第八章 协调功能评定

协 调 运 动 定义：指在中枢神经系统控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同作用，从而产生平稳、准确、有控制的运动。 特点：适当的肌力，适当的速度、节奏，准确的距离和方向。 分类：⑴粗大运动：大肌群参与的身体姿势的保持、平衡等，如翻身、坐、站、行走；⑵精细活动：由小肌群实施的动作，如手指的灵巧性、控制细小物品的能力等。

人体各种动作的完成及正常姿势的维持，是在大脑皮质运动区、小脑、前庭器官、深部感觉、视觉等锥体系统和锥体外系统的精细控制下，由骨骼肌、肌肉、关节紧密配合，协调活动来实现的。 人体任何一种正确运动，必须依赖主动肌、对抗肌、协同肌和固定肌等四组肌肉的相互解调才能完成。运动的协调是通过小脑、深感觉、前庭系统及锥体外系的共同作用。

协调运动障碍 包括： 以笨拙的、不平衡的和不准确的运动为特点的异常运动； 不随意运动； 肌肉痉挛、肌肉肌腱挛缩等造成的运动异常。 是由于中枢神经系统不同部位（小脑、基底节、脊髓后索）的损伤所致；前庭迷路系统、本体感觉与视觉的异常也可造成。

协调性运动的控制与年龄关系 1、各种协调功能的发育过程； 2、各种协调功能的衰退过程。

协调运动障碍的表现（本科版）

纹状体系统：分为老纹状体（苍白球、红核、黑质）和新纹状体（壳和尾状核）两部分。 脑干 纹状体系统：分为老纹状体（苍白球、红核、黑质）和新纹状体（壳和尾状核）两部分。

小脑 小脑本体包括小脑两半球和中央的蚓部，以上、中、下三个脚与脑干联系。上脚（结合臂）与中脑联系、中脚（脑桥臂）与脑桥联系、下脚（延髓绳状体）与延髓联系。

脊髓后索：包括楔束、簿束。前者主管上肢和上半躯干的深感觉及精细触压觉，后者主管下肢和下半躯干的深感觉及精细触压觉。

老纹状体损伤引起静止性震颤； 新纹状体损伤引起肌张力减退和不随意运动，最常见的是手足徐动症和舞蹈样运动。 小脑系统本身不引起动作，但对动作起共济协调作用，可以调节肌紧张、控制躯体姿势和平衡，协调感觉运动和参与运动学习过程。 在学习精细运动过程中，大脑皮质和小脑之间不断进行环路联系，同时小脑不断接受感觉传入冲动信息，逐步纠正运动中的偏差，达到精细运动的协调。

主要是调节脊髓前角运动神经元和中间神经元的兴奋性，易化或抑制由其他途径引起的活动，特别是在快速随意控制肌肉的精细运动中起基本作用。 锥体系的功能 主要是调节脊髓前角运动神经元和中间神经元的兴奋性，易化或抑制由其他途径引起的活动，特别是在快速随意控制肌肉的精细运动中起基本作用。 锥体束任何部位损害，临床上表现随意运动功能的丧失、肌张力低下、手的精细运动功能丧失。

锥体外系的功能 不经过延髓锥体，作用不能直接迅速抵达下运动神经元，不能引起肌肉的随意收缩，只是影响运动的协调性、准确性。 通过影响肌张力来维持人体的正常姿势；对大脑皮质呈反馈作用的环路联系。

锥体外系是在锥体束的管理下活动的，并支持锥体束的随意运动。只有在锥体外系使肌肉保持适宜的紧张度和协调的情况下，锥体束才能完成肌肉的精细活动。 有些活动，开始时由锥体束发动起来，但活动成为习惯的自律性运动时，便处于锥体外系的管理之下。大脑皮质的运动冲动沿着上述两条通路下行，二者互相协调，完成有机体整体性的复杂随意运动。

协调运动障碍的表现（大专版）

一、随意运动失常 1、协同不良 1）轮替动作障碍 2）运动转换障碍 如：书写障碍、模仿画线试验检查异常 3）构音障碍 4）醉酒步态 5）起身试验 6）立位后仰试验 2、辨距不良

