子肿、子晕、子痫

问题 1. 何谓子肿、子晕和子痫？其病因病机有何关联？ 2. 子肿的辨证要点和治疗原则是什么？。 3. 试分析子晕不同证候之异同?

概 念 妊娠中晚期，肢体面目发生肿胀者，称为“子肿”，亦称“妊娠肿胀”；若头目晕眩，状若眩冒，甚者眩晕欲厥者，则为“子晕”，亦称“妊娠眩晕”、“子眩”；若在妊娠晚期、临产时，或新产后，突然眩晕倒仆，昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，全身强直，须臾醒，醒后复发，甚或昏迷不醒者，称为“子痫”，亦称“妊娠痫证”、“子冒”。此三者在病机上有联系，病症可逐渐演变，故作为一类疾病进行论述。

如妊娠晚期，仅足部浮肿，平卧后自消，且无其他不适者，为妊娠晚期常见现象，可不必治疗，产后自消。 妊娠高血压疾病以妊娠20周以后高血压、蛋白尿、水肿为特征，严重影响母婴健康，是引起孕产妇和围生儿死亡的重要原因之一。可根据其不同阶段的临床特征，参照子肿、子晕和子痫论治。

病因病机 主要由于脾虚、肾虚或气滞而导致水湿痰聚、阴虚阳亢，终致痰火、肝风为患，发为子肿、子晕或子痫。

1．脾虚 脾气素弱，或劳倦思虑，或过食生冷，脾阳受损，运化失职，水湿停滞，泛溢肌肤，发为子肿；水湿停聚，精血转输受阻；脾虚生化乏源，营血不足；孕后阴血养胎，精血愈虚，肝失濡养，脾虚肝旺，则致子晕；肝阳上亢，肝风内动遂发子痫。

2．肾虚 素体肾虚，命火不足，肾阳失于敷布，膀胱气化失司，不能化气行水；且肾为胃之关，肾阳不布，则关门不利，聚水而从其类，水湿泛溢而为子肿；或素体肾阴不足，孕后精血养胎，肾阴益亏，阴虚肝旺，阳失潜藏，上扰清窍，而致子晕；血不荣筋，肝风内动：精不养神，心火偏亢；风火相煽，遂发子痫。

3．气滞 素多抑郁，肝失疏泄，气机不畅，孕后胎体渐长，阻滞气机，升降失司，遂致气滞而肿；气滞湿停，痰浊中阻，清阳不升，则发为子晕；气郁痰滞，蕴而化火，痰火交炽，上蒙清窍，进而发为子痫。

一、子肿

诊断要点 1、病史 2、症状 3、检查

l．病史 了解有无慢性肾炎、高血压、糖尿病、贫血、营养不良史；是否高龄或低龄初孕、多胎妊娠、或羊水过多等。

2．症状 妊娠20周后出现水肿，多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹壁，甚至全身水肿或有腹水。若无凹陷性水肿，但每周体重增加≥0.5kg，为隐性水肿。

3．检查 （1）水肿程度 踝部及小腿有明显凹陷性水肿，经休息不消退为 (+)；水肿延及大腿为(++)；外阴腹壁水肿为(+++)；出现全身水肿或有腹水为(++++)； （2）血压 定期测定血压。如两次以上血压≥140／90 mmHg，间隔时间≥6h可确诊妊娠期高血压；若较基础血压升高30/15mmHg，亦须密切观察； （3）尿蛋白（+）或定量≥0.3g／24h为异常，≥5g／24h时提示病情严重； （4）其他检查 眼底检查小动脉痉挛情况；B超检查胎儿发育情况；肝肾功能测定等

鉴别诊断 妊娠合并慢性肾炎：孕前有肾炎史，孕20周前发病，水肿始于眼睑，除尿蛋白阳性外，还可见各种管型或红、白细胞。 妊娠合并心脏病：孕前有心脏病史，心功能检查可助鉴别。

辨证论治 先辨别水病与气病。水盛而肿者，皮薄色白光亮，按而凹陷，即时难起；证有脾虚、肾虚之别；气病者，皮厚而色不变，随按随起。治疗原则以运化水湿为主。脾虚者健脾利水；肾虚者温肾行水；气滞者理气化湿。并根据“治病与安胎并举”的原则，随证加入养血安胎之品。注意慎用温燥、寒凉、滑利之药，以免伤胎。

