外科围手术期静脉血栓的预防　　 眉 山 市 人 民 医 院 干尧鳘

三大因素 静脉血流滞缓 静脉壁的损伤 血液高凝状态 外科手术对血栓形成的影响因素 三大因素 静脉血流滞缓 静脉壁的损伤 血液高凝状态

三大因素 静脉血流滞缓 手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，术后又因伤口疼痛和其他原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，使血流缓慢，诱发下肢深静脉血栓形成。

三大因素 静脉壁的损伤 (1)化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均不同程度地刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。 (2)机械性损伤：静脉局部挫伤，撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。

三大因素 血液高凝状态 这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起血液高凝状态的最常见原因。术中或术后因组织损伤引起血小板教聚能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，癌细胞破坏组织的同时常释放许多物质，如教蛋白和凝血活素等。

其他因素 1. 手术前: 术前准备常嘱病人禁食、禁水、洗肠并行胃肠减压。如补水不足常致病人处于“脱水”、血容量不足状态，致使血液浓缩,继而导致血液高凝状态。 2. 手术中: (1) 病人卧床、下肢制动(捆扎,压迫静脉)均会使下肢静脉血流缓慢、郁滞,组织缺血并导致细胞代谢障碍，使局部凝血酶聚集和纤维蛋白溶解，致局部静脉血栓形成。卧床、下肢肌肉的泵血功能减退，加之捆扎，甚至压迫后，静脉回流障碍，最终发生下肢静脉血栓形成。

其他因素 2. 手术中: (2) 麻醉导致周围血管扩张，肌肉麻痹、张力减退，泵血功能减退，静脉回流减少、郁滞。 (3) 术中使用牵引器、压迫、术中器械直接损伤、甚至是手术时误伤、误切、误扎静脉、静脉阻塞、静脉外伤或者是静脉管壁和内膜损伤，均可激活凝血机制诱发血栓。

其他因素 2. 手术中: (4) 任何原因所致休克,手术时血压的波动、出血性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克等，均可因低血压时间过长而使血流滞缓。 (5) 静脉血栓形成是指纤维蛋白、红细胞以及血小板和白细胞在静脉内形成凝块；血管损伤、组织损伤和发生炎症时释放的细胞因子可损伤内皮细胞，在静脉血栓形成过程中起重要的诱发作用。

其他因素 2. 手术中: (6) 术后深静脉血栓的形成一般与手术种类、创伤程度、手术时间及术后卧床时间有密切关系。手术时间>4小时者，血栓形成的发生率显著增加。

深静脉血栓基本预防原则： 早期运动和使用抗凝药物

抬高下肢、早期活动 对大手术后的病人，应拾高下肢20-30度、下肢远端高于近端，以促进静脉血液回流。尽量避免膝下垫枕和过度屈曲，以免影响静脉回流；鼓励病人深呼吸及咳嗽，对多种血栓形成高危因素或高凝状态的病人，最有效的预防方法是增加活动量。 鼓励病人早期下床活动，术后24h就应开始，不能下床者，应鼓励并督促病人在床上主动屈伸下肢，作足的背屈运动、内外翻转运动、足的“环转”运动。不能活动者，由护士或家属按摩下肢腿部比目鱼肌和排肠肌。

机械预防 可采用气动压迫或使用分级压力袜等。 气动压迫是对套在肢体末端的袖套充气和放气来促进血液流动和深静脉回流至心脏。 分级压力袜是通过外部压力作用于静脉管壁，来增加血液流速和促进血液回流，它能提供不同程度的外部压力。 许多学者认为，联合应用分级弹力袜和低分子量肝素的效果最佳。

药物预防 低分子肝素是普通肝素经控制解聚而得的，其半衰期长、皮下注射生物利用度高、出血的危险性小、剂量单一，是预防术后深静脉血栓的首选药物（见下一页）。 应用时应注意观察有无过敏反应； 禁用于肌肉注射(肌注可致局部血肿)； 对血栓形成高危病人，口服阿司匹林也可预防血栓形成的发生。

低分子肝素的使用方法： 手术前24小时：5000u、皮下注射、一次； 手 术 后：5000u/次、皮下注射、q12h、 连续应用5天； 之后改为口服阿司匹林：300mg/次、qd、 连续应用3天； 然后改为口服阿司匹林：100mg/次、qd、 直到出院（应该）

加强评估、做好高危人群的宣教： (1)讲解发生血栓形成的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性； (2)讲解血栓形成常见的症状，告知病人如有不适，及时告诉医生护士； (3)劝其戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食、多饮水、保持大便通畅； (4)讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法。

围手术期深静脉血栓诊断难点有: 1. 术后病人常缺乏下肢症状，医师常注意术后刀口情况及原发病，如不注意检查难以发现。 2. 即使病人有下肢不适主诉，常易被忽视，尤其是腿部手术病人，骨科医师常认为腿部症状是手术创伤反应。

围手术期深静脉血栓诊断难点有: 3. 医务人员对深静脉血栓，尤其是围手术期深静脉血栓认识不足，查房重点常关心原发病变，及与手术直接相关部位。 4. 病人术后因搬动困难，查体有一定难度。

下肢深静脉血栓的判断与观察 下肢深静脉血栓形成临床表现为： 下肢肿胀、皮肤着色变为紫色、皮肤温度升高；甚至出现胸闷、唇紫色、呼吸困难。 发现以上情况时应高度警惕下肢深静脉血栓形成或继发肺栓塞。

不足之处，敬请批评指正 联系电话：0833-8222989 干尧鳘 2006年8月16日

谢 谢 大 家