腹部检查 第二临床医学院诊断学科

腹腔内有很多重要脏器： 消化、泌尿、生殖、 内分泌、血液、血管系统

腹部检查的重要性及其特点 是体格检查的重要组成部分； 腹部检查内容多，复杂； 触诊是腹部主要的检查方法； 触诊在腹部疾病诊断中占重要地位，是诊断学的难点和必须掌握的内容。

一、腹部的范围 上起：横膈 下至：骨盆 前面：腹壁 侧面：腹壁 后面：脊柱 腰肌

病人取仰卧位，小枕置于头下，使 双腿弯曲腹肌松弛。 正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合， 对女病人应盖住乳头。  嘱病人解小便，排空膀胱。

认识下列解剖标志，有助于描述病 变部位： 肋弓下缘、胸骨剑突、脐、 髂前上棘、腹股沟韧带、 耻骨上缘、 腹中线、腹直肌外缘。

腹部前面体表标志示意图 剑突 肋弓 下缘 中 线 腹直肌 外缘 脐 髂前 上棘 腹股沟 韧带 耻骨上缘

　　为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。

腹部体表分区示意图 (九区法) 由两条水平线和两条垂 直线将腹部分为九区 上水平线为： 两侧肋弓下缘连线 左上 腹部 右上 腹部 上腹部 下水平线为： 两侧髂前上棘连线 右 侧 腹 部 左 侧 腹 部 中腹部 两条垂直线为： 通过左右髂前上棘至 腹中线连线的中点 左下 腹部 右下 腹部 下腹部

腹部体表分区示意图 (四区法) 通过脐划一水平 线与一垂直线，将腹 部分为四区。 左上腹 右上腹 左下腹 右下腹

腹部体表分区示意图（七区法） 在九区分法的 基础上，将两 侧腹部的三区 改为通过脐水 平线分上下两区。

一、检查方法及注意事项： 医生站于患者右侧 病人仰卧位、充分暴露腹部、注意 避受凉。 光线充足、柔和、从前方入投射。

病人的 体位

视诊内容：⑴ 腹部外形 ⑵ 呼吸运动 ⑶ 腹壁静脉 ⑷ 胃肠型及蠕动波 ⑸ 腹壁情况

正　常 平 坦:平卧位时腹前面处于肋 缘至耻骨联合平面略低 饱 满:小儿及肥胖者腹部较圆， 略高于肋缘。 低 平:消瘦者腹部下凹低平

腹部外型 正常 平坦

异 常 1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面) (1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于： 腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变) 异　常 1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面) (1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于： 腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变) 腹内积气：呈球形(不随体位变化) 腹内巨块: (足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤)

腹部外型 异常 全腹膨隆

局部膨隆： 见于脏器肿大、 肿瘤、炎性包块 视诊应注意： 膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等

全腹部凹陷 见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质(舟状腹)。 局部凹陷 手术后腹壁瘢收缩所致。

正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主 腹式呼吸减弱消失： 　　 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、 腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。 腹式呼吸增强： 　 见于癔病、胸水。

呼吸运动 正常和异常

正常人： 不显露、瘦者略可见。 腹壁静脉曲张： 见于门静脉高压、上下腔静脉梗阻。 检查其血流方向有鉴别意义

曲张静脉分布及血流方向： 门脉高压症：围绕脐周，放射状分布 血流方向正常 Cruveilhier-Baumgarten征 上腔静脉阻塞：上腹壁和胸壁； 血流方向均向下 下腔静脉阻塞：侧腹壁、臀部 血流方向均向上

门静脉梗阻腹壁浅静脉 血流分布和方向 下腔静脉梗阻腹壁浅静 脉血流分布和方向

甲 丙 乙 检查静脉血流方向示意图

胃肠型和蠕动波 检查方法： 适当体位（俯视、侧面观） 可用手轻拍腹壁而诱发

胃肠蠕动波 正常人： 不见胃肠轮廓及蠕动波 胃肠梗阻时： 可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波。

皮 疹： 　　 充血性或出血性皮疹，常见于高 热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩 　 红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。

色 素： 正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡 散在点状深褐色素沉着可见于血色病 皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有 褐色素沉着可见于Addison病

左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑： 　　为血液自腹膜后间隙渗到侧腹 　壁皮下所致(Grey－Turner征)、脐 　周或下腹蓝褐色斑(Ｃullen征）见 　于急性出血坏死性胰腺炎。

腹 纹：白纹—肥胖、妊娠 紫 纹—皮质醇增多症 瘢 痕—外伤、手术、皮肤感染的遗迹

腹纹 白纹 紫纹

疝：由于腹内压增高，腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分，向体表突出而形成。 成人—腹股沟斜疝、股疝 婴儿—脐疝

