糖尿病與血脂異常 林瑞祥 耕莘醫院 輔仁大學醫學院 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

三酸甘油酯、膽固醇、燐酯、Apo B-48 → 乳糜 油滴（三酸甘油酯） 膽汁鹽協助乳化、微粒化 小腸內腔 胰脂肪 脂肪酸、單酸甘油酯 小腸上皮細胞 三酸甘油酯、膽固醇、燐酯、Apo B-48 → 乳糜 進入乳糜淋巴管 乳糜淋巴管 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

脂肪吸收和代謝 十二指腸：胰脂肪、膽汁 小腸上皮細胞吸收： 膽固醇、三酸甘油酯、單酸甘油酯、脂肪酸 小腸上皮細胞內形成和分泌： 乳糜 經淋巴管、下鎖骨靜脈、心臟、動脈系統到肌肉和脂肪組織內的微血管內 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

Niemann-Pick C1-like 1 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

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Ezetimibe 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

Ezetimibe 與 LDLc 下降幅度 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

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Lipoprotein Lipase (LPL) 脂蛋白脂酶吸附在脂肪組織和肌肉組織的微血管內壁 Apo CII活化脂蛋白脂酶，分解乳糜中的TG。釋放出來的脂肪酸進入脂肪細胞和肌細胞 乳糜剩餘物隨血流到肝臟代謝 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

脂肪代謝 微血管內壁： 脂蛋白脂酶 乳糜： apo CII活化脂蛋白脂酶→分解TG→釋出脂肪酸→存入肌細胞和脂肪細胞 乳糜剩餘物(Chol, TG)→進入肝細胞 清除時間： 10-12小時 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

Triglyceride and Cholesterol Transport 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

極低密度脂蛋白 （VLDL） 肝細胞： 葡萄糖分解→脂肪酸、-glycero-phosphate→三酸甘油酯 TG+Cholesterol+Phospholipids+ApoB100→VLDL 脂肪組織、肌肉微血管內：LPL分解VLDL內之TG→脂肪酸進入脂肪細胞及肌細胞內儲存 VLDL→IDL (VLDL remnant) IDL→LDL 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

圓盤狀 HDL 雙層燐酯 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

HDL HDL-C 每減少1%，CHD 危險性增加1-2% Statins: 能增加 HDL-C 5-10% Fibrates, niacin: 增幅很少超過 25% CETP 抑制劑: 50-100% 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

Srivastava N, Mol Cell Biochem 237; 155-164, 2002 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

增加巨噬細胞內 ABCA1 基因表現可促進巨噬細胞釋出膽固醇 滿載脂肪的巨噬細胞 血管壁 血管腔 Srivastava N, Mol Cell Biochem 237; 155-164, 2002 增加巨噬細胞內 ABCA1 基因表現可促進巨噬細胞釋出膽固醇 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

高密度脂蛋白 （HDL） 在肝和小腸形成： 圓盤，雙層燐脂 ApoA-I 活化： Lecithin : Cholesterol Acyltransferase, LCAT HDL的 Apo-A1和細胞膜上的 ABCA1接觸→膽固醇順濃度梯度移入HDL表面→LCAT將燐脂的脂肪酸轉移給膽固醇，形成膽固醇酯（CE）→核心部位 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

Plasma Lipoprotein Generalized Structure LCAT 磷脂 游離膽固醇 膽固醇酯 Apo-A1 三酸甘油酯 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

Chole 膽汁； stereos 固體 Lekithos 蛋黃 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

高密度脂蛋白 （HDL） CE累集在HDL內→CETP將CE轉移給VLDL、IDL、LDL，同時將TG帶回HDL內。 肝脂酶清除HDL-TG 肝臟HDL受器(ApoE?): HDL-C 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

VLDL-TG HDL-C sdLDL 缺少 CETP 時 HDLc 變大，不易引發動脈硬化。 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

