第二十一章 口腔癌与免疫 陈万涛 教授 口腔颌面-头颈肿瘤科

“癌是慢性炎症性疾病” Nature Cell

抗癌免疫反应 Immune Response of Cancer 细胞免疫-Cellular Immunity 体液免疫-Humoral Immunity

细胞免疫 Cellular Immunity T细胞(T Lymphocytes) NK细胞(Natural Killer Cells) 巨噬细胞(Macrophages) 树突状细胞(Dentritic Cells)

T 淋巴细胞 NK细胞 M细胞 DC细胞

１、T淋巴细胞 Ｔ lymphocytes CD4+T CD8+T 产生大量细胞因子 促进CD8+T细胞活化 激活MΦ参与抗肿瘤作用 CTL特异性识别肿瘤抗原杀伤肿瘤（直接杀伤） 分泌细胞因子如IFN-γ、TNF-α (间接杀伤)

CTL对肿瘤细胞的杀伤作用

CD8＋T细胞 释放穿孔素(perforin)和颗粒酶(granzymes) 凋亡肿瘤细胞 凋亡

２、自然杀伤细胞 Natural Killer cells 细胞免疫中的非特异性成分，广谱杀伤 选择性杀伤MHCⅠ类分子表达低下或缺如的肿瘤细胞 肿瘤早期发挥免疫效应，第一道防线

NK细胞抗肿瘤作用

凋亡

３、巨噬细胞 Macrophages 加工递呈肿瘤抗原，激活T lymphocytes 活化MΦ释放溶酶体酶(Lysosomal Enzymes )、NO(nitrogen oxides)等 活化MΦ释放TNF、IL-12、IFN-γ、CSF等 ADCC

巨噬细胞抗肿瘤作用 吞噬功能

４、树突状细胞 Dendritic Cells APC (antigen-presenting cells) 很强的递呈抗原能力(presenting antigen) 刺激未致敏Ｔ细胞的活化增殖

树突状细胞等抗原递呈细胞 是机体识别抗原物质和启动免疫应答关键环节

体液免疫 Humoral Immunity 补体依赖的细胞毒作用（ CDC ） 抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（ADCC） 抗体的调理作用

抗体介导的NK细胞杀伤作用 (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity, ADCC)

肿瘤存在免疫反应证据？

immunotherapy and genetherapy 第二十二章 口腔癌免疫治疗 immunotherapy and genetherapy for Oral Cancer

第一节 肿瘤免疫治疗定义 多种治疗策略和治疗手段的总称 应用各种免疫制剂和手段来调节 机体的免疫力和抗癌能力,维护机体生理平衡,抗御肿瘤 第一节 肿瘤免疫治疗定义 多种治疗策略和治疗手段的总称 应用各种免疫制剂和手段来调节 机体的免疫力和抗癌能力,维护机体生理平衡,抗御肿瘤 第四种肿瘤治疗模式

免疫治疗方法发展 实验技术发展 单克隆抗体技术 基因工程重组技术等分子生物工程技术 细菌疫苗、动物或人的血清 免疫分子、细胞因子 基因修饰靶细胞的免疫治疗阶段 基因工程化抗体药物

一、免疫治疗的分类与方法 主动免疫治疗 抗原刺激机体产生致敏免疫细胞及活性物质发挥免疫效应

免疫治疗的分类与方法 被动免疫治疗 利用抗原已免疫个体中血清抗体或过继成份发挥免疫效应

第 二节 免疫治疗效果的评价 评定免疫治疗效果的指标 临床疗效，尤其是远期疗效的评价 治疗前、后机体的免疫功能状态 治疗后免疫病理变化

免疫治疗效果的评价 免疫功能检测 细胞免疫(T淋巴细胞及其亚群、自然杀伤细胞、巨噬细胞) 体液免疫（免疫球蛋白） 细胞因子(IL-2、IFNs、TNFα等)

WHO免疫治疗疗效判断标准 CR 病灶完全消失 效果至少持续4个月以上 PR 缩小50%，效果至少持续4个月以上 MR 25%-50%，或2个月复发 SD 停止生长，没新病灶 PD 生长超过25%，或出现新病灶

第三节 临床常用肿瘤免疫治疗 分类 应用实例

主动 被动 非特异性 卡介苗，短小棒状杆菌，细胞因子 特异性 各种瘤苗（基因修饰的瘤苗），肿瘤细胞提取物，纯化或重组的肿瘤抗原 过继细胞免疫疗法（LAK，TIL） 抗体或结合药物，毒素或放射性同位素（双特异性抗体） 联合 LAK细胞和双特异性抗体

