阑 尾 炎 蚌埠医学院第一附属医院 普外科
学习要求 1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型 2.掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法 3.熟悉特殊类型阑尾炎 4.掌握阑尾切除术后并发症
一、阑尾的解剖特点 1．盲管状，长约5～10cm,直径约0.5～0.7cm。 2．阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。 3．阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。 4．阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲。 体表投影 阑尾根部的体表投影。 1.（McBurney点）脐与右髂前上棘连线的中、外1／3交点。 2.（Lanz点）左、右骼前上棘连线的右、中1／3交点表示。
阑尾的位置解剖
本图显示5个指向，黑点所包围位置模拟盲肠外侧位
阑尾类型 1.回肠前位：尖端指向左上。 2.盆位：尖端指向盆腔。 3.盲肠后位：盲肠后方、髂肌前，位于腹膜后。此种阑尾炎临床体征轻，易误诊，手术切除有一定难度。 4.盲肠下位：尖端向右下。 5.盲肠外侧位：盲肠外侧。 6.回肠后位：回肠后方。
阑尾解剖图
二、急性阑尾炎 （一）病因： 1阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生（60％），粪石阻塞（35％） 2 细菌入侵：肠道内的G-菌和厌氧菌。（甲硝唑） 阻塞 细菌繁殖 血运障碍 梗阻和坏疽 （二）临床分型 1急性单纯性阑尾炎 2急性化脓性阑尾炎 3急性坏疽及穿孔性阑尾炎：可引起急性弥漫性腹膜炎。 4阑尾周围脓肿
临床类型 单纯性 早期 化脓性 中期 病变分期 病变范围 腹膜炎 临床表现 粘膜或粘膜下层 无或局限 轻度肌紧张 好 浆膜高度充血 局限性 全身情况 单纯性 早期 粘膜或粘膜下层 无或局限 轻度肌紧张 好 化脓性 中期 浆膜高度充血 局限性 中度肌紧张 发热 坏疽穿孔性晚期 管壁坏死,血运障碍 弥漫性 重度肌紧张 全身中毒症状 阑尾周围脓肿 后期 大网膜向右下腹包裹 局限 右下腹痛性肿块、位置固定
（2）腹膜刺激征—反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。 （3）右下腹包块—边界不清，固定。考虑阑尾周围脓肿。 （三）临床表现 1症状 （1）转移性右下腹痛：始于上腹或脐周。 （2）胃肠道症状：恶心、呕吐。 （3）全身症状：发热、乏力、心率加快等。 可有可无，可轻可重 {视临床类型而定} 2体征 （1）右下腹压痛—最常见、最主要体征 （2）腹膜刺激征—反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。 （3）右下腹包块—边界不清，固定。考虑阑尾周围脓肿。
3. 辅助检查（见下页图） ①结肠充气试验（Rovsing征）：右手压迫左下腹，左手挤压近侧结肠，引起右下腹痛为阳性。 ②腰大肌试验：左侧卧位，后伸右大腿，引起右下腹痛为阳性，说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。 ③闭孔内肌试验 ④直肠指诊 4. 实验室检查：血常规示感染象；尿常规除外泌尿系疾病。 5.影像学：腹部立位平片，B超。
罗氏征 腰大肌征 闭孔内肌试验
①内科疾病:右下肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎。 （四） 诊断、鉴别诊断： 1．诊断：病史＋临床表现＋实验室检查 2．鉴别诊断： ①内科疾病:右下肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎。 ②外科疾病：消化道溃疡穿孔，急性胆囊炎、胆石症、美克尔憩室炎、回盲部肿瘤，肠套叠，输尿管结石。 ③妇科疾病：右侧输卵管妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、急性附件炎等。（尤其是青年女性！宫外孕？） （五）治疗——诊断明确,无手术禁忌均应积极手术(阑尾切除术) 麻醉：硬膜外、全麻、局麻。 切口分类：单纯型为II类，如化脓、穿孔或形成阑尾周围脓肿，则为III类
（六）.转归 炎症消退或转为慢性 炎症局限化：阑尾周围脓肿 炎症扩散：弥漫性腹膜炎、感染性休克
附：阑尾周围脓肿治疗 （八）手术并发症： 1.腹腔脓肿、瘘：压痛性包块，3个月后择期手术。（中药）。 2.门静脉炎：寒战、高热、肝肿大、剑下压痛、感染性休克等。 3.出血：系膜结扎线脱落。抗休克、再次手术止血。 4.切口感染：术中注意切口保护，无菌观念！处理：加强换药。 5.粘连性梗阻：早期手术、术后早活动，腹部热敷。 6.阑尾残株炎：重在术中预防。
阑尾手术适应证 1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。 2、化脓性或坏疽性阑尾炎。 3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。 4、妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术。 5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。 6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做手术。