二、不随意运动 1、震颤 1）意向性 2）姿势性 3）静止性 如：帕金森 4）眼球震颤

2、舞蹈症 3、手足徐动 4、偏身投掷症 5、舞蹈样徐动症 6、肌阵挛

三、运动能力降低 四、共济失调 肌力正常的情况下运动的协调障碍，肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，以及不能维持躯体姿势和平衡。

协调障碍的相关因素 肌力低下：肌肉不能有效收缩，常过度用力，不能产生姿势与运动的协调。 关节活动范围减小：运动的自由度受限。 肌张力异常：影响运动的效率与准确性：肌张力低下收缩无力；张力高则运动阻抗增高，动作僵硬刻板，出现异常的姿势。 感觉障碍：躯体运动觉/感觉障碍使患者不能维持肌肉收缩，运动发动缓慢，运动速度缓慢，肌肉不能协同收缩，运动的准确性与效率降低。 适应性降低：CNS病损，不能控制精细运动，不能作不同速度的协调运动。

评定目的 评定肌肉或肌群共同完成一种作业或功能活动的能力 帮助制定治疗计划和确定治疗目标 为制定改善协调的运动疗法方案提供依据 帮助确立一些适应活动的方法 帮助选择能够促进行为或改善活动安全性的适应仪器 确定药物或其他治疗方法对协调运动的效果

评定内容 检查对抗肌群间逆转运动的能力 检查肌群共同协调的完成运动控制的能力 评估测定或判断运动的速度和距离的能力 检查将肢体保持在某一位置上的能力 评定维持平衡和保持身体直立姿势的能力

评定的适应证和禁忌证 除意识障碍或精神障碍所致的协调功能异常外，任何引起协调运动障碍的疾患均需评定。 感觉性运动失调：传导本体感觉的纤维受损； 小脑性运动失调：小脑及其向心或远心径束的损害； 前庭性运动失调：前庭器官、神经和核的病变； 额叶性运动失调：额叶前部的损伤； 锥体外系运动失调：基底神经节的损害。

各种协调运动障碍的特征 共济失调： 指随意运动的平稳性、动作的速度、范围、力量及持续时间的异常。 上肢重于下肢，远端重于近端，精细动作较粗大动作明显。 特征：①ADL受限；②醉汉步态；③震颤：意向性、姿势性、静止性；④轮替运动障碍；⑤辨距不良；⑥肌张力低下；⑦书写障碍：书写控制不良、画线试验（+）、字体大小改变；⑧模仿画线异常；⑨协同运动障碍：起身试验、立位后仰试验；⑩其他：眼球震颤、构音障碍。

共济失调的类型 小脑共济失调：肌张力降低、眼球震颤、动作性震颤等。 感觉性共济失调：患者对动作的幅度、力量和方向判断不足，闭目后或在黑暗场所协调障碍加重。闭目难立征阳性。主要见于脊髓痨（晚期神经梅毒、后根和后束有变性），也可见于亚急性脊髓联合变性和多发性神经炎。

前庭性共济失调：多由内耳迷路受温度或旋转的刺激或由内耳的急性疾病引起。 迷路的急性刺激性病变可引起偏斜误指试验+，闭目难立征+。 急性小脑病灶也会出现眩晕和一侧性共济失调。 前者伴耳鸣、耳聋；眼震慢动相朝向患侧，快动相朝向健侧。

大脑病变的共济失调： 额叶病变可引起对侧肢体的轻度共济失调，多无眼球震颤。 丘脑病变也可引起对侧上下的共济失调，伴对侧感觉障碍，但共济失调与感觉障碍的程度不相称，即感觉障碍并不严重，不足以解释共济失调。此可能由于小脑半球通过骨骼的畸形、骨、关节、肌肉、血管等病变引起步态的异常。

