病理学

肿 瘤（Tumor） 内蒙古民族大学医学院 病理教研室

提 要 肿瘤的概念 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 肿瘤的形态 常见肿瘤举例 肿瘤的分化与异型性 癌前疾病、非典型增生和原位癌 肿瘤的命名与分类 肿瘤的生长和扩散 肿瘤分级与分期 肿瘤对机体的影响 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 常见肿瘤举例 癌前疾病、非典型增生和原位癌 肿瘤发生的分子基础 环境致瘤因素 肿瘤与遗传 肿瘤免疫

第九节 常见肿瘤举例 一、上皮性肿瘤 二、间叶组织肿瘤 三、神经外胚叶肿瘤

一、上皮组织肿瘤 （一）良性—瘤 乳头状瘤 腺瘤 （二）恶性—癌 鳞状细胞癌 腺癌 基底细胞癌 尿路上皮癌

上皮组织良性肿瘤--乳头状瘤（papilloma） 一、上皮组织肿瘤 上皮组织良性肿瘤--乳头状瘤（papilloma） 来源：被覆上皮（鳞状， 移行上皮）       部位：皮肤，泌尿道，胃肠道      肉眼：外生性生长，手指样、乳头状、绒毛状、菜花状，有蒂      镜下：乳头的轴心由血管和结缔组织等构成，表面被覆上皮，“手指手套”样结构      特点：外耳道、阴茎鳞状细胞乳头状瘤→ 易恶变。

实质 增生的鳞状上皮 间质 具有血管的结缔组织

实质 增生的鳞状上皮 间质 具有血管的结缔组织

一、上皮组织肿瘤 上皮组织良性肿瘤--腺瘤 adenoma 部位：肠道、乳腺、甲状腺、卵巢 大体：粘膜—息肉状；腺器官内—结节状 镜下：腺瘤的腺体与相应的正常组织腺体结构相似，且常具有一定的分泌功能。 分类：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、囊腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺瘤

组织学 管状腺瘤 结肠 息肉状腺瘤

结肠绒毛状腺瘤：毛刷样

结肠绒毛状腺瘤 纤细乳头状结构

囊腺瘤 常见于卵巢 ① 浆液性乳头状囊腺瘤：易恶变

纤维腺瘤 常发生于乳腺 肿瘤略呈分叶状或球形，有完整包膜，切面灰白色，可见交叉分布之纤维条索，实性，质地均匀。

乳腺纤维腺瘤 无正常乳腺小叶结构，全部为肿瘤组织，切片边缘有纤维包膜。 肿瘤由大量增生的纤维组织和分散的乳腺“导管”(或腺管)所组成(即肿瘤性腺体)，增生的纤维组织从四周伸向腺管并压迫和推挤腺管，使其管腔变窄、变形，呈分枝裂隙状 增生的纤维和导管上皮细胞分化成熟，无明显异型性。

 多形性腺瘤 来源：闰管上皮和肌上皮细胞       部位：常见涎腺，最常见于腮腺       病变：腺上皮+粘液样+软骨样组织      特点：易复发 少数→恶变

一、上皮组织肿瘤 上皮组织恶性肿瘤—癌（carcinoma） 癌是人类最常见的恶性肿瘤。 肉眼：蕈伞状、菜花状、溃疡形、蟹足状，切面灰白、干燥、粗糙、质硬而脆。 镜下：形成癌巢，实质与间质分界清楚。网状纤维在癌巢的周围。 转移：多经淋巴道转移。晚期和分化差者经血道转移。

一、上皮组织肿瘤 上皮组织恶性肿瘤—鳞状细胞癌（ squamous cell carcinoma ）  部位：皮肤、口腔、食管、喉、子宫颈等 大体形态：质硬而脆、灰白、粗糙干燥，呈菜花状、蟹足状，也可坏死形成溃疡。 镜下：癌巢中心有角化珠（keratin pearl）、细胞间桥。