脐部异常情况: 脐分泌物为浆液性、脓性 　有臭味 —炎症 　水样有尿味—脐尿管未闭 脐部溃烂—结核 脐部溃疡、坚硬、固定突出—癌

上腹部搏动： 正常搏动： 多由腹主动脉传来，瘦者可见。 异常搏动： 上腹明显搏动可见于:右室肥大， 主动脉瘤，肝血管瘤。

体 位： 患者仰卧位，头垫低枕，两手 平放于身体两侧，两腿曲起稍分开 使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医 生位于患者右侧，手前臂应与患者 腹部表面在同一水平。 检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作 轻柔，由浅入深。

顺 序：从左下腹开始，逆时针方向，由 下向上，先左后右，仔细触诊。 注 意：观察患者反应与表情，对精神紧 张者，通过交谈转移注意力， 减少腹肌 　 紧张。 方 法：右手四指并拢，手掌平放于腹部， 利用掌指关节和腕关节的弹力， 柔和地 进行滑动触摸。

内 容： 检查腹部有无抵抗感(腹壁的紧张 度)、压痛、搏动、包块和脏器肿大等。 步 骤： 先行浅触诊(下压约1CM左右)，然 后行深触诊(下压约 2CM)，对大量腹水 病人可采用浮沉触诊。

正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻 力但易压陷)。 紧张度增加:揉面感—结核性腹膜炎 板状腹—胃肠穿孔所致的急 性弥漫性腹膜炎 紧张度减低或消失： 见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的 老年人，或刚放过大量腹水的病人。

腹壁紧 张度

正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入 深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区 域的脏器有病变。 压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆 囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、 肋脊点、肋腰点。 反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将 手抬起，腹痛加重，称反跳痛。病变累腹膜壁层

肾脏疾病压痛点示意图 肋脊点 季肋点 上输尿 管点 肋腰点 中输尿 管点 (1).腹面 (2).背面

腹部包块： 　　多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊 肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。 　　为了鉴别包块的性质：触诊时应注意　 了解包块的: 位置、大小、形态、硬度、　压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。

液波震颤(波动感):腹水量>3000ml 　　用手触击腹部可有液波震颤 方 法： 令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一 侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正 中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹 壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧 被手感之震动，此法用于检查大量腹水患者。

液波 震颤

液波震颤检查法示意图

单手触诊 病 人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢 置于身体两侧，平静呼吸。 医 生：站在患者右侧，右手掌平放在右 侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与 肋缘大致平行， 使示指和中指前端的桡 侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始,逐 渐向上移动触诊。

肝脏触诊示意图

注 意： 　　触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。　　　 　　触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。 　　当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。

肝脏 双手触诊

触及肝脏应注意: 　　　肝脏的大小、硬度、形态、压痛、 　边缘及表面情况。 双手法触诊肝脏时： 　　用左手托住受检者的右腰部，大拇 　指张开置于肋部。 右手的触诊方法同前

⑴大小（size） 正常人：肋缘下触不到 深吸气时肋缘下＜1cm； 深吸气时剑突下＜3cm ； 肝位置下移：体型、内脏下垂、肺气肿等 肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化 局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤 肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期

⑵质地（quality） ①质软：正常肝脏 ②质中：急、慢性肝炎 脂肪肝、肝淤血 ③质硬：肝硬化、肝癌 ④囊性：肝脓肿、肝囊肿

⑶表面和边缘 ①正常肝脏： 表面光滑，边缘整齐 ②肝淤血： 表面光滑，边缘钝圆 ③肝癌： 表面不光滑，结节状或巨块状 边缘不整齐

⑷压痛（tenderness） ⑸搏动（impulse） 正常肝脏：无压痛 见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿 机理：肝包膜炎症或受牵拉 一般人：无 见于 ：右心室扩大（扩张性） 腹主动脉搏动（传导性） 肝颈静脉回流征（hepatojugular reflex）

⑹肝区摩擦感（friction fremitus） 见于：肝周围炎 ⑺肝震颤（liver thrill） 见于：肝包虫囊肿

方 法： 平卧位: 医生的左手绕过病人前腹壁，将 手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后 向前托起。 右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐 平面由下至上逐渐向肋方向移动，并呼吸 配合，触诊要领与触诊肝脏方法相同。 右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，应嘱 病人右侧卧位，再如前法检查。