1．脾虚证 主要证候：妊娠数月，面目肢体浮肿，或遍及全身，皮薄光亮，按之凹陷难起，神疲气短，脘腹胀满，食欲不振，小便短少，大便溏薄。舌淡胖嫩，边有齿痕，苔白润或腻，脉缓滑无力。 证候分析：脾主肌肉四肢，脾虚不运，水湿停聚，泛溢肌肤，故面浮肢肿；水聚皮下，则皮薄光亮，按之凹陷；脾虚中阳不振，故神疲气短，食欲不振；脾虚不运，水湿内停，故脘腹胀满，大便溏薄。舌淡胖嫩，边有齿痕，苔白或腻，脉缓滑无力，俱为脾虚湿盛之征。

治法：健脾利水。 方药：白术散（《全生指迷方》）加砂仁。 白术 茯苓 大腹皮 生姜皮 橘皮 方中白术、茯苓健脾除湿行水；生姜皮温中理气；大腹皮下气宽中行水；橘皮调气和中；加砂仁行气醒脾；全方有健脾除湿，利水消肿之效。

若水肿较重，加猪苓、泽泻、防己利水消肿；胸闷而喘者，加桑白皮、杏仁、厚朴以宽中行气，降逆平喘；面色无华，气短懒言者，加参、芪以补脾益气。

2．肾虚证 主要证候：妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，按之没指，头晕耳鸣，腰酸乏力，下肢逆冷，小便不利。舌淡，苔白润，脉沉迟而滑。 证候分析：肾阳不足，上不能温煦脾阳，脾虚运化失司；下不能温煦膀胱，膀胱气化不行，水湿莫制，泛溢肌肤，故面浮肢肿，小便不利；命火虚衰，下元失煦，故下肢逆冷肿甚；肾虚髓海不足，外府失荣，故头晕耳鸣，腰酸乏力；舌淡苔润，脉沉迟，均为肾阳不足之征。

治法：补肾化气行水。 方药：真武汤（《伤寒论》）。 附子 生姜 茯苓 白术 白芍 方中附子温肾化气行水；生姜、白术、茯苓健脾利湿行水；白芍开阴结，与附子同用引阳入阴，以消阴霾之气，全方共奏温阳化气，行水消肿之效。方中附子有毒，用量宜轻，入药久煎以减轻毒性。或易桂枝通阳化气行水。

若腰痛甚者，酌加杜仲、续断、桑寄生固肾安胎。

3．气滞证 主要证候：妊娠数月，肢体肿胀，始由足肿，渐延于腿，皮色不变，按之陷而即起，头晕胀痛，胸闷胁胀。苔薄腻，脉弦滑。 证候分析：气机郁滞，升降失司，清阳不升，浊阴下滞，故始由足肿，渐延于腿；因气滞而非水停，故皮色不变，按之即起；清阳不升，浊阴上扰，故头晕胀痛；气滞不宣，故胸胁胀满。苔薄腻，脉弦滑，均为气滞湿郁之象。

治法：理气行滞化湿。 方药：天仙藤散(《校注妇人良方》)。 天仙藤 香附 陈皮 甘草 乌药 生姜 木瓜 紫苏叶 方中天仙藤行气祛风消肿；香附疏肝理气行滞；陈皮、生姜温中和胃理气；苏叶宣上焦之滞气；乌药开下焦之郁滞；木瓜行气除湿；甘草调和诸药。全方共奏理气行滞，化湿消肿之功。

若兼脾虚湿停，肿势明显者，可加四苓散（《丹溪心法》）健脾利湿行水。 茯苓 猪苓 泽泻 白术

案 例

钱某某，38岁，已婚，工人。 患者来诊时，腹部膨大，面目浮肿，按脉沉紧，舌苔黄腻，业已怀孕九个月。最近10日来开始浮肿，胸闷气急，饮食无味，内热心烦，小溲短少，大便溏薄，次数也较多，乃按其臂上皮肤，按处成一凹穴，久而不起。

