痴 呆 河南中医学院第一临床医学院 中医内科 刘轲

痴 呆 一、概述 二、病因病机 三、诊查要点 四、辨证论治 五、预防调护 六、结语 附 临证备要

一、概述 定 义 痴呆是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异 常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要 临床表现。 一、概述 定 义 痴呆是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异 常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要 临床表现。 ● 轻者— 神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘。 ● 重者— 终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言 辞颠倒，行为失常，忽笑忽哭，或不欲食， 数日不知饥饿等。

一、概述 文献摘要 回顾 中医对神志的认识源远流长 (心主神志) 志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑 而处物谓之智。 出焉。 一、概述 文献摘要 回顾 中医对神志的认识源远流长 (心主神志) ◆《灵枢·本神》谓：心有所忆谓之意，意之所存谓之 志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑 而处物谓之智。 ◆《素问·灵兰秘典论》指出：心者，君主之官，神明 出焉。 ◆ 明·张景岳《类经·藏象类》指出：心为一身之君 主，禀虑录而念造化，具一瑶以应万机，脏腑百骸， 惟所是命，聪明智慧，莫不由之。

一、概述 文献摘要 回顾 中医对神志的认识源远流长 (脑主神明) 深，精神将夺也。 ◆ 唐·孙思邈《备急千金要方》谓：头者，人神所 一、概述 文献摘要 回顾 中医对神志的认识源远流长 (脑主神明) ◆《素问·脉要精微论》谓：头者，精明之府。头倾视 深，精神将夺也。 ◆ 唐·孙思邈《备急千金要方》谓：头者，人神所 注，气血精明三百六十五络上归头。 ◆ 明·李时珍《本草纲目》谓：脑为元神之府。

一、概述 文献摘要 呆”专篇 1.明·张景岳《景岳全书·杂证谟》有“癫狂痴 一、概述 文献摘要 1.明·张景岳《景岳全书·杂证谟》有“癫狂痴 呆”专篇 ◆谓：痴呆证，凡平素无痰而渐致痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇万怪，无所不至。脉必或弦、或数、或大、或小，变易不常。 ◆谓：此其逆气在心，或肝胆二经，气有不清而然。 ◆谓：但察其形体强壮，饮食不减，别无虚脱等证，则悉宜服蛮煎治之，最稳最妙。并指出：此证有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气、元气之强弱，待时而复，非可急也。凡此诸证，若以大惊猝恐，一时偶伤心胆而致失神昏乱者，此当以速扶正气为主，宜七福饮或大补元煎主之。

一、概述 文献摘要 专篇 ● 病因病机:由郁结、不遂、思虑、惊恐等积渐而成。 ● 病位:在心以及肝胆二经。 一、概述 文献摘要 1.明·张景岳《景岳全书·杂证谟》有“癫狂痴呆” 专篇 ● 病因病机:由郁结、不遂、思虑、惊恐等积渐而成。 ● 病位:在心以及肝胆二经。 ● 临床表现:“千奇万怪”“变易不常”的特点。 ● 治疗方法:扶助正气 - 七福饮、大补元煎 ● 预后:“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强 弱”

一、概述 文献摘要 2.清·王清任《医林改错》 ◆ 对脑的认识，提出“灵机记性不在心，在脑”。中医对 一、概述 文献摘要 2.清·王清任《医林改错》 ◆ 对脑的认识，提出“灵机记性不在心，在脑”。中医对 精神、意识、思维活动和智力的认识，从由心所主而逐 渐发展为由脑所主。但一般认为，“心主神明”与“灵 机记性不在心，在脑”是并行不悖的。 ◆ 谓：“小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓 渐空。”其指出，小儿先天不足或老年虚衰，均可致脑 髓空虚，灵机记性功能衰退，而成愚笨呆痴之证。

一、概述 文献摘要 3.清·陈士铎《辨证录》立有“呆病门” ◆ 病因：“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃 一、概述 文献摘要 3.清·陈士铎《辨证录》立有“呆病门” ◆ 病因：“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃 气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化；胃衰则土制水， 而痰不能消。于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不 清，而成呆病矣。” ◆ 病机：“肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，使 神明受累，髓减脑消而病。” ◆ 治法：“开郁逐痰，健胃通气。” ◆ 方药：洗心汤、转呆丹、还神至圣汤。

一、概述 范 围 老年性痴呆 脑血管性痴呆 混合性痴呆 脑叶萎缩症 正压性脑积水 脑淀粉样血管病 代谢性脑病 中毒性脑病 以成年人痴呆为主

二、病因病机 病因 1.年迈体虚 2.情志内伤 3.久病耗损

二、病因病机 病因 脑髓空虚 肾精亏损 神明失养 七情 所伤 郁怒伤肝 肝郁气滞 气滞血瘀痰结 肝气乘脾 脾失健运 聚湿生痰 蒙蔽清窍 二、病因病机 病因 脑髓空虚 肾精亏损 神明失养 髓减脑消 七情 所伤 郁怒伤肝 肝郁气滞 气滞血瘀痰结 肝气乘脾 脾失健运 聚湿生痰 蒙蔽清窍 生热化火 扰乱神明 惊恐伤肾 肾精亏虚 积损正伤 脑髓失养 久病入络 脑脉痹阻 久思积虑 耗伤心脾 气血不足 脑失所养 血脉瘀滞，脑络瘀阻 年迈 气血运行迟缓 神机失用 发为痴呆 中风眩晕 日久

