首都医科大学附属复兴医院 月坛社区卫生服务中心 杜雪平 双向转诊实例分析 首都医科大学附属复兴医院 月坛社区卫生服务中心 杜雪平

双向转诊是以社区为基础的新型医疗保健体系中的重要环节 双向转诊的实现，有赖于医疗保险和其他各项制度的完善 加强全科医生和专科医生之间的互相理解和互相学习，建立二者的密切合作关系，是双向转诊得以实施的业务条件

双向转诊案例讨论 案 例 1 案 例 2 案 例 3 案 例 4

案 例 1 P1 患者：男性、60岁、工人 发现高血压3年，血压最高达190/130mmHg，一直社区站就诊，口服硝苯地平缓释片、倍他乐克、洛丁新及中药，血压仍在170~160/100~90mmHg之间。近日血压再次升高180/120mmHg，社区医师以顽固性高血压转诊三级医院住院部，以“高血压3级”收入院。

入院情况： 入院诊断： 血压180/110mmHg、心肺（-）、腹部可闻及轻度血管杂音，双下肢有水肿。 高血压3级 继发性高血压? 案 例 1 P2 入院情况： 血压180/110mmHg、心肺（-）、腹部可闻及轻度血管杂音，双下肢有水肿。 入院诊断： 高血压3级 继发性高血压? 肾动脉狭窄?

后降压药减为拜心同30mg Bid + 双氢克尿噻12.5mg Bid，血压维持在130/180mmHg左右，转回社区站。 案 例 1 P3 行超声检查提示：右肾动脉狭窄（主干部位），血流速度低，故进一步行肾动脉造影检查，结果示：右肾动脉起始部位狭窄75~80%，行肾动脉支架治疗后狭窄消失 后降压药减为拜心同30mg Bid + 双氢克尿噻12.5mg Bid，血压维持在130/180mmHg左右，转回社区站。

提示：在社区卫生站的高血压病人联合用药仍未达标，提示继发性高血压可能，需认真查体、转诊专科。 案 例 1 P4 提示：在社区卫生站的高血压病人联合用药仍未达标，提示继发性高血压可能，需认真查体、转诊专科。

患者王某，女性、56岁、医保患者 主诉： 发现血压增高25年，血糖增高3年。 案 例 2 P1 本范例之路径均为示范之用，请用鼠标器右键点按图标后，在快捷菜单中选择「动作设定/跳到」，更改为您所需要之路径。   患者王某，女性、56岁、医保患者 主诉： 发现血压增高25年，血糖增高3年。

案 例 2 P2 诊断： 高血压3级，极高危 糖尿病2型，周围神经病变 高脂血症 脂肪肝

目前服用药物： 蒙 诺 10mg Qd 络 活 喜 5mg Qd 倍 他 乐 克 25mg Bid 一 平 苏 2.5mg Qd 案 例 2 P3 目前服用药物： 蒙 诺 10mg Qd 络 活 喜 5mg Qd 倍 他 乐 克 25mg Bid 一 平 苏 2.5mg Qd 舒 降 之 20mg Qn 肠 溶 阿 司 匹 林 120mg Qd 格 华 止 0.5mg Tid 拜 唐 平 50mg Tid

案 例 2 P4 转诊三级医院： 心内科专科医师：6种药同时服，一个不能少； 内分泌专科医师：2种皆必须服。

案 例 2 P5 8种药同时服用——太多了！ 全科医师如何解决? 怎么办？

高血压社区管理 填写高血压管理随访表并将基本资料输入计算机，从中筛查出高危个体，按计算机程序提示处理； 案 例 2 P6 高血压社区管理 填写高血压管理随访表并将基本资料输入计算机，从中筛查出高危个体，按计算机程序提示处理； 每月至少测量一次血压，定期测量血脂、血糖、肾功（根据血脂、血糖的指标可3-6个月测量一次）等指标，记录体重、吸烟、饮食等；

采用生活方式指导和药物治疗的综合措施，制定出治疗方案： * 强调——控制体重，BMI≤25； 案 例 2 P7 采用生活方式指导和药物治疗的综合措施，制定出治疗方案： * 强调——控制体重，BMI≤25； * 适量运动，每日运动20~30分钟、每周活动4~5次； * 合理膳食、降低血胆固醇水平、控制血糖等； * 血压控制：每月测血压一次，按时参加社区健康教育课。

案 例 2 P8 改变生活方式后，血压血脂达标 倍他乐克减量 12.5mg Q d 舒降之 20mg Q o d

案 例 2 P9 高血压社区管理评价标准： 高血压病人的随访管理率、服药率、控制率、失访率； 病人医疗费用的增减； 患者的知、信、行的改变。

案 例 3 P1 患者：李某，男性、79岁 夜间无明显诱因胸闷、胸痛，向后背放射，自服硝酸甘油1mg无效入医院急诊。ECG：II、III、avF、V7-V9呈QS型，ST段弓背向上抬高0.1~0.2mv。肌酸激酶（CPK）3887 IU/L，同工酶（CK-MB）333 IU/L，谷草转氨酶（AST）474 IU/L

行急诊冠脉造影，提示三支病变： LAD开口70%狭窄 LCX中段100%狭窄 RCA中段100%狭窄 遂于LCX及RCA行PTCA术 …… 诊断：冠心病，急性下壁、正后壁心梗 行急诊冠脉造影，提示三支病变： LAD开口70%狭窄 LCX中段100%狭窄 RCA中段100%狭窄 遂于LCX及RCA行PTCA术 ……

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本例的教训是？ 患者于4年前因冠心病、急性下壁心梗行介入治疗，出院后规律服用冠心病二级预防药物；未再出现胸闷等症状，日常生活可以自理。 案 例 3 P3 患者于4年前因冠心病、急性下壁心梗行介入治疗，出院后规律服用冠心病二级预防药物；未再出现胸闷等症状，日常生活可以自理。 因无症状，就一直在社区站取药就诊，未再到心内科随访。 本例的教训是？

2002年皆因胸痛由某社区站转入某三级医院心内科诊治。 2位患者同时行冠状动脉造影。 案 例 4 P1 患者：张某，男性、62岁 李某，女性、70岁 2002年皆因胸痛由某社区站转入某三级医院心内科诊治。 2位患者同时行冠状动脉造影。

张某因冠脉前降支狭窄90%，行PCI放入支架2个，住院费11万出院。 李某因冠脉造影阴性除外冠心病出院。

回到社区站李某因除外冠心病医药费并不高，却对专科医师服务极为不满； 张某因诊断冠心病行支架植入，对专科医师评价极高。 案 例 4 P3 回到社区站李某因除外冠心病医药费并不高，却对专科医师服务极为不满； 张某因诊断冠心病行支架植入，对专科医师评价极高。 为什么？

结　论 复兴医院办社区的管理模式，使以病人为中心、全科-专科合作共同管理慢性病的双向转诊顺利实现 专科－全科联合查房的作用 ……