第19章 恶性肿瘤 Malignant Tumor 郑州大学公共卫生学院 2017/3/7 1

本章要点 一、恶性肿瘤流行病学研究领域 二、恶性肿瘤流行病学研究方法 三、恶性肿瘤流行特征 四、我国主要恶性肿瘤的流行趋势 五、恶性肿瘤的预防策略和措施 2017/3/7 2

肿瘤：是指生长于某种器官但却与该器官不协调的组织团块。 2017/3/7 3

良恶性肿瘤的区别 良性肿瘤 恶性肿瘤 组织分化程度 分化好，异型性小，与原有组织的形态相似。 分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大。 核分裂 无或稀少，不见病理核分裂像。 多见，并可见病理核分裂像。 生长速度 缓慢 较快 生长方式 膨胀性和外生性生长，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动。 浸润性和外生性生长，前者无包膜，一般与周围组织分界不清楚，通常不能推动，后者每伴有浸润性生长。 继发改变 很少性发生坏死、出血 常发生出血、坏死、溃疡形成等 转移 不转移 常有转移 复发 手术后很少复发 手术等治疗后较多复发 对机体影响 较小，主要为局部压迫或阻塞作用，如发生在重要器官也可引起严重后果。 较大，除压迫、阻塞外，还可以破坏原发处和转移处的组织，引起坏死出血合并感染，甚至造成恶病质 默克诊疗手册 2017/3/7 4

良性肿瘤与恶性肿瘤之间的区别并非绝对 良性肿瘤如血管瘤多无包膜，界限不清，切除后容易复发。 有些肿瘤(交界性肿瘤)的表现介于两者之间，如膀胱的乳头状瘤具有良性细胞形态，但容易复发，甚至转变成恶性肿瘤。 良性肿瘤如血管瘤多无包膜，界限不清，切除后容易复发。 良性肿瘤发生在重要器官也可引起严重后果，如发生在心脏的间皮瘤，仅数毫米大小，但可引起心律紊乱而导致患者猝死。 恶性肿瘤并非预后皆差，如皮肤基底细胞癌生长缓慢，几乎不发生转移，经治疗后能完全治愈。 肿瘤的良恶性也并非一成不变，有些良性肿瘤如不及时治疗，可转变为恶性肿瘤，如卵巢肿瘤可恶变为卵巢癌。偶尔，恶性肿瘤也可转变为良性肿瘤，如儿童的神经母细胞瘤可转变为良性的节细胞神经瘤。 2017/3/7 5

2004年城市因病死亡人口构成 2004年农村因病死亡人口构成 2017/3/7 6

2005年部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成 位次 市 县 死亡原因 死亡专率1/万 构成% 1 恶性肿瘤 125.98 22.94 呼吸系病 123.79 23.45 2 脑血管病 116.63 21.23 111.74 21.17 3 心脏病 98.22 17.89 107.11 20.29 4 69.00 12.57 62.13 11.77 5 损伤及中毒 45.28 8.25 44.71 8.47 6 消化系病 18.10 3.30 17.11 3.24 7 内分泌营养和代谢疾病 13.75 2.50 泌尿生殖系统疾病 6.98 1.32 8 8.58 1.56 6.19 1.17 9 精神障碍 5.19 0.95 肺结核 2.89 0.55 10 神经系病 4.60 0.84 2.34 0.44 合计 92.03 　合计 91.87 2017/3/7 7

1990～1992年前十位恶性肿瘤死亡率(1/10万) 顺序 城市 农村 男 女 合计 1 胃肿瘤 19.44 27.16 32.84 17.02 25.16 2 肝肿瘤 19.50 20.67 29.01 11.21 20.37 3 肺肿瘤 27.50 14.05 24.03 10.66 17.54 4 食管肿瘤 9.62 20.10 22.14 12.34 17.38 5 结直肠肛门肿瘤 6.98 4.72 5.76 4.82 5.30 6 白血病 3.66 3.63 3.96 3.30 3.64 7 子宫颈肿瘤 1.58 2.00 - 3.89 1.89 8 鼻咽肿瘤 1.93 1.67 2.34 1.10 1.74 9 女性乳房肿瘤 2.56 1.42 3.53 1.72 10 膀胱肿瘤 1.53 0.83 1.46 0.53 1.01 总计 112.57 106.91 134.91 80.04 108.26 2017/3/7 8

概 念 原癌基因：也称前癌基因。是没有激活的癌基因，在正常细胞中，负责调控基因表达、DNA复制、细胞分裂和细胞死亡的基因。 概 念 原癌基因：也称前癌基因。是没有激活的癌基因，在正常细胞中，负责调控基因表达、DNA复制、细胞分裂和细胞死亡的基因。 癌基因：发生突变或表达异常的原癌基因，可导致癌症的发生。 抑癌基因：抑制肿瘤发生的基因。 癌变过程：包括启动、促进、演变三个阶段。启动指基因发生了无法由细胞自身的DNA修复机制修复的终身性突变；刺激启动细胞分裂的过程为促进；突变的进一步积累为演变。 2017/3/7 9