二、病因病机 病机 ● 基本病机：髓海不足，神机失用(虚、实) ● 病理性质：本虚标实 ● 病理因素：气 火 痰 瘀 虚 二、病因病机 病机 ● 基本病机：髓海不足，神机失用(虚、实) ● 病理性质：本虚标实 ● 病理因素：气 火 痰 瘀 虚 ● 病位：主要在脑，与心、肝、脾、肾功能失 调密切相关 ● 病机转化

二、病因病机 病机 А B 神机失用 C 气滞 痰瘀互结 清窍被扰 实证 痰浊 上扰 肝火 清窍 化热 痰热 血瘀 耗伤肝肾之阴 瘀热 二、病因病机 病机 气滞 А 痰瘀互结 清窍被扰 实证 痰浊 上扰 清窍 耗伤肝肾之阴 B 肝火 化热 痰热 血瘀 瘀热 神机失用 C 虚实夹杂 心脾气虚 心阴虚

三、诊查要点 一、诊断依据 二、病症鉴别 三、相关检查

(一) 诊断依据 主证：记忆力减退，近期及远期记事能力减弱，判 定认知人物、物品、时间、地点能力减退， 计算力与识别空间位置结构的能力减退。 (一) 诊断依据 主证：记忆力减退，近期及远期记事能力减弱，判 定认知人物、物品、时间、地点能力减退， 计算力与识别空间位置结构的能力减退。 兼证：人格、性格，情感等特征改变。 起病：隐匿，发展缓慢，渐进加重。 病程：一般较长。但也有少数病例发病较急。 病史：可有中风、头晕、外伤等病史。

(二) 病证鉴别 1．痴呆与郁证 2．痴呆与癫证 3．痴呆与健忘

1．痴呆与郁证 痴 呆 郁 证 年龄 特点 其心神失常症状不能自行缓解，并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。病程迁延。 中老年人多见 青中年女性 特点 其心神失常症状不能自行缓解，并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。病程迁延。 多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格、情感方面的变化

2．痴呆与癫证 病机 特点 年龄 痴 呆 属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病 髓海不足神机失用 老年人多见 成年人多见 阴阳失调，神机逆乱 癫证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征

3．痴呆与健忘 预后 特点 神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓，表现为知前事或问事不知 痴呆 记忆力减退、遇事善忘即“善忘前事” 不伴有智能减退 差 记忆力减退、遇事善忘即“善忘前事” 不伴有智能减退 健忘 较好

3.影像学检查：CT、MRI、SPET、PET。 三、 相关检查 3.影像学检查：CT、MRI、SPET、PET。 2.电生理学检查：EEG、SEPS。 1.实验室检查：生化、免疫学。 4.神经心理学检查：即智商测定。

辨证论治 一、辨证要点 二、治疗原则 三、证治分类

一、辨证要点 临床表现 病理 髓海不足、肝肾亏虚、脾肾两虚等 神气不足，面色失荣，形体消瘦，言行迟弱 虚 智能减退、表情反应呆钝伴因浊实之邪蒙神扰窍而引起情志、性格方面或亢奋或抑制的明显改变 痰浊、瘀血、风火 实

二、 治疗原则 治标—— 开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火 治本—— 补虚扶正，充髓养脑 注： 二、  治疗原则 治标—— 治本—— 开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火 补虚扶正，充髓养脑 注： 治疗时宜在扶正补虚、填补肾精的同时，注意培补后天脾胃，以冀脑髓得充，化源得滋。须注意在补虚时切忌油腻太过，以免滋腻损伤脾胃，酿生痰浊。

三、 证治分类 1.髓海不足证 2.脾肾两虚证 3.痰浊蒙窍证 4.瘀血内阻证

1.髓海不足证 1.症状：智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情痴呆，词不达意，头晕耳鸣，懈怠思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步履艰难。 2. 舌脉：舌瘦舌淡，苔薄白，脉沉细弱。 3.证机概要：肾精亏虚，髓海失养。 4.治法：补肾益髓，填精养神。 5.代表方：七福饮 6.常用药及加减：

常用药: 加减： 注： 熟地 滋阴补肾 鹿角胶、龟板胶、阿胶、紫河车、猪骨髓 补髓填精 当归 养血补肝 人参、白术、炙甘草 益气健脾 石菖蒲、远志、杏仁 宣窍化痰 加减： 肝肾阴虚、年老智能减退，腰膝酸软，头晕耳鸣者，可去人参、白术、紫河车、鹿角胶，加牛膝、生地、枸杞子、女贞子、制首乌 注： 本证也可用参茸地黄丸或河车大造丸补肾益精

