抗菌药合理应用 临床应用抗菌药基本原则： 1. 尽早确立病原学诊断。 确定感染部位、致病菌种类及对抗菌药的敏感度。 2. 根据抗菌药的作用特点合理用药。 熟悉常用抗菌药的抗菌谱及细菌对其耐药性变迁情况。

3. 根据患者生理、病理及免疫状态用药。 新生儿、老人、妊娠妇女生理特点。 机体免疫机能状态。

4. 需严格控制抗菌药应用情况： 1) 病毒感染。 2) 发热原因未明者。 3) 皮肤粘膜局部应用。 4) 抗菌药预防应用及联合应用。

抗菌药预防性应用 须有明确指征。 内科预防： 1. 风湿热复发: 苄星青霉素,青霉素G,红霉素。 2. 流行性脑脊髓炎: 与病人接触,SD, 利福平。 3. 结核病: 异烟肼。 4. 疟疾: 进入疟区前, 乙氨嘧啶/磺胺多辛。

外科预防 1. 感染性心内膜炎: 青霉素/庆大霉素。 2. 口腔,颌面,胸部手术:头孢唑啉或克林霉素/庆大霉素。 3. 心血管手术: 头孢唑啉或头孢呋辛, 万古霉素。 4. 胃,十二指肠,胆道手术: 头孢唑啉。 5. 战伤, 复杂外伤: 气性坏疽, 青霉素。

抗菌药联合应用： 目的: 提高疗效, 降低毒性, 减少延缓耐药性产生。 （1）繁殖期杀菌：青霉素、头孢菌素。 （2）静止期杀菌：氨基糖苷、多粘菌素、喹诺酮。 （3）速效抑菌：大环内酯、四环素、氯霉素。 （4）慢效抑菌：磺胺。 （1）+（2）→协同； （1）+（3）→拮抗； （1）+（4）→无关或累加；（3）+（4）→累加。

联合用药协同机制： 1. 作用机制不同。 2. 作用于相同机制的不同环节。 如磺胺+甲氧苄胺嘧啶, 双重阻断。 如磺胺+甲氧苄胺嘧啶, 双重阻断。 3. 改变细菌细胞壁或膜通透性。 如青霉素+链霉素。 4. 抑制抗菌药的灭活酶。 如亚氨培南+西司他丁。 5. 抑制不同的耐药菌群。

联合用药指征 (适应症)： (1) 混合感染。 (2) 严重感染, 或伴有毒血症, 休克。 (3) 病因不明又危及生命严重感染。 联合用药指征 (适应症)： (1) 混合感染。 (2) 严重感染, 或伴有毒血症, 休克。 (3) 病因不明又危及生命严重感染。 (4) 药物不易渗入感染部位感染。 (5) 易出现耐药感染或长期慢性感染。

注意： 1) 联合用药应有针对性, 避免盲目组合。 2) 避免联合应用毒性相同抗菌药。 3) 避免多种抗菌药联合。

抗菌药与其它类药相互作用 感染伴有其它病症时。 同时应用其它药时, 可能有药物相互作用。

抗菌药在肝肾功能减退患者中应用 1. 肝代谢。 肝损害 2. 肾排泄。 肾损害

抗恶性肿瘤药物 antineoplastic drugs

1. 增殖细胞群 增殖细胞群中细胞生长繁殖： G1 期（DNA合成前期）， S期（DNA合成期）， G2期（DNA合成后期）， M期（细胞分裂期），

2. 非增殖细胞群 对药物敏感性低。 包括 G0期（静止期）C：复发根源。 无增殖力或已分化C。 死亡C。

生长比率（GF）： 增殖细胞群 / 肿瘤全细胞群 ×100%。 生长快肿瘤 GF 接近1。 生长慢肿瘤 GF 接近0.5-0.01。

抗肿瘤药物分类：

按细胞增殖周期分类： 细胞周期非特异性药物（CCNSA） 作用于各期。 烷化剂、抗癌抗生素。 细胞周期特异性药物（CCSA） 仅对某期有效。 M期-长春碱、紫杉醇（G2）。

按作用机制分类： 1. 影响核酸合成（抗代谢药）。 甲氨喋呤、氟尿嘧啶、巯嘌呤、羟基脲、阿糖胞苷。 2. 直接破坏DNA并阻止其复制。 烷化剂（氮芥、环磷酰胺、塞替派）、 顺铂、卡铂、 抗生素（丝裂霉素、博莱 霉素）、 喜树碱。

3. 干扰转录过程阻止RNA合成。 放线菌素D、多柔霉素、柔红霉素。 4. 影响蛋白质合成。 长春碱、紫杉醇、三尖杉生物碱。 5. 调节体内激素平衡。 糖皮质激素、雌激素、雄激素、甲羟孕酮、他莫昔芬。

抗肿瘤药一般应用原则 序贯抑制、同时抑制、互补抑制。 根据肿瘤细胞增殖周期选药。 根据抗肿瘤药物作用机制选药。 药物毒性。 抗瘤谱。 给药方法。

毒性作用： 近期毒性： 骨髓抑制：多有。可恢复。 胃肠道反应：常见。 毛囊损伤：脱发。可恢复。 特有毒性： 肝、肺、肾、心、神经、内分泌等。 远期毒性： 第二原发癌、不育、致畸等。

