Spondyloarthropathy 脊柱關節病變

Spondyloarthropathy (SAE) Spondyloarthropathy & Enthesopathy Spondylopathy脊柱病變 Arthropathy關節病變 Enthesopathy著骨點病變 舊名: Seronegative arthritis & enthesitis Seronegative(血清陰性):類風濕因子陰性 Arthritis Enthesitis

Common Features: Enthesitis 著骨點病變 Sausage dactylitis Periarthritis

Common Features: Heel Pain 足跟痛

Common Features: Spondylopathy Sacroiliitis: 薦腸關節炎 臨床表現: Buttock pain

Common Features: Syndesmophytes 連結兩塊脊椎骨之間的新生骨質 是SAE的重要特色 為脊椎骨enthesitis & osteitis 之結果

Marginal/Non-Marginal Syndesmophytes Focus on conners of vertebral body Non-Marginal: Reiter, Psoriatic arthritis Marginal: AS, IBD

Uveitis 虹彩炎 Acute stage急性期 Chronic stage慢性期 易造成重度散光及glaucoma

Spondyloarthropathy (SAE) Ankylosing spondylitis 僵直性脊椎炎 Psoriatic arthritis 乾癬性關節炎 Reactive arthritis 反應性關節炎 Enteropathic arthritis 腸道病相關關節炎 Crohn’s disease Ulcerative colitis Juvenile ankylosing spondylitis 幼年型脊椎炎 Undifferentiated spondylarthropathies Behcet’s disease 白塞氏症 HIV-related arthropathy Spondylarthropathies #4207020

什麼是僵直性脊椎炎 僵直性脊椎炎(Ankylosing Spondylitis)，是一種脊椎關節的慢性發炎性疾病， 好發於二十至四十歲之年輕男性；男女比例約為5：1。 目前在台灣盛行率估計約佔全人口的0.5 ~ 1%。

診斷標準 目前普遍認定的診斷標準，是1984年Dr. van der Linden提出的僵直性脊椎炎診斷準則 Modified New York criteria, 1984 1. 下背痛及僵硬，經休息仍無法減輕達3個月以上。 2. 腰椎運動範圍受限。 3. 擴胸範圍受限。 Ｘ光有薦腸關節炎， 雙側2級或單側3級以上。 符合以上診斷準則第4項，加第1~3項中任何一項，則可確定診斷為僵直性脊椎炎。

如何診斷僵直性脊椎炎 病史詢問 理學檢查 實驗室檢查 Ｘ光攝影

如何診斷僵直性脊椎炎 病史詢問 40歲以前發病 Insidious onset Duration 大於三個月 與慢性下背痛、晨間脊椎僵硬相關及時間長短 活動後可以改善症狀 是否有其他肌肉或骨骼或關節外症狀等 家族病史 運動範圍受限程度

僵直性脊椎炎的症狀 大部分以慢性下背痛、休息時下背疼痛、晨間脊椎僵硬及運動範圍受限為主，尤以早晨剛起床時間為最為嚴重。 病情嚴重時甚至會在半夜痛醒，影響睡眠品質變差。 但這種背痛及晨僵現象通常在活動過後症狀會減輕。症狀上是慢性反覆出現且時好時壞的，容易被誤以為是運動傷害等其他問題而輕忽。 Cough pain/Sneezing pain T spine involvement Neck lateral bending limitation C-spine involvement 約三成以上的患者會有週邊關節滑囊液、關節腫痛積水、體重減輕、貧血、倦怠等症狀。

Spondylarthropathies: 脊柱外表現 不對稱周邊關節炎 香腸指(Sausage digits) 著骨點病變(Enthesopathy) Achilles Tenosynovitis Plantar fasciitis Costochondritis 25%的患者有急性前房虹彩炎/葡萄膜炎引致視力模糊(Acute anterior uveitis/iridocyclitis) 15% AS 患者會併發 IgA nephropathy多為無症狀輕微血尿，少數病人造成腎功能異常。 心臟方面常見合併AR(主動脈瓣膜逆流)，但通常沒有症狀。 胸廓活動度減少會造成肺活量減少，也有極少數較嚴重會產生肺纖維化。 (Apical pulmonary fibrosis)

如何診斷僵直性脊椎炎 病史詢問 理學檢查 實驗室檢查 Ｘ光攝影

如何診斷僵直性脊椎炎 理學檢查 Lateral flexion Schober’s tests (for L-spine) C-spin (occipital-wall distance) Tests for SI joints -- SI stressing tests -- SI compression tests

Ankylosis of Lumbar Spine Limited spine motion Ankylosing spondylitis: ankylosis, lumbar spine Limited spine motion is a frequent finding of ankylosing spondylitis. The patient's attempt to touch the floor with his fingers while holding his knees straight revealed marked limitation of flexion. Lumbar flattening or loss of the normal lumbar curvature is characteristic. The flexion seen in this patient originates almost entirely from hip, not spine, motion.

