复旦大学附属儿科医院 新生儿科 张蓉 2015年8月15日 海口 新生儿血流动力学管理 复旦大学附属儿科医院 新生儿科 张蓉 2015年8月15日 海口

内容提要 胎儿循环 血流动力学转化 持续性肺动脉高压 早产儿动脉导管未闭 新生儿休克

胎儿循环

生后循环

新生儿持续肺动脉高压（PPHN）

PPHN 又称持续性胎儿循环 肺血管阻力（PVR）不正常下降或增高 影响氧合 发生率：约1-2/1,000 死亡率：曾经 30-50% ，目前: ~15% 后遗症：慢性肺病,神经发育缺陷, 听力损害

PPHN

R->L分流（PDA或PFO水平） PVR  SVR 肺血管 (结构变化, 对舒张和收缩刺激改变的反应) 心脏 (右心室压力负荷过大,血压过低&左心室心功能不全) R->L分流（PDA或PFO水平） 低氧血症,高碳酸血症, 酸中毒 肺 肺容量和顺应性 肺内分流 Kinsella J, Abman S. J Pediatr 1995

PPHN发生的相关因素 宫内慢性缺氧、围产期窒息 肺实质病变，如RDS、MAS等 肺发育不良：肺实质、肺血管发育不良 心功能不全：围产期窒息、代谢紊乱、 肺炎或败血症时：细菌、病毒、内毒素致 心收缩功能抑制、肺微血管血栓、 血液粘滞度增高、肺血管痉挛等

PPHN的诊断 在适当通气情况下，新生儿早期仍出现严重发绀、低氧血症、胸片病变与低氧程度不平行、并除外气胸及紫绀型先天性心脏病者，均应考虑PPHN的可能

PaO2差值>15-20mmHg，或SpO2差值>10%， 且排除先心 提示：PPHN，且存在导管水平RL分流

紫绀型先天性心脏病vs. PPHN 先天性心脏病 PPHN 体格检查 杂音响亮 +/- 杂音 (TR) BP变化程度UE>LE 增强的S2 脉搏减慢 正常的脉搏 胸部X线片 心脏扩大症 正常心脏 靴形(法洛四联症） 肺血流量减少 egg-on-string (TGA) 雪人 (肺静脉异位引流) 床边试验 -高浓度氧气吸入测试 恒定的低氧血症 O2不稳定性 - 导管前后血氧含量 没有变化 导管前后相差>5%

心 超 排除先天性心血管畸形，并证实PH存在 肺高压表现为： 卵圆孔或/及动脉导管水平的RL分流 心 超 排除先天性心血管畸形，并证实PH存在 肺高压表现为： 卵圆孔或/及动脉导管水平的RL分流 经三尖瓣返流估测肺动脉压为≥75%体循环压

PPHN: 心超特点 Groves AM, et al. NeoReviews 2006 三尖瓣反流 DA水平R->L分流

PPHN的治疗：呼吸支持 氧疗：维持足够的(但不是过量的)氧合 辅助通气：常频通气,高频振荡通气等 肺表面活性物质替代 吸入一氧化氮（iNO） 体外膜肺（ECMO）

PPHN的治疗：药物治疗 扩张肺血管，降低肺循环阻力（PVR） 提升体循环阻力（SVR）

cGMP & cAMP途径 Steinhorn R. J Perinat 2008; 28: S67-S71

药物治疗 药物 循证依据 iNO 强 西地那非 不断增加的 米力农 前列环素 有限的 硫酸镁 非常有限的

严重的PPHN iNO+米力农治疗 9 个新生儿，GA≥37周 通过二维心超 诊断PPHN，给予iNO治疗 氧合指数（OI）  血压 McNamara P, et al. J Crit Care 2006;21:217-223

PPHN的治疗：对症治疗 维持酸碱、水电平衡 镇静 抗感染 营养支持

早产儿动脉导管未闭（PDA）

动脉导管（DA） DA是胎儿期主动脉和肺动脉之间的必须通道 生后逐渐关闭 ，功能性关闭，解剖闭合 大部分足月儿在生后48小时内功能性关闭 早产儿PDA发生率与胎龄呈负相关