启动因子 促癌因子 原癌基因发生突变或表达异常 抑癌基因丢失 K-ras突变 上皮细胞 FAP突变/丢失 上皮细胞过度增殖 早期腺瘤 中期腺瘤 DCC丢失 晚期腺瘤 P53丢失 癌 2017/3/7 10

一、恶性肿瘤流行病学研究领域 阐明影响恶性肿瘤发病率或死亡率的地区间差别和时间趋势的因素； 研究不同人群间恶性肿瘤发病率与人们生活方式和环境间的相互关系； 比较患恶性肿瘤和不患恶性肿瘤人群之间可疑危险因素的暴露情况，比较暴露和未暴露于可疑危险因素人群恶性肿瘤发病情况； 对恶性肿瘤危险因素实施干预并评价干预效果； 对恶性肿瘤发病机制和模型进行定性和定量研究，阐明其发病机理。 2017/3/7 11

二、恶性肿瘤流行病学研究方法 经典流行病学方法 生物标志和肿瘤流行病学研究 描述性研究 分析性研究 实验性研究 暴露标志 效应标志 易感标志 2017/3/7 12

三、恶性肿瘤流行特征 (一) 时间趋势 从世界范围看，恶性肿瘤的发病率和死亡率呈上升趋势。除宫颈癌和食管癌外，几乎所有的恶性肿瘤均呈上升趋势。 肺癌成为主要的恶性肿瘤，年发病人数达120万，死亡110万。 全球发病顺位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌；死亡顺位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌。 2017/3/7 13

世界恶性肿瘤新病例（万） 2017/3/7 14

世界恶性肿瘤死亡病例（万） 2017/3/7 15

图 1930-2001年美国男性几种主要恶性肿瘤年龄调整死亡率（/10万） 2017/3/7 16

图 1930-2001年美国女性几种主要恶性肿瘤年龄调整死亡率（/10万） 2017/3/7 17

时间趋势变化的原因 下降原因： 上升原因是： 人口构成和居民健康状况的变化 行为方式的变化 环境的改变 20世纪中期开展了健康教育和对肿瘤危险因素的行为干预、饮食结构的改善及早期癌症的筛检。 2017/3/7 18

(二) 地区分布 恶性肿瘤在世界范围内的分布：不同癌肿在不同地区和人群间变化有所不同，不同国家、不同地区和不同民族各类恶性肿瘤的发病率和死亡率有很大差别； 同一肿瘤在不同地区的分布：各类肿瘤在各地区和国家的分布是不同的，常有明显的高发区和低发区； 恶性肿瘤的城乡分布：在我国肺癌为城市高于农村；胃癌为农村高于城市。 2017/3/7 19

世界恶性肿瘤高低发区调整死亡率比值 肿瘤部位 性别 高发区 低发区 ASRs 比值 乳腺 女 北欧 中国 6.2 肠 男 澳大利亚、新西兰 中非 15.2 7.5 肺 东欧 西非 33.5 北美 35.4 前列腺 加勒比海 31.7 肝 13.3 胃 东亚 美拉尼西亚 8.9 宫颈 西亚 食管 南非 16.1 口咽 美洲中部 9.2 2017/3/7 20

图 2002年全球恶性肿瘤发病率、死亡率和患病率的地区分布 2017/3/7 21

表 中国常见恶性肿瘤地区分布特征 癌症部位 地区分布 鼻咽癌 华南五省相对高发，主要分布于广东（肇庆、佛山、广州）、广西、湖南、福建、江西等省 食管癌 极为集中，河南、河北、山西三省交界地区，四川川北地区、大别山、闽南和广东东北地区，江苏苏北地区，新疆哈萨克族聚居地区 胃癌 主要集中在西北和沿海各省，尤以甘肃、青海、宁夏、上海、江苏、浙江、福建及辽东半岛、山东半岛地区更为突出 肝癌 东南沿海地区、吉林长白山地区 肺癌 以京、津、沪为多，云南个旧、宣威高发 宫颈癌 连接成片：内蒙－山西－陕西－湖北－湖南－江西－浙江、福建、江苏、上海 2017/3/7 22

表 2001年我国城市、农村恶性肿瘤前五位死因顺位 死亡率 （/10万） 恶性肿瘤 135.59 105.36 肺癌 40.31 肝癌 24.58 20.87 20.23 胃癌 17.00 19.22 结肠、直肠和肛门癌 10.25 食管癌 13.08 7.77 6.58 中华人民共和国卫生部 2017/3/7 23