症属脾虚湿热，兼有内热。治用健脾利湿，束胎清热法。 黄芪9g，苍白术各4.5g，生地黄9g，焦山栀9g，淡子芩9g，青蒿6g，汉防已9g，新会陈皮9g，茯苓皮9g，地骨皮9g，炒枳壳4.5g。 服上方二剂后，小溲通畅，肿势顿减，因将临产期，旋即分娩而肿势全消。

按：本例为脾胃虚弱，湿邪停滞，《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”盖脾虚则湿阻，脾又主肌肉，司运化，虚则运化受阻，不能制水，水饮不化，湿淫流注肌肤，形成浮肿。复因即将足月，胎儿成长，体积膨大，逼迫胸腹，感觉气促闷胀，又紧逼直肠，导致大便频数。胎热上炎，引起内热口燥。 治疗以黄芪为君，因能补气健脾，促进运化，培土止泻，复有利水退肿之效，适合于脾胃虚弱者；其性甘温，对于湿阻者不甚相宜，所以用苍术、白术为臣，燥湿健脾，脾健则运化正常，水湿何以滞留；栀、芩、蒿能清内热，生地滋阴凉血，复用陈皮、冬瓜皮、防已、地骨皮、苓皮等利水消肿，并加入枳壳一味，以疏通气机，束胎易产，用于将产患者，颇为合拍。

子 晕

诊断要点 l．病史（见子肿） 2．症状 妊娠期头晕，头痛，眼花，甚或胸闷，恶心，呕吐，或伴水肿等，往往是子痫发作的前期症状。 3．检查 （1）孕20周后血压升高至140／90mmHg以上，伴有蛋白尿和（或）水肿。 （2）测定血红蛋白、全血粘度、血细胞比容、尿素氮、二氧化碳结合力、肝肾功能、凝血功能，以及眼底检查、心电图检查、B超检查胎儿情况等。

鉴别诊断 与妊娠合并慢性肾炎相鉴别（见子肿）

辨证论治 本病以肝阳上亢引起眩晕为特征，属本虚标实之证。阴虚肝旺者以头目眩晕为主；脾虚肝旺者头晕胀重，伴肢肿呕恶。治以平肝潜阳为法，佐以滋肾养阴；或健脾利湿。慎用辛散温燥之品，以免重伤其阴而反助风火之邪。

1．阴虚肝旺证 主要证候：妊娠中晚期，头晕目眩，视物模糊，心中烦闷，颜面潮红，咽干口燥，手足心热。舌红，苔少，脉弦细滑数。 证候分析：肝肾阴亏，孕后精血益虚，水不涵木，肝阳上扰，故头晕目眩，视物模糊；阴虚内热，虚火上炎，则颜面潮红，咽干口燥，手足心热；热扰神明，则心中烦闷。舌红苔少，脉弦细数，均为阴虚肝旺之征。

治法：育阴平肝潜阳。 方药：杞菊地黄丸（方见月经前后诸症）加龟板、牡蛎、石决明、钩藤。

若有水肿，加茯苓、泽泻利水渗湿；肝肾阴虚，腰膝酸软，加杜仲、桑寄生、白芍以补肾柔肝；大便秘结，加肉苁蓉、火麻仁、枳壳以润肠行气通便。

2．脾虚肝旺证 主要证候：妊娠中晚期，头晕目眩，头胀且重，面浮肢肿，胸闷呕逆，胁胀纳差。苔白腻，脉弦滑。 证候分析：脾虚湿停，痰浊中阻，孕后血聚养胎，阴血益虚，肝失育养，肝阳挟痰浊而上扰清窍，故头晕目眩，头胀且重；脾失健运，水湿泛溢肌肤，故见面浮肢肿；脾湿肝阳，则见胸闷呕逆，胁胀纳差。苔白腻，脉弦滑，均为脾虚肝旺之征。

治法：健脾利湿，平肝潜阳。 方药：半夏白术天麻汤（方见月经前后诸症）加钩藤、石决明。

案 例

王某某，女，成人，已婚，病历号139018，初诊：1959年5月21日。 初产妇，孕37周，预产期1959年6月6日，孕妇于妊娠早期泛恶，呕吐不甚，未作产前检查，于4周前第一次在某医院测量血压130/100 mmHg，6天前因剧烈头痛，曾住某医院治疗，住院期间血压150~190/110~120mmHg，尿蛋白（++），浮肿较甚，经治疗后，浮肿消失，血压仍高，而转诊住院，西医诊断：先兆子痫。入院时症状，头痛头晕颇甚，以常鼻衄，口渴喜饮，浮肿（+），血压180/120 mmHg，尿蛋白（++），舌苔黄腻，脉象弦滑微弱。病由心肝血少，风阳上扰，治以镇肝熄风，清热宁心。 处方：羚角琥珀散3克，每六小时服一次。