术 前 准 备 1、一般状况好的无须特殊准备。 2、合并腹膜炎者，术前预防应用抗生素，静滴甲硝唑。 3、妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮30毫克，减少宫缩，预防流产或早产。 4、禁止灌肠。
手 术 步 骤
第一步 在脐与右髂前上棘连线的中外1／3交点的垂直线作一长约4-6cm长的切口。如诊断不明确，可行右下腹直肌切口。 小经验：切口长度三等分，上2/3,下1/3。
第二步 切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜并沿腱膜纤维方向剪开，其长度与皮肤切口相等。
第三步 沿腹内斜肌肌膜纤维方向切开，术者和助 手各持一把中弯血管钳交替插入撑开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜前组织。
第四步 用两只直角拉钩垂直于肌纤维方向拉开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜。
第五步 用两把血管钳夹住腹膜并轻轻提起。术者触摸证实在两钳之间没有夹住内脏后，切开腹膜。
第六步 如此时有脓液溢出应及时吸净。沿皮肤 切口方向剪开腹膜，切勿损伤肠内脏器。
第七步 进腹后于右髂窝找到盲肠(色泽灰白，有结肠带及肠垂脂)，沿结肠带于盲肠末端汇合即可找到阑尾根部。
第八步 提出阑尾，在其根部系膜上无血管处戳一孔，持钳夹住系膜两端，切断、结扎（结扎要确实）。 或：引入2根丝线，上下各结扎1道。（7号或4号线），然后切断系膜。
第九步 在两结扎线之间切断阑尾系膜，近端系膜再结扎或续扎1道。（剪系膜时，系膜可留稍长）
第十步 用血管钳压榨阑尾根部，在压榨处用1号丝线单纯结扎2道，2道结扎线应稍有间距。
第十一步 在结扎线远端0．5cm处夹一把血管钳，紧贴血管钳切断阑尾，用蘸石炭酸、酒精、和生理盐水的三根棉签（俗称三根棒）先后沾洗阑尾残端。
第十二步 距阑尾根部0.5cm处的盲肠壁的浆肌层作荷包缝合，收紧荷包时，助手用血管钳将阑尾残端向内送埋。
第十三步 检查阑尾残端和系膜结扎点无出血后，用1号丝线间断缝合腹膜。 如已穿孔，腹腔脓液较多，或已形成局限性脓肿，应用湿纱布塞入腹腔擦净脓液，或腹腔冲洗，或放橡皮管引流。
第十四步 用洗必泰冲洗伤口、分层间断缝合腹横肌和腹内斜肌肌膜。
第十五步 分层间断缝合腹外斜肌腱膜、皮肤。放置引流条。
术 前 医 嘱 长期医嘱 临时医嘱 1、普通外科护理常规 1、禁食水（术前8小时） 2、二级护理 2、备皮 3、流食 4、甲硝唑250ml VD 2/日 头孢哌酮钠3g 静滴 2/日 注：（头孢哌酮钠舒巴坦钠）需皮试！ 临时医嘱 1、禁食水（术前8小时） 2、备皮 3、安定10mg+阿托品0.5mg 肌注（术前） 儿童酌减（安0.5，阿0.3） 4、阑尾切除术
手 术 记 录 手术时间：2006年04月05日11 时 00 分至05日12时 10 分 术前诊断：急性阑尾炎 术后诊断：同上 手术名称：阑尾切除术 麻醉方式：腰硬联合麻醉 手术医师：XXX XXX XXX 麻醉医师：XXX 器械护士：XXX 手术经过：麻醉成功后，患者平卧手术台上，术区皮肤常规消毒,铺无菌巾、单。取右下腹麦氏切口，长约4cm，依次切开进腹，洗手、护皮、探查，无溢气，可见淡黄色渗液，约20ml，无粪臭味，探寻阑尾，见阑尾位于盲肠前位，长约7cm，直径约1.0cm，充血、水肿，表面附有脓苔。分次钳夹、切断、结扎阑尾系膜至根部，在盲肠壁上距阑尾根部约0.5cm处，用4号线作一荷包缝合线，暂不收紧，在距阑尾根部约0.3cm处切断并结扎阑尾，残端用石炭酸、酒精、生理盐水棉签依次涂拭，收紧荷包，将阑尾残端包埋入荷包内，包埋满意。湿纱布沾尽右结肠旁沟和盆腔积液。探查回盲部脏器无异常，无出血，清点纱布、器械如数，依次关腹。术中出血约20ml，未输血。 切除标本送病理。 XXX
术 后 医 嘱 临时医嘱 长期医嘱 1. 硬膜外麻醉后常规护理 2. 10%葡萄糖500ml 维生素B6 200mg 维生素C 1g 1、阑尾切除术后护理常规 2、二级护理 3、流食 4、生理盐水250ml 静滴 2/日 头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g 5、甲硝唑0.5g 静滴 2/日 临时医嘱 1. 硬膜外麻醉后常规护理 2. 10%葡萄糖500ml 维生素B6 200mg 维生素C 1g 10％氯化钾针 10ml 中性胰岛素针6U VD 1/日 3. 小换药1次 中药：白花蛇草煎剂（腹腔有脓液或渗液）
阑尾切除术 切开皮肤皮下 分离腹壁肌肉
显露腹膜 提起腹膜并切开
剪开腹膜 寻找阑尾并提出切口外
结扎血管 切断阑尾系膜
结扎阑尾 荷包缝合
切除阑尾 包埋阑尾残端
连续缝合腹膜 间断缝合肌肉
缝合腹壁 必要时放置引流
老人阑尾炎的特点： 临床表现轻而病理改变重，容易延误诊断和治疗； 阑尾壁已变薄，血管硬化，亦坏死穿孔。 常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重； 治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病。
小儿阑尾炎特点： 病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状； 右下腹体征不明显，不典型,但有局部压痛和肌紧张； 阑尾壁薄，极易穿孔，并发症和死亡率较高。
复习思考－－病历分析： 患者XX，女，28岁，已婚，无明显诱因出现腹痛，初期为脐周阵发性痛，6小时后转为右下腹持续痛。伴发热，T 38.6 ℃。查体：右下腹压痛，局限性肌紧张，反跳痛明显。血常规：12.0×109/L，中性86%。尿常规正常。 问：1、最可能的诊断；诊断依据？ 2、为明确诊断，还应追问哪些病史和检查？ 3、应与哪些疾病鉴别？