不随意运动： 指姿势保持或运动中出现不自主和无目的的动作，运动不正常和运动时出现无法预测的肌张力变化。 特征：①震颤：固定姿势时明显，随意运动时可被抑制；精神紧张时加重，睡眠时消失；“搓丸样”动作；②舞蹈样动作；③手足徐动：为一种间歇性、缓慢、不规则的手足扭转运动；情绪紧张时加重，睡眠时消失；④偏身投掷症：“打鞭样”动作，见于脑血管意外；⑤舞蹈样徐动症；⑥肌阵挛。

评定方法与步骤 协调运动的评定： 分为非平衡性和平衡性试验， 非平衡性协调试验（NCT）：是评定身体不在直立位（站）时静止和运动的成分，这类试验包括对粗大和精细运动的检查 平衡性协调试验（ECT）：是评定身体在直立位时的姿势、平衡以及静和动的成分。 一般检查：观察病人穿衣、扣钮、端水、写字、步态等动作的准确性。

非平衡协调性检查的常用方法 指鼻试验 指指试验 交替指鼻和对指 对指 粗大抓握 轮替试验（前臂旋前/旋后） 反弹试验：常见于小脑损伤患者

交替足跟至膝和足趾：小脑性共济失调易出现测距过远和动作分解等表现 跟膝胫试验：小脑病损者睁眼、闭眼均异常；深感觉障碍者闭眼不稳 足趾触检查者手指：评测被检者变换方向、距离的情况和运动的力量 固定或保持肢体位置：上肢坠落试验、下肢坠落试验 躯干运动失调 画线试验：小脑受损者（+） 振子试验：小脑受损者（+）

试验评分 5分－正常。 4分－轻度障碍，能完成指定的活动，但速度和熟练程度比正常稍差。 3分－中度障碍，能完成指定的活动，但协调缺陷极明显，动作慢、笨拙和不稳定。 2分－重度障碍，只能发起运动而不能完成。 1分－不能活动。

平衡性协调试验常用方法 在正常舒适的位置上站着 两足并拢站着（窄支撑面） 足趾碰及另一足足跟的站着 单足站 站着，上肢的位置交替的放在身旁、头上方、腹部等 出其不意的使患者离开平衡点 站着，交替的前屈躯干和返回原位 站着，向每侧侧屈躯干

沿直线走，一足跟直接在另一足足趾之前 沿直线行走，或沿地上的标记走 向侧方走和向后走 操正步走 行走时变换速度 行走中突然停下和开始 环形行走和变换方向 用踵或趾行走 正常站位，观察患者开眼和闭眼时的反应，如患者开眼能站闭目则不成，意味着本体感丧失。闭目不能保持直立位为Romberg征阳性。

评分标准 4分－能完成活动。 3分－能完成活动，但为保持平衡需要较少的身体接触加以保护。 2分－能完成活动，但为保持平衡需要大量的身体接触加以保护。 1分－不能活动。

粗大运动的评定： 仰卧位→俯卧位： 正常：颈部屈曲、旋转→躯干旋转调整反应； 小脑性/偏身共济失调：颈部和躯干伸展运动； 帕金森病：躯干和双下肢对称性过度屈曲样动作似球状； 偏瘫：无法自患侧向健侧翻身运动。 仰卧位→坐位： 正常：颈部屈曲、旋转→躯干旋转→腹肌和屈髋肌、伸髋肌收缩→髋、膝关节轻屈、肩屈、肩胛带前突 小脑性共济失调/偏瘫：患侧下肢过度屈髋、上抬

坐位保持与坐位平衡： 端坐位时，在外力作用下分别进行伸膝、屈髋、抬上肢动作，观察躯干肌的协同运动与稳定性。 正常：调整重心，恢复躯干稳定位置 小脑受损：重心移动后，身体的摆动随之增大至倾倒 端坐位躯干协调功能检查： 无外力作用时躯干摇摆——轻度功能失调 受力后明显摆动，可恢复稳定位置——坐位平衡能力低下 受力后无法恢复稳定位置——坐位平衡能力明显低下 端坐位时，在外力作用下分别进行伸膝、屈髋、抬上肢动作，观察躯干肌的协同运动与稳定性。

