 胸部 上 腹部 胁肋部 疼痛 闷痛 呼吸运动 胀痛压痛 肋下 特点 诱因而发 转侧加剧 持续时间长 压痛 伴证 心悸短气 咳喘痰鸣 纳呆恶心 厌油 黄疸 辅检 EKG X线 胃镜钡餐 B超肝功

四、辨证论治 （一）、辨证要点 1、辨疼痛性质 气 滞 ----闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息 ----天阴加重，痰多苔腻 ----刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑 ----绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷 --灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干盗汗 --隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短乏力 气 滞 痰 浊 血 瘀 寒 凝 心阴不足 心气不足

轻 重 危 2、辨疼痛程度 ----疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳而 发 ，休息、服药可止。 ----疼痛持续不止，频发，休息、服药 不止。 ----疼痛持续数小时，服药不止，甚至 数日不休。 （二）、治疗原则 ：急则治其标，缓则治其本 发作期-----泻其有余（重在活血通络） 缓解期-----补其不足（重在补益心气） 虚实夹杂----通补兼施 脱证先兆----益气固脱 轻 重 危

心痛证候特征是什么？ 中老年 左侧胸膺 、膻中 1）年龄： 憋闷、疼痛（隐、胀、刺、绞、灼痛） 2）部位： 肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指 突发、短暂 心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、 冷汗出、脉结代 情志波动、气候变化、暴食、过劳或无 1）年龄： 2）部位： 3）症状： 4）放射： 5）时间： 6）伴证： 7）诱因：

分 证 论 治 寒凝心脉 心气不足 心阴亏损 气滞心胸 痰浊闭阻 心阳不振 瘀血痹阻

症状： 舌脉: 治法：祛寒活血， 方药：当归四逆汤 阴 寒 极 盛 ---- 乌头赤石脂丸 1、寒凝心脉 心痛如绞， 舌淡，苔薄白 症状： 舌脉: 心痛如绞， 舌淡，苔薄白 心痛彻背， 脉沉紧 背痛彻心， 形寒肢冷， 冷汗自出， 心悸气短， 感寒而发 治法：祛寒活血， 宣痹通阳 方药：当归四逆汤 (桂枝、细辛、当归、芍药、甘草、通草、大枣） 阴 寒 极 盛 ---- 乌头赤石脂丸

气滞湿阻----合丹参饮 气郁化火----丹栀逍遥散 2、气滞心胸 症状： 舌脉： 心胸满闷 , 苔薄， 隐痛阵作 , 脉细弦 痛无定处, 善太息， 脘腹胀闷， 嗳气得舒, 情志诱发 治法：疏调气机， 和血舒脉 方药：柴胡疏肝散 （柴胡、枳壳、白芍、甘草、香附、陈皮、川芎） 气滞湿阻----合丹参饮 气郁化火----丹栀逍遥散 气滞血瘀----合失笑散

治法：通阳泄浊， 胸闷重而痛轻 苔白腻 痰郁化热----黄连温胆汤 痰瘀交阻----合桃红四物汤 3、痰浊闭阻 症状： 舌脉： 豁痰开结 症状： 舌脉： 胸闷重而痛轻 苔白腻 肥胖， 脉滑 痰多气短， 倦怠乏力， 纳呆便溏， 阴雨天易发 治法：通阳泄浊， 豁痰开结 方药：栝蒌薤白半夏汤 加味 （栝蒌、薤白、半夏 、厚朴 、枳实、桂 枝、茯 苓、甘草、干姜、细辛） 痰郁化热----黄连温胆汤 痰瘀交阻----合桃红四物汤

血瘀气滞并重----加沉香、檀香、筚拨 4、瘀血痹阻 治法：活血化瘀 症状： 舌脉： 心痛剧烈， 舌暗或有瘀斑 方药：血府逐瘀汤 通脉止痛 症状： 舌脉： 心痛剧烈， 舌暗或有瘀斑 如刺如绞， 舌下瘀筋 痛有定处， 苔薄，脉弦涩 彻背彻心， 或结代促 夜间多发 胸闷心悸， 怒则加重 治法：活血化瘀 通脉止痛 方药：血府逐瘀汤 （当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地） 血瘀气滞并重----加沉香、檀香、筚拨 阳虚血瘀-----加人参、附子、肉桂