（一）卡介苗（BCG) 减毒牛型结核分枝杆菌制备菌苗 主要用于预防结核病 对肿瘤激发机体产生非特异性的免疫效应

BCG主要免疫作用机制 活化淋巴网状内皮系统 对肿瘤产生非特异性的免疫作用 增加T细胞的数量、促进抗体的产生 激活T细胞释放淋巴因子

临床应用 制剂种类 划痕用减毒冻干活BCG(50-75mg/ml) 皮内注射用减毒死BCG(0.75mg/ml) 使用方法 瘤内、瘤周皮下注射法： 每个瘤灶注射1mg/ml，每周一次，共3周

临床应用 BCG皮肤划痕法 上臂、腋下、胸前或腹股沟等部位的皮肤 纵横各划5道，长5厘米，间隔1厘米，“棋盘” 深度皮肤表皮，达真皮浅层，稍有渗血为宜 卡介苗稀释液迅速均匀涂布于划痕线上 渗血干结后敷料覆盖创面 每周一次，4次为一疗程，隔2周一疗程

BCG皮肤划痕法

临床效果 用于急性白血病、黑色素瘤、肺癌、胃癌、食道癌、膀胱癌、皮肤癌等 口腔颌面肿瘤中，主要是对黑色素瘤的辅助治疗 冷冻手术治疗恶性黑色素瘤42例，3、5年的生存率提高

主要不良反应 全身反应 发热、寒颤、肌肉酸痛等流感样症状，播散性卡介苗感染，谷丙转氨酶升高，过敏性反应，皮肤结核样皮疹 局部反应 红肿、引流的淋巴结肿大，皮肤结核、结节红斑、局部疤痕等

（二）溶血性链球菌制剂 是一类BRM，又是一种抗癌制剂 日本生产称0K-432(商品名picibanil) 国产：链球菌722，又名沙培林(sapylin) 0K-432或Sapylin均由溶血性链球菌A型Su株制备成

OK-432主要免疫作用机制 抗瘤效应很可能是借激活宿主杀伤性T细胞增强抗瘤的免疫力，直接激活嗜中性白细胞、巨噬细胞、NK细胞、T细胞 激活的巨噬细胞直接杀伤肿瘤，产生肿瘤坏死因子

OK-432主要免疫作用机制 使患者外周血的淋巴细胞、T淋巴细胞数增加，转化率升高 在体内、外增强NK细胞的杀伤作用活性

抗癌效果报道 局部注射沙培林治疗27例口腔鳞癌 CR3例，PR16例 ，NR8例，有效率70% E．Kubata(1993年)用0K-432激活人的外周血单个核细胞，局部免疫治疗头颈部癌病人19例，治愈6例(6/19)，部分治愈9例(9/19)，总有效率88%

用 法 制剂规格：0.5、1.0、2.0、5.0KE（1KE相当于0.1mg干菌重量） 用药途径：皮下、肌肉、静脉、瘤内注射皆可 用 法 制剂规格：0.5、1.0、2.0、5.0KE（1KE相当于0.1mg干菌重量） 用药途径：皮下、肌肉、静脉、瘤内注射皆可 应用剂量：从0.5KE开始，隔天一次，剂量为1-5KE之间 方案：1．单独使用；2．与其他疗法配合（手术、放疗或化疗）

不良反应 发热（38℃左右），注射后1-6小时，24小时后自然消退 倦怠、食欲不振、恶心、呕吐等 注射部位红、肿、痛 30%无任何不良反应

细胞因子治疗

（三）白细胞介素2 (Interleukin-2, IL-2) 基因重组的人类IL-2(γhIL-2) 产生免疫应答的基本物质 是免疫应答中的重要调节者

免疫作用机理 促进T淋巴细胞的增殖 诱导杀伤性T细胞分化或诱导淋巴因子活化杀伤细胞(LAK)活性，对NK细胞分化也起作用 不同浓度的IL-2，可刺激不同的淋巴细胞亚群的前体细胞的分化，而成为相应的效应细胞 IL-2还作用于B细胞，诱导其增殖

不良反应 轻的：是发热、寒颤、乏力、关节疼痛及消化道症状 较严重的：水纳潴留，可造成低血压和向心性水肿，严重者有生命危险 IL-2还可引起口干症、唾液分泌减少(占51-80%)、口腔不适、粘膜炎症、烧灼感、味觉障碍、念珠菌感染、口腔溃疡等