站立动作： 俯卧位→站立： 正常：俯卧位→双膝跪位→单膝跪位→站起 协调运动功能低下：四肢支撑、髋关节肢位→双手扶床，躯干伸展→身体重心后移、离床站立 端坐位→站立： 协调运动功能低下：身体晃动幅度增大，膝关节屈曲

立位保持与立位平衡： 静态立位保持：睁眼、闭眼（Romberg征），30秒 静态立位平衡测量（训练） 立位平衡反应及立位姿势调节反应 立位时身体侧方移动 立位躯干屈曲、伸展时伴骨盆、下肢的协同运动 小脑性共济失调：躯干屈曲向前的平衡能力下降，向后伸展不能，呈现过度后倾至跌倒

步行、上下楼梯： 步行轨迹测试：星形步迹检查 协调运动障碍：单腿支撑时急速膝屈曲，平衡破坏 2m直线步行：评价膝屈曲的发生、辅助下膝屈曲步行情况、中间位的稳定性 跟-趾行走、侧向走、倒退走、原地踏步、变换步行速度、突然停步或起步等检查 上下楼梯的检查要求患者可以单足站立 步行轨迹测试：星形步迹检查

精细运动的评定： 手的准确性检查： Jebsen-Taylor手功能检查：检查手的粗大运动的协调性：①写一句话；②模仿翻书；③捡拾小件物品；④模仿进食；⑤堆叠积木；⑥拿起大而轻的物品；⑦拿起大而重的物品。 Purdue pegboard测试：检查手的精细动作的协调性：①左手插细铁柱；②右手插细铁柱；③双手同时插细铁柱；④装配。 上肢准确性测试：①同心圆打点；②缺口连线。 帕金森病患者上肢的协调性检查

用直径为6CM的圆，让患者用铅笔在离开纸面上方10CM对准中心画点，肘要悬空，每秒一点，画50点（预定50秒），左右各一次，记下准确的点数和偏离圆心落在内5圈的点数。如不能用铅笔时可用签名笔等（但要记明）。

寻迹图大小为8×20cm左右，要求患者用笔由左至右通过垂直线的撕开处画连续的曲线，肘不要摆动，越快越好，且不应碰及垂线。上栏为右手用，正常应在11－16s内完成，错仅0－2处；下栏为左手用，正常应在14－21s完成，错0－2处。

手的灵巧性检查： Crawford灵巧性检查：是为青少年和成人设计的手-眼协调性和手操作小工具能力的检测。 手灵巧度测定：用于20岁以上成人精细动作灵巧性的测试。9孔插板试验。 Erhardt抓握发育评定：用于测定0～6岁儿童手功能的技巧动作发育。 Grooved木钉试验 盒与木块试验：用于正常7～9岁儿童、成人及伴有神经肌肉异常的成人的手操作灵巧性的测试。 简易上肢功能检查法（日本）：用于3岁儿童至80岁以上老人手及上肢功能的检查。由10个规定动作组成。

日常生活动作检查： 主要对与上肢及手功能有关的ADL进行观察，了解完成每项活动的技能水平，有否附加动作，不协调运动的分布情况，完成一次活动所需要的时间，影响因素及安全水平等。 评定量表：Barthel指数、Katz指数、Kenny自理评定、PULSES、FIM等。

评定注意事项 评定所需条件： 环境 用品 患者的情况 选择适当的评定方法： 非平衡性协调运动的评定：非站立姿势下进行，包括粗大运动和精细动作。 平衡性协调运动的评定（日常生活基本动作）：在移动、站立时进行，主要是粗大运动。

掌握评定时观察的内容： 运动是否可准确、直接、交替进行 完成动作的时间是否正常 进行活动时身体有否无关运动 在要求运动速度增加时，运动质量变化的情况 睁眼与闭眼、静止与运动时的姿势比较 不协调运动及受累肢体的情况 了解增加或减少不协调运动的体位或情况

结果分析 粗大协调运动评定 精细运动评定 非平衡性协调功能障碍评分 平衡性协调功能障碍评分 Carr-Shepherd评定（坐位平衡、坐位至站立） 步行结果 精细运动评定 非平衡协调测验 平衡协调测验