发 病 率 早产儿中：20％ － 与胎龄负相关 <1750g 45 ％ <1500g 37％ <1000g 80％ Semin Perinatol 2012

PDA 关闭 开放 NO cAMP， cGMP 氧分压 增高 前列腺素下降 内源性血管扩张物质 胎龄越小 氧气的收缩作用越小 对PGE2扩张作用越敏感

PDA的血流动力学改变 左向右分流 肺循环 肺淤血，肺出血 体循环 平均动脉压降低 代谢性酸中毒 脏器血流重新分布 “盗血” 肠道、肾脏缺血

PDA的血流动力学改变 影响导管分流的量和方向的因素 血管大小：直径、长度 主肺动脉的压差 体肺循环间血管阻力之比

PDA是否需要治疗？ 1.肺损伤，肺水肿，肺出血，增加BPD 2.肠道缺血：增加喂养不耐受和NEC发生率 3.脑血流降低：IVH,PVL 4.心功能不全 1.自发关闭比例较高 2.药物副作用 3.手术并发症 4.远期预后无差异

动脉导管自行关闭几率 Am J Perinatol 2008 Pediatrics 2006

治疗? 药物治疗症状性PDA：死亡率 ，IVH WE Benitz, Jounal of Perinatology,2010 329例患有PDA的早产儿（ GA《29周，BW<1500g），药物治疗后PDA仍持续开放的患儿死亡率高于PDA关闭的患儿组 Noori S,et al. Pediatrics,2009

预防性治疗？ Schmidt B,et al. N Engl J Med,2001 1202例ELBW预防性使用消炎痛的远期影响(前瞻性RCT研究) -- PDA ，IVH --18个月时远期预后无差异 Schmidt B,et al. N Engl J Med,2001 预防性应用消炎痛系统荟萃分析（2872例） --PDA ,手术结扎 ,IVH ，神经预后无差异 --未降低PDA相关的并发症 --部分研究发现BPD发生增加 Fowlie et al, Syst Rev,2010

治疗依据 临床表现：症状性PDA 超声心动图：DA大小、血流方向及对血流动力学影响 生物标志：肌钙蛋白，心房尿钠肽等

治疗方法：药物 首选 环氧化酶抑制剂（COX）：消炎痛，布洛芬 --荟萃分析显示消炎痛治疗中2个疗程与单疗程疗效无差异，未减少BPD或IVH --荟萃分析显示两者治疗效果相同 --布洛芬静脉和口服制剂疗效相同 Ohlsson A,et al. Syst Rev,2010 --荟萃分析显示消炎痛治疗中2个疗程与单疗程疗效无差异，未减少BPD或IVH Herrera C, et al.J Perinatol,2006

治疗方法 手术 --药物治疗失败后治疗 --手术并发症：相对低风险 --是发生BPD的独立危险因素 对症治疗：液体？，利尿剂？，氧疗？

小 结 动态评估PDA状态：心超 持续开放的症状性PDA需要治疗 不推荐预防性治疗 保守治疗失败后需要手术治疗

新生儿休克

新生儿休克 血流动力学改变 常见原因 有效循环血流减少 微循环功能障碍 低血容量：失血，血管外液丢失 心源性：有效心输出量减少 心源性：心功能不全，窒息，IDM，感染 血液分流-PDA，流出道梗阻，心律失常

休克分期 休克代偿期：早期 休克进展期：中期，可逆性失代偿期 休克难治期：晚期，不可逆性失代偿期 微循环缺血性缺氧期 血液重新分布，自身输血，自身输液 休克进展期：中期，可逆性失代偿期 微循环淤血性缺氧期 微循环血管床大量开放，“灌多流少” 休克难治期：晚期，不可逆性失代偿期 微循环衰竭期