脾脏触诊示意图

脾脏 触诊

脾脏肿大测量法

脾肿大的测量： “三线” 第1线（甲乙线）： 左锁骨中线左肋缘交点至脾下缘 第2线（甲丙线）： 左锁骨中线左肋缘交点至脾最远距离 第3线（丁戊线）： 脾右缘与前正中线的距离

脾肿大的分度： “三度” 轻度： 深吸气脾下缘不超过肋下3cm； 中度： 深吸气脾下缘超过肋下3cm； 高度（巨脾）： 脾下缘超过脐水平线或前正中线。

正常人的脾脏不能触及 内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降 可触及脾脏。 轻度脾脏肿大见于: 慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟 疾、亚急性细菌性心内膜炎、败血症和SLE。 脾脏质地柔软

中度脾脏肿大见于: 肝硬化，慢性淋巴细胞白血病，淋巴 瘤及慢性溶血性黄疸等.脾脏质地一般较硬 高度脾肿大见于： 慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾 骨髓纤维化症等。

方 法： 可用单手滑行触诊，要领与肝脏触诊 相同。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。 肿大胆囊可在肋缘下、腹直肌外缘处触及 肿大胆囊呈梨形或卵园形、张力较高 的包块,可随呼吸上下移动,质地视病变性 质而定：

胆囊 触诊

胆囊肿大的性质 如胆囊肿大，有囊性感，明显压痛者见 于急性胆囊炎。 胆囊肿大，有囊性感、无压痛可见于壶 腹周围癌。 胆囊肿大，有实性感、可见于胆囊结石 或胆囊癌。 胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深， 称(Courvoisier)征阳性，见于胰头癌。

胆囊触痛检查示意图 医生以左手掌放 于病人的右肋下部 将左手大拇指放 在腹直肌与肋弓交 界处(胆囊点)

Murphy征 用力按压腹壁， 然后嘱病人缓慢 深吸气，如在吸 气过程中因疼痛 而突然停止，称 (Murphy)征阳性， 可见于急性胆囊 炎

医生以左手掌托住右腰部并向上推起， 右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行 于右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏。 如触及 光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有 酸疼或恶心不适感。

正常肾脏： 一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走 肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。 肾肿大见于： 肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。

腹部叩诊：可了解腹腔某些脏器的大小、 叩痛、充气情况、积液、包块等。 叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法但 多用间接叩诊法 叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增 　 大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为 浊音外，其余均为鼓音。

叩诊的临床意义 明显的鼓音为： 胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔。 明显的浊音或实音为： 腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水等。

鼓音域 鼓音域 浊音域 浊音域 卵巢囊肿 腹水 卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图

肝脏叩诊 在右锁骨中线上，从肺部清音区(第２、３肋间隙)开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界。 从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约9-11CM。 正常肝上界于第５肋间隙，肝下界于右季肋下缘。

叩击痛 肝区及其它部位的叩击痛： 用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻 到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问 　 用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻 到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问 病人有无疼痛。肝区叩击痛对诊断肝炎，肝 脓肿有一定意义。 胆囊位于深处，被肝脏遮盖不能用叩诊检查 胆囊的大小，仅能检查其有无叩击痛，胆囊 区叩击痛是胆囊炎的重要体征。 其他区的叩击痛检查方法与肝区叩击痛相同

听诊方法： 将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步 骤地移动，仔细听诊全腹各区。 听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音。

肠鸣音： 将听诊器放于脐部附近，听诊至少一 分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如 未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止 或听诊至少５分钟。 正常情况下：肠鸣音约为４-５次／分。

肠鸣音 肠鸣音活跃:(肠鸣音>10次／分)但音调不 高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠出 血、服用泻药后等。 肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢 甚至呈叮当声或金属声.提示机械性肠梗阻。 肠鸣音减少或消失：(续３-５分钟以上才 能听到一次或听不到)见于急性腹膜炎、电 解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹。

左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示： 肾动脉狭窄 中腹部收缩期喷射性血管杂音常提示： 腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄 下腹部两侧收缩期吹风样血管杂音应考虑: 髂动脉狭窄

脐周连续性静脉杂音提示：门脉高压侧 支循环形成 当左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时， 亦可在包块部位听到吹风样血管杂音。

临床意义： 　　正常人在餐后或进食大量液体之后可 　产生振水音。但如在清晨空腹或餐后６— 　８小时以上仍能听到振水音，则提示幽门 梗阻或胃扩张。

听诊 振水音

原理：当胃内有大量液体及气体存留，用 手振动上腹部，使液体和气体相互撞击， 即可产生振水音。 检查方法： 让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上 腹部，同时用冲击触诊法，振动胃部，亦 可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时 即可听到液气相互撞击的声音,即振水音。