Lung cancer

一、上皮组织肿瘤

一、上皮组织肿瘤 根据癌组织分化程度，可将其分为三级： Ⅰ级：高分化鳞癌，有明显的细胞间桥和大量的角化珠或癌珠，癌细胞异型性小； Ⅱ级：中分化鳞癌，仅有少量角化珠形成，细胞间桥较少见，且不清楚，癌细胞异型性较明显； Ⅲ级：低分化鳞癌，无角化珠形成，也不见细胞间桥，癌细胞呈明显的异型性，核分裂像多见。

高分化鳞癌

细胞间桥

一、上皮组织肿瘤 低分化鳞癌

上皮组织肿瘤 上皮组织恶性肿瘤--腺癌 肠腺癌 结肠高分化腺癌：左上角可见正常粘膜，腺癌组织在黏膜下浸润性生长，癌细胞形成不规则的腺样结构 肠腺癌：癌组织形成较大溃疡，周边隆起

Adenocarcinoma of colon

印戒细胞癌

signet-ring cell

上皮组织肿瘤 上皮组织恶性肿瘤--基底细胞癌（basal cell carcinoma） 发生部位：多见于老年人面部如眼睑、颊及鼻翼等处，由该处表皮原始上皮芽或基底细胞发生 病变特点：癌巢主要由浓染的基底细胞样的癌细胞构成（癌巢不规则） 生物学行为：生长缓慢，可浸润破坏局部深层组织，但很少发生转移，对放射治疗很敏感，临床上呈低度恶性的经过，预后较好 基底细胞癌

上皮组织肿瘤 4. 尿路上皮癌 transitional cell carcinoma      部位：膀胱、肾盂、输尿管

间叶组织肿瘤 癌与肉瘤的鉴别 癌 肉瘤 组织分化 上皮组织 间叶组织 发病率 较高 多见于40岁以上 较低 年轻人，儿童，老年人 大体特点 质较硬，色灰白 质软，色灰红，鱼肉状 组织学 特点 多形成癌巢，实质与间质分界清楚，纤维组织常有增生 肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少 网状纤维 癌细胞间多无网状纤维 肉瘤细胞间有网状纤维 转 移 多经淋巴道 多经血道

癌前病变（precancerous lesions） 某些疾病（或病变）虽然本身不是恶性肿瘤，但具有发展为恶性肿瘤的潜能，患者发生相应恶性肿瘤的风险增加。这些疾病或病变称为癌前疾病（precancerous disease）或癌前病变（precancerous lesion） 大肠腺瘤 乳腺纤维囊性病 慢性胃炎与肠上皮化生 慢性溃疡性结肠炎 皮肤慢性溃疡　 粘膜白斑

非典型增生 根据其异型性程度和（或）累及范围可分为轻、中、重三级： 轻度：累及上皮层下部的1/3（上皮内瘤变Ⅰ级） 即异型增生（dysplasia），指增生上皮细胞 的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。多发生于皮肤或粘膜表面被覆的鳞状上皮，也可发生于腺上皮 根据其异型性程度和（或）累及范围可分为轻、中、重三级： 轻度：累及上皮层下部的1/3（上皮内瘤变Ⅰ级） 中度：累及上皮层下部的2/3（上皮内瘤变Ⅱ级） 重度：累及上皮层下部的2/3以上，尚末达到全层（上皮内瘤变Ⅲ 级）

原位癌（carcinoma in situ） 原位癌指异型增生的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞相同，常累及上皮的全层，但没有突破基底膜向下浸润。有时也称为上皮内癌（intraepithelial carcinoma） 常见于鳞状上皮或尿路上皮等被覆的部位，如子宫颈、食管、皮肤及膀胱等处 也可见于发生鳞状化生的黏膜表面，如鳞化的支气管黏膜 乳腺导管上皮发生癌变而未侵破基底膜向间质浸润者，称为导管原位癌或导管内癌 意义：原位癌是一种早期癌，因而早期发现和积极治疗可防止其发展为浸润性癌，从而提高癌瘤的治愈率

肿瘤的病因学和发病学

肿瘤发生的分子机制 肿瘤的发生是基因损伤的结果 癌基因（oncogenes）活化 肿瘤抑制基因（tumor suppressor genes）功能丧失 凋亡调节基因功能紊乱 DNA 修复基因功能障碍 端粒酶和肿瘤 表观遗传调控与肿瘤