低血压和休克的识别 体循环流量和平均动脉血压（MBP）相关性低: 多项指标联合检测: 休克/低循环血量可以表现为血压正常 ‘允许性低血压’ MBP, 尿量，乳酸，CAP 检测上腔静脉流量的同时结合Lac >4 mmol + CAP>4 sec ，提示低上腔静脉流量 (PPV 80%; NPV 88% ) Miletin et al., Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008

治 疗 纠正低血容量: 早产儿扩容需慎重 纠正负性肌力因素 正性肌力和血管活性药物 其他 生理盐水；PRBC（贫血时）; FFP（凝血障碍时) 纠正负性肌力因素 低氧 酸中毒 电解质紊乱 正性肌力和血管活性药物 其他

增加心输出量 心输出量 = 每搏输出量 x 心率 每搏输出量取决于: 前负荷：舒张末期心肌纤维长度（右心室充盈量) 后负荷：收缩期左室壁张力(体循环血管阻力) 收缩性：给定负荷下缩短心肌收缩的能力以及缩短的速度

多巴胺 血管α受体，心脏β受体和多巴胺受体（DA） 剂量依赖性 新生儿不推荐采用>20ug/kg.min的剂量 低剂量 （3-5μg/kg.min）：DA 扩张肾、肠系膜血管 中等剂量（5-10μg/kg.min）：β受体 正性肌力作用 高剂量（>10/kg.min）： α受体 周围动脉收缩 新生儿不推荐采用>20ug/kg.min的剂量

多巴酚丁胺 心脏β1， β2受体 低剂量时 β1为主 心肌收缩力 高剂量时 β2 为主 外周血管阻力 心脏后负荷

肾上腺素 α受体，β受体 升压效果与剂量呈正比 休克早期低剂量肾上腺素可扩张冠状动脉和骨骼肌血管 降低外周循环阻力 休克早期低剂量肾上腺素可扩张冠状动脉和骨骼肌血管 降低外周循环阻力 GA<28W的早产儿中，肾上腺素维持血压作用优于多巴胺 Pellicer A, et al. Pediatrics,2005

米力农 磷酸二酯酶抑制剂 增加心输出量，降低肺动脉压力 心脏和血管系统细胞内 cAMP 增加儿茶酚胺的正性肌力效应

糖皮质激素 “升压抵抗” 低血压& 肾上腺皮质功能不全 增加心血管肾上腺素能受体的表达 抑制前列环素, iNOS 增加血管紧张素 II 受体表达 抑制儿茶酚胺分解 增加细胞内 Ca++ 可用性

血管加压素 调节体液平衡的激素 调节血管张力 感染性休克的潜在效应 抗利尿激素缺乏可能导致儿茶酚胺抵抗性低血压 抑制 NO-诱导 cGMP 抑制内毒素刺激所产生的iNOS 表达 感染性休克的潜在效应 抗利尿激素缺乏可能导致儿茶酚胺抵抗性低血压

临床应用 早产儿（生后第一周，> 24 hrs ) 正常心脏功能 血管运动张力低下 肾上腺功能相对不全 治疗: 多巴胺

临床应用 感染性休克 治疗 血管扩张剂的产生和释放增加 炎症细胞、细胞因子、内毒素 多巴胺 +/- 肾上腺素 常合并心功能不全 血管内容量减少 治疗 多巴胺 +/- 肾上腺素 如果升压抵抗：氢化可的松，血管加压素

临床应用 PDA 治疗 左向右分流，心功能不全 目标: 减少肺血流量， SVR， PVR 多巴胺 (<10 μg/kg/min) +多巴酚丁胺 (或 米力农) 避免使用大剂量多巴胺 : 正常/高 MBP低 SBF

临床应用 围产期窒息 心功能不全 常见的外周血管阻力增加 治疗: 正性肌力& 减轻后负荷 多巴胺 + 多巴酚丁胺 多巴胺 + 米力农

临床应用 PPHN 目的：减少右 左分流 降低肺循环阻力，增加肺血流量 提高体循环阻力 治疗 米力农 多巴酚丁胺+/-多巴胺

总 结 新生儿血流动力学的特殊性 治疗方案个体化、适时化 合理选择血管活性药物 循证依据的重要性

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