二诊：5月12日，服羚角琥珀散后血压稍有下降，曾鼻衄一次，少寐多梦，头晕稍减，腰部微酸，便干溲少，舌苔黄腻，脉象左沉弦滑、右细弦滑微数，仍从前法增减，方用羚角琥珀散加钩藤汤加减。 处方：钩藤9g，当归9g，桔梗3g，桑寄生12g，茯神9g，元参9g，菊花6g，黄芩6g，生龙齿15g，灵磁石15g，牛膝6g，一剂。另羚羊角粉1.2g，琥珀粉1.8g，二味相和，装入胶囊，分二次服。

三诊：5月13日，昨日血压升降在150~198/110~130mmHg之间，仍感头痛，口渴减轻，夜寐易醒，二便正常，舌苔黄腻、边白腻，脉象弦微滑、两尺弱，治以育阴潜阳，和胃安神。 处方：生鳖甲15g，生龟板15g，生牡蛎15g，橘皮3g，制半夏6g，硃茯神9g，炙甘草3g，炒牛膝6g，大腹皮9g，一剂。另羚角琥珀散3g，六小时一次。

四诊：5月14日，昨日夜寐不安，今日头痛加重，血压仍高，波动在150~190/110~140mmHg，呕吐一次，二便正常，舌苔中黄边腻，脉象後弱微滑而数，治以养血安神，镇肝熄风。 处方：当归9g，白芍9g，天麻6g，钩藤9g，硃茯神12g，远志6g，白薇9g，桑寄生12g，一剂。另羚羊角粉1.2g，分二次服。

五诊：5月15日，服药后，血压较平，在160~170/100~130mmHg，头痛亦减，昨夜尚可入睡，今晨未曾泛恶，稍可进食，胃脘胀滞，小溲色黄，舌苔中黄，边白腻，脉象滑数、左细，治以敛肝祛风，宁心和胃。 处方：钩藤9g，桑寄生12g，桔梗3g，茯神9g，当归9g，橘皮6g，制半夏9g，远志6g，二剂。

产妇于5月14日行剥膜引产，并配西药肼苯哒嗪、鲁米那、吗啡、杜冷丁等，于5月17日平安分娩，当时血压160/106mmHg，以后用养血清热，健脾和中之法，服药十六剂，血压维持在120~150/80~100mmHg，仍偶有头痛汗多，便溏等症，于6月8日出院，出院前测量血压为114~120/70~74mmHg。

子 痫

诊断要点 l．病史（见子肿）。 2．症状 在妊娠晚期、临产前或新产后1-2天发生抽搐或伴昏迷。典型表现为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后牙关紧闭，双手紧握，双臂屈曲，全身及四肢肌肉强直和强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫，神志丧失。约1分钟左右抽搐强度减弱，肌肉松驰，随即深长吸气，发出鼾声，恢复呼吸而后逐渐苏醒。抽搐频繁持续时间较长者，往往陷入深昏迷。 3．检查 子痫发作前血压可明显升高，≥160/110mmHg，尿蛋白≥5g/24h，或有血小板减少、血清转氨酶升高、凝血障碍等。

癫痫合并妊娠：癫痫患者孕前有类似发作史，无高血压、蛋白尿、水肿等症状和体征。 鉴别诊断 癫痫合并妊娠：癫痫患者孕前有类似发作史，无高血压、蛋白尿、水肿等症状和体征。

辨证论治 子痫为产科危急重症。应重在预防。其证候特点是风、火、痰上扰，蒙蔽清窍。治疗原则以平肝熄风，豁痰开窍为主。应配合西医解痉、降压、镇静，控制抽搐，防治并发症，挽救母儿生命。适时终止妊娠。