糖尿病血糖控制不良時： 脂肪細胞釋放脂肪酸→經血液到肝臟→合成TG 血糖濃度高→肝細胞製造多量TG 肝細胞製造大量VLDL：大顆粒含多量TG HDL以CE與VLDL、IDL、LDL交換TG→ HDL因TG而變大→HDL容易被肝臟抓取→HDL數減少。另VLDL-TG↑→HDL-C↓ 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

糖尿病血糖控制不良時： 血糖↑→VLDL-TG↑→IDL-TG↑→顆粒大，易被HL處理→IDL-TG↓→LDL-TG↓→顆粒小 VLDL-TG↑→HDL之CE盡量交給VLDL→VLDL-C↑→IDL-C↑→LDL-C↑→顆粒重 血糖控制不良時產生小而重的LDL 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

糖尿病血糖控制不良時： 小而重的LDL顆粒容易竄入大動脈壁內，形成粥狀瘤。 血糖高→LDL或其受器糖化→LDL不能經由受器進入細胞內→LDL在血液中停留時間延長→經非受器路徑進入大動脈壁 血糖高→大動脈內膜的膠原纖維糖化，互相沾連，易捕捉LDL→LDL易氧化 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

糖尿病血糖控制不良時： Oxidized LDL與oxLDL受器結合，形成粥狀瘤 血糖高→HDL糖化↑→血中停留時間縮短 Lipoprotein lipase↓ ApoC-III↑ 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

LDL Subclass Patterns 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

Effect of LDL Particle Size and Apo B on CHD Risk 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

Small-dense LDL appears to be more atherogenic than normal-density LDL: 1) It binds to LDL receptors, increasing plasma residence time and increasing the degree of modification to plasma levels; 2) It enters the subepithelial space more readily; 3) It adheres to the subepithelial matrix more readily; 4) It is more readily oxidized; and 5) It is associated with low HDL-C and high TG levels. 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

CVD Mortality Rates in MRFIT >278 mg/dl 240 - 260 200 - 220 <182 Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16:434-444 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

Non-diabetic n=1373 Diabetic n=1059 Type 2 Diabetes & Coronary Heart Disease 7 Year Incidence of Fatal/Nonfatal MI from the East West Study Non-diabetic n=1373 Diabetic n=1059 P<0.001 7-year incidence rate of myocardial infarction p<0.001 DM- diabetes mellitus MI- myocardial infarction Haffner, et al. N Engl J Med 1998;339:229-234 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

高血脂治療規範 [糖尿病、(男45、女55以上)] TG 200 mg/dl時： HDL-C <35 mg/dl或TC/HDL-C >5始可用藥 治療目標： 150 mg/dl，如有心血管疾病 200 mg/dl，如無心血管疾病 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

高血脂治療規範 （糖尿病、[男45、女55以上]） 總膽固醇 200 mg/dl時： 如無CVD，先營養衛教3-6個月 如有CVD，可同時開始營養衛教和治療 治療目標 160 mg/dl，如有CVD；投藥2年，停1-2個月 [200 mg/dl，如無CVD；每3個月量TC，連續2次200mg/dl以下時，暫時停藥] 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

高血脂治療規範 （糖尿病、[男45、女55以上]） LDL-C 130 mg/dl，且有心血管疾病時： 投藥同時做營養衛教 治療目標： <100 mg/dl 持續治療2年後，暫停1-2個月 [LDL-C 130 mg/dl，但沒有心血管疾病時： 先營養衛教 3-6個月 治療目標： <130 mg/dl 每3個月量LDL-C，連續2次 <130 mg/dl，則暫時停藥] 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

Adult Treatment Panel III Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285(19): 2486-2497 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

ATP III LDL cholesterol (mg/dl) <100 Optimal 最好，適當 100-129 Near or above optimal 幾乎最 好，近乎適當 130-159 Borderline high 稍高 160-189 High 高 190 Very high 很高 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

ATP III Total cholesterol HDL cholesterol <200 mg/dl Desirable （適當） 200-239 Borderline high（稍高） 240 High （高） HDL cholesterol <40 Low （低） 60 High （高） 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