心 脾 两 虚 ---- 养 心 汤 气 阴 两 虚 ----生 脉散 加味 5、心气不足 症状： 舌脉： 隐痛阵作 舌淡胖，边有齿印 胸闷气短， 苔薄白， 心悸， 脉细或结代 倦怠乏力， 神疲懒言， 面白汗出， 动则尤甚 治法：补养心气 鼓动心脉 方药：保元汤合 甘麦大枣汤 （人参、黄芪、甘草 、肉桂、麦冬、 大枣） 心 脾 两 虚 ---- 养 心 汤 气 阴 两 虚 ----生 脉散 加味

治法：滋阴清热 心痛时作， 舌红少津， 6、心阴亏损 症状： 舌脉： 活血养心 灼痛或闷痛 苔少或剥， 方药：天王补心丹 症状： 舌脉： 心痛时作， 舌红少津， 灼痛或闷痛 苔少或剥， 心悸怔忡， 脉细数或结代 五心烦热， 潮热盗汗， 口干 治法：滋阴清热 活血养心 方药：天王补心丹 （生地、玄参、天冬、麦冬、 人参、甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、五 味子、远志、丹参、当归、桔梗、辰砂） 阴虚火旺----酸枣仁汤合黄连阿胶汤 心悸怔忡----炙甘草汤 心肾阴虚----左归饮

虚阳欲脱----四逆加人参汤、参附龙牡汤 7、心阳不振 症状： 舌脉： 胸闷而痛， 舌淡胖， 心悸气短， 苔白腻， 神疲怯寒， 脉沉细迟 面白肢冷， 汗出肢肿 动则更甚 治法：补益阳气 温振心阳 方药：参附汤合桂 枝甘草汤 （人参、附子、桂枝、 甘草） 心肾阳虚----合肾气丸 阳虚水泛、水气凌心----真武汤 虚阳欲脱----四逆加人参汤、参附龙牡汤

经验方介绍： 组成：党参15g、麦冬10g、五味子10g、黄芪15g、黄精子15g、桃仁10g、红花10g、川芎10g、赤芍10g、全瓜蒌15g、薤白10g、半夏10g、酒大黄10g。

我们临床观察认为,心绞痛本虚多为气虚，阴虚；标实多为痰浊，瘀血。治疗以益气养阴，化痰祛瘀组方，切中多数心绞痛患者的病机。益气养阴，化痰祛瘀方中的黄芪、党参、黄精子补宗气、肺气，朝百脉以促血行；麦冬、五味子酸甘化阴；全瓜蒌、半夏、薤白宣痹祛痰化浊；川芎、桃仁、赤芍、酒大黄以活血化瘀止痛，兼能通腑泻浊。

全方诸药相伍，共奏益气养阴，化痰祛瘀止痛之效。由此说明，心绞痛患者病机有虚实两个方面，单用化痰祛瘀只能祛其邪，难以取得较好疗效；益气养阴，化痰祛瘀组方治疗心绞痛，扶正祛邪标本兼顾，因而其治疗作用更为显著。除此之外，该方药也适用于心梗的治疗。但对其心绞痛的长期预后的治疗作用如何，有待于进一步观察及实验研究。

急 救 药 物 1）心痛气雾剂 8）补心气口服液 2）麝香保心丸 9）滋心阴口服液 3）九龙丹 10）川芎嗪注射液 1）心痛气雾剂 8）补心气口服液 2）麝香保心丸 9）滋心阴口服液 3）九龙丹 10）川芎嗪注射液 4）冠心苏合胶囊 11）丹参注射液 5）复方丹参滴丸 12）血栓通注射液 6）心血康 13）葛根素注射液 7）心灵丸 14）脉络宁射液

病 例 分 析 李某，男，60岁，干部，就诊时间：09.3.12 主诉：左胸发作性闷痛3年，加剧2天。 患者有冠心病史3年，每逢春季多发。近2天来，气候潮湿多雨，患者自觉左胸部发作性闷痛，放射至左前臂、小指，一天发作2—3次，每次持续3—5分钟，休息后能缓解，伴头晕、心悸、恶心欲呕、气短乏力、纳呆便溏、舌淡黯，苔白厚腻，脉滑。 患者形体肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心电图示“心肌缺血”。 诊断： 分型： 治法： 方药：