2.脾肾两虚证 1.症状：表情呆滞、沉默寡言、记忆减退、失认失算、口齿含糊、词不达意，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻。 2. 舌脉：舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少，脉沉细弱，双尺尤甚。 3.证机概要：气血亏虚，肾精不足 4.治法：补肾健脾，益气生津 5.代表方：还少丹 6.常用药及加减：

常用药： 熟地、枸杞子、山萸肉 滋阴补肾 肉苁蓉、巴戟天、小茴香 助命火，补肾气 杜仲、怀牛膝、楮实子 补益肝肾 党参、白术、茯苓、山药、大枣 菖蒲、远志、五味子 宣窍安神 益气健脾 加减： 肌肉萎缩，气短乏力较重者，可加紫河车、阿胶、续断、首乌、黄芪等益气补肾；食少纳呆，头重如裹，时吐痰涎，头晕时作舌苔腻着，酌减滋肾之品，加陈皮、半夏、生薏仁、白蔻仁健脾化湿和胃，也可配伍藿香、佩兰芳香化湿。

3.痰浊蒙窍证 1.症状：表情呆钝，智力减退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹。 2. 舌脉：舌质淡，苔白腻，脉滑。 3.证机概要：痰浊上蒙，清窍被阻。 4.治法：豁痰开窍，健脾化浊。 5.代表方：涤痰汤 6.常用药及加减：

常用药： 加减： 半夏、陈皮、茯苓、竹茹，枳实 理气化痰，和胃降逆 制南星 去胶结之顽痰 石菖蒲、远志、郁金 开窍化浊 甘草、生姜 补中和胃 脾虚明显者，加党参、白术、麦芽、砂仁等。 头中如裹，哭笑无常，喃喃自语，口多涎沫者，重用陈皮，半夏，制南星，并加用莱菔子、全瓜蒌、浙贝母等化痰祛痰之品。 痰浊化热，干扰清窍，舌质红，苔黄腻，脉滑数者将制南星改用胆南星，并加瓜蒌，栀子、黄芩、天竺黄、竹沥。

4.瘀血内阻证 1.症状：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗。 2. 舌脉：舌质暗，或有瘀点瘀斑，脉细涩。 3.证机概要：瘀血阻滞，脑脉痹阻。 4.治法：活血化瘀，开窍醒脑 5.代表方：通窍活血汤 6.常用药及加减：

常用药： 麝香 芳香开窍，活血散结通络 当归、桃仁、红花、赤芍、川穹 葱白、生姜、菖蒲、郁金 通阳宣窍 久病伴气血不足，加熟地、党参、黄芪； 活血化瘀 葱白、生姜、菖蒲、郁金 通阳宣窍 加减： 久病伴气血不足，加熟地、党参、黄芪； 气虚血瘀为主者，宜补阳还五汤加减，药用黄芪、当归、党参、桃仁、红花、赤芍、川穹、地龙、水蛭、菖蒲、郁金、远志； 气滞血瘀为主者，宜用血府逐瘀汤加减；淤血日久，阴血亏虚明显者，加熟地、阿胶、鳖甲、制首乌、女贞子。

预防调护 既是预防措施，又是治疗的重要环节 精神调摄 智能训练 调节饮食起居

结语 病因：情志所伤、年迈体虚、久病耗损 病位：在脑，与心、肝、脾、肾相关 基本病机：髓减脑消，神机失用 病性：以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证 治疗：通窍活血汤

治疗 清热泻火 补益气血 活血祛瘀 滋阴温阳 后扶正 先去邪 虚 实 虚 补肾填精 化痰开窍

临证备要 气阴两虚 治宜益气养阴，健脾补肾，方用六味地黄汤加人参、黄芪 气血两虚 治宜益气养血，补髓充脑，方用当归补血汤或八珍汤加味 1.痴呆在临床上除常见以上四种证型外，还可见到以下证型： 气阴两虚 治宜益气养阴，健脾补肾，方用六味地黄汤加人参、黄芪 气血两虚 治宜益气养血，补髓充脑，方用当归补血汤或八珍汤加味 心肾不交 治宜滋肾清心，交通心肾，方用交泰丸加味 阴阳两虚 治宜阴阳两补，益肾健脑， 方用左归丸和右归丸

2.治疗痴呆常用中药 平肝熄风通络药 天麻、地龙、全蝎等 补益类药 活血化瘀药 赤芍、丹参、红花、大黄、桃仁、川芎、三七、葛根、水蛭、土元等 人参、黄芪、山药、何首乌、当归、白芍、地黄、山萸肉、女贞子、枸杞子、鹿角胶、龟版、肉苁蓉、桑椹子、五味子、刺五加、益智仁冬虫夏草等 常用药 活血化瘀药 赤芍、丹参、红花、大黄、桃仁、川芎、三七、葛根、水蛭、土元等 平肝熄风通络药 天麻、地龙、全蝎等 黄连、大黄等 清热药 远志、石菖蒲、郁金、麝香 开窍药

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