改變LDL目標的主要危險因素 吸菸 高血壓(140/90 mmHg)或服用降血壓藥 HDL膽固醇低(<40 mg/dl)＊ 過早發生冠心病的家族史（一等親男性在55歲以前、女性在65歲以前發生冠心病） 年齡（男45歲，女55歲） ＊HDL-C60時，應扣減一項危險因素 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

改變LDL膽固醇目標的三種危險度 LDL 目標 (mg/dl) 危險度 冠心病與危險性相當於冠心病者 <100 多種(2+)危險因素 <130 0-1個危險因素 <160 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

危險性相當於冠心病者 這些人發生重大冠心事件的危險性與已患冠心病的人相同，即十年內100位這類病人中20人以上會患冠心病 周邊動脈疾病、腹部主動脈瘤及有症狀的頸動脈疾病 糖尿病 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

不同危險度病人的LDL膽固醇目標及治療性生活形態改變(TLC)和藥物治療的切入點 LDL-C目標 (mg/dl) 開始TLC的LDL-C濃度 要斟酌藥物治療的LDL-C濃度 CHD或危險性相當於CHD者 (10年危險率>20%) <100  100 130 (100-129:可選用藥物） 2+危險因子 (10年危險率20%) <130  130 十年危險率10%-20%:  130 十年危險率<10%:  160 0-1危險因子 <160  160 190 (160-189: 可選用降LDL藥） 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

治療性生活形態改變飲食之營養成分 營養成分 建議攝取量 飽和脂肪 總熱量的7%以下 多元不飽和脂肪 至多總熱量的10% 單元不飽和脂肪 至多總熱量的20% 總脂肪 總熱量的25-35% 醣 總熱量的50-60% 纖維 每日20-30 g 蛋白質 大約總熱量的15% 膽固醇 每日少於200 mg 總熱量 維持良好的體重*/預防體重增加 *desirable 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

推算十年危險性 (Framingham Point Scores) 年齡 （歲） 分數 （男） 分數 （女） 20 – 34 - 9 - 7 35 – 39 - 4 - 3 40 – 44 45 – 49 3 50 – 54 6 55 – 59 8 60 – 64 10 65 – 69 11 12 70 – 74 14 75 – 79 13 16 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

總膽固醇 (Framingham Point Scores) mg/dl 分 數 20–39歲 40-49歲 50-59歲 60-69歲 70-79歲 <160 男 0 女 0 男 0 女 0 160 – 199 4 3 2 1 200 – 239 7 8 5 6 240 – 279 9 11  280 13 10 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

吸菸 (Framingham Point Scores) 分 數 20 – 39 歲 40 – 49 歲 50 – 59 歲 60 – 69 歲 70 – 79 歲 男 女 非吸菸者 吸菸者 8 9 5 7 3 4 1 2 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

HDL-Cholesterol (Framingham Point Scores) HDL, mg/dl 分 數 男 女  60 - 1 50 – 59 40 – 49 1 < 40 2 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

收縮壓 (Framingham Point Scores) 收縮壓 (mmHg) 分 數 男 女 未治療 治療中 < 120 120 – 129 1 3 130 – 139 2 4 140 – 159 5  160 6 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

男總分數 十年危險性 % < 0 < 1 9 5 1 10 6 11 8 2 12 3 13 4 14 16 15 20 25 7 17 30 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

女總分數 十年危險性 % < 9 < 1 17 5 9 1 18 6 10 19 8 11 20 12 21 14 13 2 22 23 15 3 24 27 16 4 25 30 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

王先生 [1] 50歲，一向健朗，每天抽一包香菸，應酬時偶而喝酒 年度健診 空腹血漿糖 108 mg/dl 總膽固醇 206 mg/dl 血壓 120/90 mmHg 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19

王先生 [2] HDL-C 36 mg/dl LDL-C = TC – HDL-C – TG/5 = 206 – 36 - (75/5) = 155mg/dl 糖尿病與血脂異常／林瑞祥 2001/9/19