Schober氏測驗 在病患站姿,找出”維納斯酒窩(dimples of Venus)” (即薦腸關節) 並在其連線中點皮膚上做一個標記，以量尺沿脊椎向上量10 公分再做第二個標記。 請病患前彎到底,量取兩標記點間距離,正常時至少有15公分。 前彎時脊椎棘突間距增幅的減少(<4CM)表示病患有AS的可能。

Occiput-to-wall Test 腳跟合併貼壁，枕骨靠牆站立時，枕骨與牆的距離，正常值是0公分

Tests for SI Joints SI compression tests SI stressing tests

如何診斷僵直性脊椎炎 病史詢問 理學檢查 實驗室檢查 Ｘ光攝影

如何診斷僵直性脊椎炎 實驗室檢查 血中發炎指標（如CRP及ESR）於僵直性脊椎炎活性期可見增加；血中免疫球蛋白可能增加(尤其是A型免疫球蛋白)； 對於診斷不明確的病人，B27型人類白血球抗原(HLA-B27)陽性與否可為參考，但並非必要診斷條件。

如何診斷僵直性脊椎炎 Ｘ光攝影 MRI:對enthesitis, discitis很有幫忙但對bony erosion不如CT敏感 Ｘ光攝影對診斷極有幫助，薦腸關節炎與脊椎炎皆可經由一般Ｘ光攝影得到診斷，而且日後也要定期追蹤才能知道病程進展。 CT of SI joints:對早期確診有bony erosion有幫助 MRI:對enthesitis, discitis很有幫忙但對bony erosion不如CT敏感 核子醫學檢查(bone scan) 對早期薦腸關節炎的診斷有幫助，但對已經纖維化或黏合病灶助益不大，無法用以評估疾病嚴重度。

僵直性脊椎炎藥物治療 NSAID 新的證據顯示，每日服用消炎止痛藥（NSAID），不管有無症狀，可以減少僵直性脊椎炎患者骨質的鈣化及黏合。原因可能是COX-2 與垂直骨刺（Syndesmophyte）的形成有關。 COX-2-specific inhibitor 減少上下消化道出血及潰瘍副作用 Steroid 較不例行使用 留在Acute uveitis, refractory spondylitis, active peripheral arthritis, 及不易控制之extra-articular manifestations

僵直性脊椎炎藥物治療 DMARADs Salazopyrine: 最基本DMARD MTX: 可用於較嚴重病患 Sulfasalazine 及Methotrexate 只對週邊型僵直性脊椎炎有效，對軸心型病人療效不明顯。 雙磷酸鹽藥物Biphosphates: Palmidromate 可用在骨質有疏鬆之病患及發炎太嚴重者 Thalidomide

僵直性脊椎炎新藥物治療進展 腫瘤壞死因子拮抗劑(Anti-TNF，如Enbrel 恩博)，可以真正調節免疫，減少脊椎黏合。

Juvenile Ankylosing Spondylitis Onset before 14 y/o Usually from mono or oligo- lower extremities arthritis Poor prognosis Early involvement of hip/shoulder joints and C-spine

Reiter’s Syndrome 萊特氏症候群 Arthropathy & enthesopathy Peripheral arthritis Sausage dactylitis Enthesopathy Mucocutaneous lesions Oral ulcer Genital ulcer Skin change Conjunctivitis

Genital Ulcers Balanitis Circinata (環狀龜頭炎) : Usually shallow, non-painful ulcer on glan of penis

Skin Lesions Keratoderma blenorrhagica (膿漏性角皮症)

Bacteria Associated with Reactive Arthritis Reiter’s syndrome Chlamydia trachomatis Salmonella Shigella flexneri Yersini enterocolitica Campylobater jejuni Lyme disease Borrelia burdoferi Neisseria gonorrhea Gonococcal arthritis

Psoriatic Arthritis 乾癬性關節炎 五種基本分型 Classical type: DIP type Oligoasymmertrical arthritis with dactylitis Polysymmertrical arthritis (RA-like) Arthritis multilans: 變型最嚴重 Psoriatic spondyloarthropathy With or without peripheral arthritis

Skin Change & Arthritis Psoriasis skin lesions 1/3 before arthritis, 1/3 during arthritis, 1/3 after arthritis Nail change Pitting nail Onychodystrophy Onycholysis

Inflammatory Bowel Disease-Related SAE 發炎性相關之脊柱關節病變 Ulcerative colitis Crohn’s disease 基本上與Ankylosing spondylitis 相似

Behcet’s Disease Recurrent aphthus ulcer Skin lesions Oral ulcer Genital ulcers Skin lesions Erythema nodosum Folliculitis Uveitis: panuveitis or post uveitis 易引起失明

Behcet’s disease HLA association: HLA B51 較有診斷性的診斷test: Pathergy reaction 皮下注射N.S. 48-72小時後產生Non-septic pustules 易有thromboembolism 一般使用NSAID,low dose steroid, Colchicine治療, 以low dose aspirin預防thromboembolism

HIV-related arthropathy 以Reiter’s-like syndrome 表現最多 其次為Psoriasis表現 Systemic symptoms 常有乾燥現象

HLA-B27 的迷思

90%的AS患者有 HLA-B27基因的表現。 若父母之一是AS患者，有50%的機會經由遺傳而得到HLA-B27基因。 無B27 基因，得到AS的機會小於10%。 有B27基因，得到AS的機會約20%。 若祖父母之一是AS患者，得到AS的機會小於5%。 在台灣的漢人約有5.5%有B27，約2-10%以會有機會得AS。

HLA-B27 disease associations Ankylosing spondylitis > 90% (white males) with uveitis or aortitis ~100% Reactive arthritis 50-80% with sacroiliitis or uveitis 90% Juvenile spondylarthropathy 80% Inflammatory bowel disease Peripheral Not increased Axial Crohn’s disease 50% Ulcerative colitis 70% Psoriasis Peripheral Not increased Axial 50%

HLA correlation HLA B7( B27, B60..): SAE, Uveitis HLA-B51: Behcet’s disease HLA DR3: SLE, Sjogren syndrome HLA DR4: RA ,Pemphigus vulgaris , IDDM Type I HLA DR5: Pauciarticular juvenile chronic arthritis, Hashimoto’s thyroiditis HLA DR7: Congenital adrenal hyperplasia HLA DR8: Palidromic rheumatism (PMRA) HLA DQ 3.2: IDDM (type I)