1．肝风内动证 主要证候：妊娠晚期、临产时，或新产后，颜面潮红，眩晕头痛，烦躁不安，突然四肢抽搐，昏不知人，牙关紧闭，时作时止。舌红，苔少，脉弦细而数。 证候分析：肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，故见颜面潮红，眩晕头痛，烦躁不安；肝风内动，筋脉拘急，以致四肢抽搐；风火相煽，扰犯神明，故昏不知人。舌红苔少，脉弦细数，是为阴虚阳亢，肝风内动之征

治法：平肝熄风。 方药：羚角钩藤汤（《重订通俗伤寒论》）。 羚羊角 钩藤 桑叶 菊花 贝母 生地 茯神 白芍 鲜竹茹 甘草

方中羚羊角、钩藤平肝清热，熄风镇痉；桑叶、菊花清肝明日；竹茹、贝母清热化痰；生地、白芍养阴清热；茯神宁心安神；甘草和中缓急。全方共奏平肝熄风止痉之效

2．痰火上扰证 主要证候：妊娠晚期，或临产时，或新产后，面浮肢肿，头晕胸闷，突然倒仆，昏不知人，四肢抽搐，牙关紧闭，息粗痰鸣，时作时止。舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。 证候分析：痰湿内蕴，则面浮肢肿，头晕胸闷；郁久化热，痰火上蒙清窍，故见突然倒仆，昏不知人，息粗痰鸣；火盛风动，则牙关紧闭，四肢抽搐。舌红苔黄腻，脉弦滑而数，俱为痰火内盛之征。

治法：清热熄风，豁痰开窍。 方药：牛黄清心丸（《痘疹世医心法》）加竹沥。 牛黄 郁金 黄连 黄芩 栀子 朱砂

方中牛黄、竹沥清心化痰开窍；黄芩、黄连、山栀子清心肝之热；朱砂安神镇惊；佐郁金开心胸之郁。具有清心涤痰，熄风开窍之功 痰涎壅盛者，配安宫牛黄丸化痰开窍。每次半丸或1丸，鼻饲或灌服。

案 例

有友人李君之长女，五七年春已重身七月余，肢面浮肿，血压偏高，时有头晕头痛。一日晚间，因有事怫意，致头晕目眩加剧，兼有腹痛腰酸，遂至某医院急诊。经妇产科检查：浮肿（++），血压184/110mmHg,尿蛋白（+），并见头晕头痛，口干欲饮，诊为先兆子痫，拟留住院，因少数民族饮食不便而返家。讵料凌晨突感头痛欲裂，牙关发紧，旋即昏仆，四肢抽搐，目晴上吊、全身痉挛，唇色紫绀，少时自醒，移时又发，未及半日已发作五次，每次约持续1~2分钟。测血压170~190/110~120mmHg,家属即予镇静降压药物而入睡。李君仓慌驱车恳余往视，至时方寤，神志尚清，头痛心烦，泛漾欲呕，口干咽干，便结溲赤，舌红苔黄，脉弦滑而数。断为肝肾阴虚、肝火内炽，风阳暴越，胃失和降。病势虽急，幸赖家属知医救护及时，当不殒命。

书方： 熊胆0.6g（研末），琥珀粉1.5g，冲入竹沥水15g，即服，后服下方：钩藤15g，黄芩、黄连各9g，杭白芍24g，秦当归、刘寄奴、桃仁泥各9g，草红花6g，天竺黄、白僵蚕、苏地龙各9g，桑寄生12g，麦门冬9g，清半夏9g，嘱服一剂，以观其效。

次日李君笑容可掬，戏曰：仰君神技，小女一剂搐止，恳再往一诊，以毕全功。余再视病人，见其形神倦疲，询之纳少便干、睡眠不实、身有微热，舌红苔白少津，脉弦略细而数，此气液两亏，虚热外浮。遂于上方去芩、连之苦寒，清夏之辛燥，地龙之通窜，加太子参12g，东白薇15g，益气生津、透热除烦；黑芝麻12g，郁李仁9g，滋阴养血、润肠通便，嘱服二剂。

药后搐未再发，观察数日，出险入夷。服中药期间，除少量镇静药外，未伴服其它西药。数月后，李君携女抱孙见访，母子均颇健康。

临证思路 预后 文献摘录