发展方向： 1、肿瘤细胞诱导分化剂。 诱导细胞分化成熟、逆转癌细胞表型。 维A酸。 2、细胞凋亡诱导剂。 中药-砒霜。 3、抗肿瘤侵袭及转移药。 抑制恶变。

发展方向： 4、新生血管生成抑制剂。 5、肿瘤耐药性逆转剂。 6、肿瘤基因治疗（生物治疗）。 抑制血管内皮细胞繁殖、血管生长因子、内皮细胞整合。 5、肿瘤耐药性逆转剂。 钙拮抗剂、环孢素等。 6、肿瘤基因治疗（生物治疗）。 基因修正、置换。 免疫性、病因性、自杀性基因治疗。

常用抗肿瘤药物

抗代谢药物： 拮抗叶酸、嘌呤、嘧啶等作用而干扰核酸尤其是DNA合成，阻止瘤组织分裂繁殖。 主要作用于S期。

甲氨喋呤（MTX） 抗瘤机制： 叶酸同型物，竞争抑制二氢叶酸还原酶，阻止四氢叶酸合成。

应用： 儿童急性白血病，绒毛膜上皮癌。 其他：骨髓移植、器官移植等。

不良反应： 骨髓抑制。 胃肠道反应：轻度。 脱发：易发生。

巯嘌呤 （ 6—MP） 抗瘤机制： 嘌呤核苷酸互变抑制剂。 嘌呤前体→肌苷酸 →鸟苷酸、腺苷酸 （-）↑ 巯嘌呤→硫代肌苷酸 体内↑ 抗瘤机制： 嘌呤核苷酸互变抑制剂。 嘌呤前体→肌苷酸 →鸟苷酸、腺苷酸 （-）↑ 巯嘌呤→硫代肌苷酸 体内↑ 次黄嘌呤鸟苷酸转移酶

应用： 儿童急性淋巴性白血病。 起效慢，多维持用药。 大剂量用于绒毛膜上皮癌。

不良反应： 骨髓抑制。 肝损伤。

氟尿嘧啶（5-FU） 抗瘤机制： S期作用强。 脱氧胸苷酸合成酶 脱氧尿苷酸 ----↑-→ 脱氧胸苷酸 影响DNA合成。 5-FU的体内转化物可掺入RNA或DNA中,干扰蛋白质合成。 对各期有作用。

应用： 消化道癌症，乳腺癌，有效。 卵巢癌、宫颈癌、绒毛膜癌、膀胱癌等。

不良反应： 骨髓抑制。 胃肠道反应：轻。 脱发：易发生。

烷化剂 以自身烷基取代DNA或蛋白质分子的氨基、硫基、羟基等基团氢原子起烷化反应。 造成DNA结构和功能损害或使细胞死亡。

环磷酰胺 抗瘤机制： 经肝药酶转化为中间产物，进入肿瘤细胞，产生磷酰胺氮芥，与DNA发生烷化作用。 CCNSA。

应用： 恶性淋巴癌最好。 其它： 骨髓瘤、急性淋巴细胞白血病、 卵巢癌、乳癌，有效。

不良反应： 骨髓抑制。 胃肠道反应，中度。 脱发：易发生。 化学性膀胱炎，严重。

抗生素类 多柔比星（阿霉素）

抗瘤机制： 能嵌入DNA双螺旋链中形成复合物→阻碍DNA复制及RNA合成。 主要抑制G2期。

应用： 抗瘤谱广。 急性白血病，淋巴肉瘤。 乳癌、肺癌、骨肉瘤等。

不良反应： 骨髓抑制。 胃肠道反应。 脱发：易发生。 心脏毒性（特殊反应）。

激素类 对激素敏感肿瘤细胞有特殊的激素受体蛋白，可鉴别雌激素、孕激素、雄激素、肾上腺皮质激素。 如：乳腺癌细胞有雌激素受体。 一般受体阳性者，内分泌疗法效果较好。

作用方式： 通过激素或激素对抗剂的作用改变体内激素平衡，抑制肿瘤细胞生长。

应用： 肾上腺皮质激素： 急性淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤。 作用较好。 但一般耐药。 雌激素： 前列腺癌，绝经后乳腺癌。

雄激素： 晚期乳腺癌，绝经前后均适用。 抗雌激素： 乳腺癌。

植物药及其它 长春碱 长春新碱 喜树碱 羟喜树碱

抗瘤机制： 与微管蛋白上受体结合，使蛋白质聚合能力下降，导致纺锤丝形成障碍。 引起细胞结构异常，细胞死亡。

应用： 小儿急性淋巴细胞性白血病疗效较好。 淋巴肉瘤、绒癌有效。

不良反应： 胃肠道反应：轻。 骨髓抑制：轻。 脱发：易发。 神经毒性：主要。

紫杉醇 有丝分裂抑制剂。 作用：促进微管形成。 应用： 卵巢、乳癌、肺、食道、头颈部、膀胱癌。 毒性： 骨髓抑制，周围神经病变，肌痛。