(三) 人群分布 年龄 性别 婚育状况 种族 职业 移民 2017/3/7 24

年龄 2005年我国恶性肿瘤年龄别死亡率 2017/3/7 25

胃癌、食管癌 宫颈癌 Ⅱ型 Ⅰ型 原发性肝癌 乳腺癌 Ⅳ型 Ⅲ型 2017/3/7 26

慢性白血病 白血病 Ⅵ型 Ⅴ型 肾母细胞瘤 Ⅶ型 2017/3/7 27

性别 恶性肿瘤在男女间发病率有所不同，除胆囊、甲状腺、乳腺及女性生殖系统肿瘤外，通常为男性高于女性，其中尤以消化道癌症、肺癌及膀胱癌为甚。 肿瘤的性别差异，也可见于不同地区，高低发区肿瘤的性别差异大小常有不同。肝癌的性别比在高发区可达4~6:1，低发区为2~3:1。而食管癌尽管也是男性高于女性，但越是高发区的性别差异越小。 2017/3/7 28

婚育状况 宫颈癌 早婚多育的妇女中多发 未婚者及犹太妇女中罕见 可能与性行为和性卫生有关 乳腺癌 哺乳史者明显少于无哺乳史者 生育、哺乳等造成生物学和内分泌变化有关 月经初潮、绝经、分娩方式和分娩次数等均与女性乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌、绒毛膜上皮癌等常见肿瘤的发生有密切联系。 2017/3/7 29

种族/民族 肿瘤的种族差异十分明显，不同种族间某些癌症的分布不同： 鼻咽癌多见于中国的广东方言人群 原发性肝癌多见于非洲班图人 皮肤癌和不同人种皮肤色素沉着多少有关 马来人肉瘤多见，印度人口腔癌高发，而中国人鼻咽癌、肝癌突出。 2017/3/7 30

职业 1999年国际癌症研究中心公布了75种致癌物质或生产过程，其中与职业有关的致癌物质有20种以上，包括砷及砷化合物、石棉、联苯胺、沥青、焦油、氮乙烯、苯等，所致肿瘤主要有肺癌、膀胱癌、白血病、皮肤癌和肝血管肉瘤等。 与肿瘤有关的职业有采矿、制鞋、橡胶、镍精炼等工业过程。如职业性膀胱癌多发生在染料、橡胶、电缆制造业；职业性肺癌常有石棉、砷、铬、镍以及放射性矿开采史；职业性皮肤癌往往多见于煤焦油和石油产品行业。 2017/3/7 31

移民 移民是一类特殊人群，具有相对稳定的遗传性和与原籍不同的新环境。可用移民流行病学来比较同类人群生活在不同地区或不同人群生活在同一地区的恶性肿瘤发病率或死亡率，从而进一步探讨恶性肿瘤的环境因素和遗传因素的作用。 在世界各地的华侨，尤其是广东方言者，不管是在东南亚还是北美，其鼻咽癌的发病率远高于当地人，且在移民后代中仍保持鼻咽癌的高发特性。 2017/3/7 32

四、我国主要恶性肿瘤的流行特征 2001年，城市死亡率为135.59/10万，农村为105.36/10万，城市居民死因首位 死因顺位前五位 城市：肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、食管癌 农村：肝癌、肺癌、胃癌、食管癌、结直肠癌 肝癌、胃癌、食管癌发病率较高，肺癌、结直肠癌和乳腺癌发病显著升高、农村癌症死亡率上升速度高于城市。 2017/3/7 33

四、我国主要恶性肿瘤的流行趋势 肺癌 时间：呈上升趋势； 地区：城市高于农村；从东北向南、由东向西呈下降趋势； 人群：男性高于女性；10岁前罕见，40岁后迅速上升，70岁达高峰，随后下降； 2017/3/7 34

四、我国主要恶性肿瘤的流行趋势 肝癌 时间：呈上升趋势； 地区：沿海高于内地，东南东北高于西北、华北和西南； 人群：多见于男性。 2017/3/7 35

(四) 我国主要恶性肿瘤的流行趋势 胃癌 时间：20年来变化不大； 地区：主要在西北三省、华东三省、及东北三省。死亡率以东部、西北部为最高。 人群：多见于男性，死亡率随年龄增长而升高。主要集中于55岁以上年龄组，75岁以下年龄段胃癌死亡占75%。 2017/3/7 36