肿瘤发生的分子机制 肿瘤发生是一个多步骤的过程 肿瘤的发生并非单个分子事件，而是一个多步骤过程。细胞的完全恶性转化，一般需要多个基因的改变 肿瘤发生的这一多步骤过程，在结肠直肠癌（colorectal cancer）得到了详细的研究。从肠上皮增生到癌的发展过程中，发生多个步骤的癌基因突变和肿瘤抑制基因失活 结直肠癌的多步骤发生模式图

肿瘤发生的分子机制 致瘤因素引起基因损伤，激活原癌基因，或者灭活肿瘤抑制基因，可能还累及凋亡调节基因和DNA修复基因，使细胞出现多克隆性增殖；在进一步基因损伤基础上，发展为克隆性增殖；通过演进，形成具有不同生物学特性的亚克隆，获得浸润和转移的能力 肿瘤形成和演进的基本模式

环境致瘤因素 可以导致恶性肿瘤发生的物质统称为致癌物（carcinogen）起启动作用，引起癌症发生过程中的始发变化 某些本身无致癌性的物质，可以增加致癌物的致癌性，这些物质叫作促癌物（promoter），促癌物起促发作用 恶性肿瘤的发生常常要经过启动和促发这两个阶段 环境致瘤因素： 化学致癌因素 物理性致癌因素 病毒和细菌致癌 健康的心理因素

环境致瘤因素 化学因素 间接化学致癌物 直接化学致癌物 多环芳烃：存在于石油、煤焦油中 芳香胺类与氨基偶氮染料： 亚硝胺类： 真菌霉素： 烷化剂与酰化剂 其它：金属元素，如镍、镉、铬、铍等

环境致瘤因素 物理致癌因素 离子辐射：X射线、放射性同位素等 紫外线照射 致癌机理：辐射致染色体断裂、易位和点突变，激活癌基因和灭活肿瘤抑制基因，加之其它环境因素所致的附加突变导致癌变 紫外线照射 致癌机理：细胞内DNA吸收光子，使其中相邻的两个嘧啶连接形成嘧啶二聚体，继而形成环丁烷，从而破坏DNA双螺旋中二聚体所在处的磷酸二酯骨架，妨碍DNA分子的复制

环境致瘤因素 生物致癌因素 肿瘤病毒： DNA肿瘤病毒：整合到宿主基因组，表达病毒蛋白 RNA肿瘤病毒：逆转录病毒，激活原癌基因 HPV与宫颈癌 HBV与肝癌 EB与淋巴瘤和鼻咽癌 RNA肿瘤病毒：逆转录病毒，激活原癌基因 HTLV-1与成人T淋巴细胞白血病/淋巴瘤（ATL） 细菌：幽门螺杆菌与胃粘膜相关组织淋巴瘤，胃癌

肿瘤与遗传 呈常染色体显性遗传的肿瘤 家族性视网膜母细胞瘤 家族性腺瘤性息肉病 神经纤维瘤病 呈常染色体隐性遗传的遗传综合征 着色性干皮病--皮肤癌 毛细血管扩张性共济失调症--急性白血病和淋巴瘤 Li-Fraumeni综合征—肉瘤、白血病、乳腺癌等 一些常见肿瘤有家族聚集倾向 乳腺癌、胃肠癌等，遗传因素的作用是使患者对某些肿瘤具有易感性

肿瘤免疫 肿瘤抗原 肿瘤特异性抗原：肿瘤细胞独有的抗原，不存在于正常细胞 肿瘤相关抗原：既存在于肿瘤细胞也存在于正常细胞 机体的抗肿瘤免疫反应主要是细胞免疫 细胞毒性T细胞(CTL) NK细胞 巨噬细胞 肿瘤免疫中的主要效应细胞

小结 肿瘤的概念、组织结构和肿瘤的分化与异型性 肿瘤的演进与异质性 肿瘤的生长方式和扩散 异位内分泌综合征与副肿瘤综合征 良、恶性肿瘤的区别 癌前病变、非典型增生与原位癌 癌与肉瘤的比较 常见肿瘤的形态学特点 练习：以结肠腺癌或鳞癌为例解释肿瘤的异型性