（四）干扰素(Interferon, IFN) 抗病毒活性的糖蛋白，是由干扰素诱导剂(包括病毒) 诱导人或动物细胞产生的 根据其抗原特异性，分为α、β、γ三型 IFN-α相当于白细胞干扰素(I型干扰素) IFN-β相当于纤维母细胞干扰素（II型干扰素） IFN-γ免疫干扰素，来源于淋巴细胞（III型干扰素）

IFN主要作用机制 通过抗病毒、抗肿瘤和免疫调节三种途径发挥作用 抗肿瘤作用：①抑制癌细胞增殖；②直接溶解癌细胞作用；③暴露特异性肿瘤表面抗原，增强抗原表达，或改变抗原性质，以被机体的免疫监视细胞识别而排斥；④诱导分化作用

主要作用机制 增强免疫效应细胞的活性，产生抗癌作用①增强T杀伤性细胞的作用 ②促进K、NK细胞的成熟与活化及杀伤能力 ③激活巨噬细胞，增强吞噬和细胞毒功能

用 法 1-6×106IU，皮下或肌肉注射，每天一次，或每周三次；持续6-12 个月 用 法 1-6×106IU，皮下或肌肉注射，每天一次，或每周三次；持续6-12 个月 合理使用IFN剂量十分重要 高剂量IFN时反而降低NK及单核细胞的活性；有人主张IFN与化疗并用，疗效明显增高

不良反应 全身：发热、头痛、肌痛，尤其是大剂量给药时，还伴有疲乏、无力、胃肠不适等；发热在注射后2-4小时，体温38-40℃，多次用药可以逐渐减退；轻度骨髓毒性 局部：注射部位出现触痛性的红斑

IFN对部分癌症的疗效 病种 平均有效率(%)(CR+PR) 毛细胞白血病 90 黑色素瘤 60 慢性髓性白血病 73 基底细胞癌 80 非霍奇金病 44 鳞状上皮癌 93 低度恶性淋巴瘤 65 骨肉瘤 48 皮肤T细胞淋巴瘤 结（直）肠癌 38 多发性骨髓瘤 尖锐湿疣 75 宫颈癌 50 卡波济肉瘤 35 乳头状瘤 类癌瘤

（五）转移因子 (Transfer factor, TF) 临床应用 对细胞免疫不足或缺陷疾病有较好效果 病毒感染、白色念珠菌感染、肿瘤、DiGeorge综合征等

（六）转移因子(Transfer factor, TF) 用法：在淋巴结周围，如腋下、颌下、腹股沟区，1×108淋巴细胞抽提物/次。每周1-2次，皮下注射 疗效：对骨肉瘤、黑色素瘤有一定效果 不良反应：注射部位疼痛

（七）单克隆抗体治疗

（七）单克隆抗体 单克隆抗体是杂交瘤细胞所分泌的抗体，具有高度特异性 单克隆抗体制备成功已有报道（美罗华），并用作肿瘤的定位诊断 由于肿瘤细胞特异性的抗原分离、纯化困难，研究较多的是利用单抗的特异定位能力，即所谓“导弹”能力

（八）粒细胞集落刺激因子 作用机理 来源T细胞、纤维母细胞、内皮细胞和单核细胞 （八）粒细胞集落刺激因子 作用机理 来源T细胞、纤维母细胞、内皮细胞和单核细胞 通过激活靶细胞上Na+/H+转换载体活性，提高细胞PH值，从而诱导细胞的增殖和分化 临床用于骨髓移植，放疗、化疗后的白细胞减少

治疗作用 对化疗引起的粒细胞减少，有确切的升高作用 明显的抗感染作用，减少抗菌素使用时间和用量

临床经验 预防性用药，白细胞4.0×109/L以上 1-1.5μg/kg/d，皮下注射，连用1-2天

（九）细胞过继免疫治疗 LAK TIL DNL

癌症患者的 T 淋巴细胞治疗 T 淋巴细胞 直接杀伤 细胞因子 回输 治疗 癌细胞 超抗原 PHA 细胞因子等 癌细胞 死亡 保护正常细胞 癌症病人的血

免疫细胞过继免疫治疗 ？？ 直径2.17cm 肿瘤 需要细胞量：10×109×50 即：50,000（瓶）×107

（十）树突状细胞治疗

（十一）肿瘤(DNA)疫苗治疗

肿瘤生物治疗主要障碍 技术上的困难 肿瘤免疫逃逸

第四节 口腔癌免疫相关基因治疗 基因治疗定义 基因治疗常用方法： 基因修正、置换、失活、修饰 细胞因子基因治疗