四、恶性肿瘤病因探讨 行为生活方式 环境因素 机体因素 吸烟、饮酒 饮食 不良生活方式和习惯 化学因素 物理因素 生物因素 2017/3/7 37

行为生活方式 吸烟、饮酒： 吸烟可以引起肺癌、膀胱癌、口腔癌、胰腺癌、肾癌、胃癌、喉癌、食管癌、结肠癌等 饮酒与口腔癌、咽癌、喉癌、直肠癌有关，可以导致肝硬化，继而可能与肝癌有关，饮酒加重吸烟的危害。 饮食： 饮水中的砷酸盐可以致癌，沟水/窖水可能含致癌物质； 动物脂肪、肉类与乳腺癌、结肠癌、前列腺癌有关；缺乏微量元素/VitC可以造成食管癌、胃癌的危险性增加。 油炸、烟熏食物、腌制食物含有致癌物质。 不良生活方式和习惯： 睡眠紊乱、进食过快、过热等。 2017/3/7 38

环境因素 化学因素： 物理因素： 生物因素： 工厂废气、汽车尾气、化学原料/产品； 生物毒素：黄曲霉菌毒素。 电离辐射、紫外线、慢性灼伤、机械性/外伤性刺激 生物因素： 病毒：EB病毒、乙肝病毒、单纯疱疹病毒； 细菌：幽门螺杆菌； 寄生虫：日本血吸虫； 2017/3/7 39

机体因素： 遗传易感性： 癌基因：c-myc(白血病)、N-myc(神经母/视母)、Myb(结肠癌、白血病)、 H-ras(膀胱癌) 抑癌基因：Rb(视母/骨肉瘤)、P53 (直肠癌，肝癌)、FAP (家族性腺瘤息肉/直肠癌) 易感基因：TSG101(胃癌)、鼻咽癌(4p15.1-q12) 精神因素： 噎膈的病因：五噎（气、忧、食、劳、思），五鬲（忧、恚、气、寒、热）；忧思郁怒、饮食所伤、寒温失宜、房劳伤肾。 积气：情志久郁，疏泄不及，气机不利，气滞血瘀 其它： 年龄、性别、先天情况、免疫、内分泌 Hui，恨、怒 2017/3/7 40

五、恶性肿瘤的预防策略和措施 预防策略 坚持预防为主方针 加强恶性肿瘤监测 预防措施 病因预防 二级预防 三级预防 2017/3/7 41

预防措施 病因预防 鉴定环境中的致、促癌剂 环境保护和职业防护 改变不良生活方式 合理营养膳食 控制感染 2017/3/7 42

预防措施 二级预防：筛检 筛检条件： 发病率、死亡率高，危害严重； 能够早期诊断； 可以早期治疗，远期预后优于中晚期治疗； 符合成本效益原则。 2017/3/7 43

人群癌症筛检推荐方案 检查方法 性别 年龄 频度 宫颈涂片 妇科检查 女 有性生活或 20岁以上的妇女 每年做1次,连续3次检查正常后,由医生酌情决定 子宫内膜检 停经后的高危妇女 停经时1次 乳房自检 ≥20岁 每月1次 乳房体检 20～４0岁， ≥40岁 每3年1次，每年1次 乳腺摄片 35岁～39岁 基础1次 40岁～４9岁 每1～2年1次 ≥50岁 每年1次 直肠指检 男、女 ≥40岁 每年结合体检进行 大便潜血 男 女 乙状结肠镜 2次阴性后，3～5年1次 2017/3/7 44

警惕癌症的早期“危险信号” 异常肿块经久不消或逐渐增大。 非外伤性溃疡，特别是经久不愈者； 不正常的出血或分泌物； 异常感觉：吞咽食物时的哽噎感，胸骨后闷胀不适、疼痛和食管内异物感，当这些症状进行性加重时更应警惕。 久治不愈的干咳、声音嘶哑、、痰中带血。 持续性消化不良和食欲减退：食后上腹闷胀，并逐渐消瘦，贫血等。 大便习惯改变或便中带血/粘液。 鼻塞、鼻衄、鼻咽分泌物带血和单侧头痛或伴有复视者。 黑痣/疣短期内色泽加深或变浅、迅速增大、脱毛、搔痒、渗液和溃烂等，特别是在足底、足趾等经常摩擦的部位。 无痛性血尿，排尿不畅。 2017/3/7 45

常见的癌前病变 肿瘤名称 癌前病变(状态) 口腔癌 口腔白斑、红斑 食管癌 食管重度增生、Barrett’s食管 胃癌 萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡 乳腺癌 良性乳腺病、乳腺管内乳头瘤 宫颈癌 宫颈上皮非典型增生 外阴癌 外阴白斑 大肠癌 腺瘤样息肉 皮肤癌 日光性(光化性)角化病 2017/3/7 46

预防措施 三级预防 规范诊治方案； 为患者提供康复指导； 对晚期病人减少痛苦； 注重临终关怀、提高晚期病人的生存质量。 2017/3/7 47

主要内容 一、恶性肿瘤流行病学研究领域 二、恶性肿瘤流行病学研究方法 三、恶性肿瘤流行特征 四、我国主要恶性肿瘤的流行趋势 五、恶性肿瘤的预防策略和措施 2017/3/7 48