第三章 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病 西安医学院第二附属医院 呼吸与危重症医学科 周 立

首都医科大学附属--北京朝阳医院—北京呼吸疾病研究所

可这并不意味着结束…… 当你选择了呼吸专业—或者他选择了你，！ 也许你要付出更多，懂得更多 因为呼吸现在面临这巨大的机遇与挑战！ 呼吸学科—危重症医学科—介入肺病学科—机械通气治疗领域

讲授目的和要求 掌握： 熟悉： 了解： 慢性阻塞性肺疾病预后、预防 学时数：2学时 1.慢性支气管炎的概念、临床表现、诊断、治疗 1.慢性支气管炎的病因、发病机制、病理改变 2.慢性阻塞性肺疾病的病因、发病机制、病理改变 及辅助检查、鉴别诊断 慢性阻塞性肺疾病预后、预防 1.慢性支气管炎的概念、临床表现、诊断、治疗 2.慢性阻塞性肺疾病的概念、临床表现、并发症 3.慢性阻塞性肺疾病的诊断及 严重程度分级、治疗。 学时数：2学时

第一节 慢性支气管炎 （chronic bronchitis） 第二节 慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)

慢性支气管炎 （chronic bronchitis） 一.Definition 二.etiology and pathogenesis 三.Pathology 四.clinical presentations 五.laboratory studies 六.diagnosis 七.differential diagnosis 八.Treatment

一.Definition 概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的 慢性非特异性炎症 特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性 过程 危害:可进展为阻塞性肺疾病、肺心病

二.etiology and pathogenesis 尚未完全明确。 可能环境-遗传长期相互作用的结果。 1.环境:吸烟、感染（病毒、细菌、支原体、真菌等）、空气污染、(PM2.5)职业粉尘和化学物质等 2. 遗传:个体易感性！

2.感染：病毒、细菌和支原体——急性加重 病毒：流感病毒 鼻病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 细菌：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 病毒：流感病毒 鼻病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 细菌：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 葡萄球菌

三.Pathology 病 理 早期：气道上皮细胞 纤毛粘连、倒伏、脱失， 细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生。 早期：气道上皮细胞 纤毛粘连、倒伏、脱失， 　　　　 细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生。 中期：炎症由支气管壁向周围扩散，粘膜下肌束断裂萎缩 晚期：粘膜萎缩，气管周围纤维组织增生→ 管腔僵硬或塌 陷病变蔓延至细支气管和肺泡壁 →肺组织结构破坏或纤维组织增生 →阻塞性肺气肿和间质纤维化。 病 理

四.clinical presentations 咳、痰、(喘)、炎 　 1、咳嗽：慢性、长期、反复。 轻度 偶尔咳嗽、不影响工作和睡眠 中度 阵发性咳嗽，不影响睡眠 重度 持续性咳嗽，影响工作和睡眠 2、咳痰：白色、泡沫样， 小量 24小时咳痰20~50mL 　 中量 24小时咳痰50~100mL 大量 24小时咳痰﹥100mL 3、喘息：部分病人出现。 分级 症 状 分级

体征：早期无阳性体征， 　　　并发感染时可有干湿罗音， 　　　并发肺气肿时有相应体征。

五.laboratory studies 1、影像学检查：诊断及鉴别诊断手段 2、肺功能检查：小气道阻塞 3、血液检查 ：感染或过敏—有意义。 4、痰液检查：痰培养+药敏有助于指导治疗

六.diagnosis 典型症状+一定时间（≥3月/年ⅹ2年）可以考虑诊断， 但应除外其它慢性心肺疾病（如肺结核、尘肺、支扩、心功能不全等）

临床分型与分期 1、分型： 单纯型：咳嗽、咳痰。 喘息型：咳嗽、咳痰伴喘息 2、分期：按病情进展分 1、分型： 单纯型：咳嗽、咳痰。 喘息型：咳嗽、咳痰伴喘息 2、分期：按病情进展分    急性发作期：1周内咳、痰、喘中一症状加重 或伴全身毒性表现。  慢性迁延期：咳、痰、喘迁延 > 1月  临床缓解期：症状基本消失 或症状极轻持续 > 2月

七.differential diagnosis 鉴别 诊断 咳嗽变异型哮喘（CVA） 肺结核 支气管肺癌 肺间质纤维化 支气管扩张 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009)

八.Treatment 急性加重期治疗 缓解期治疗 消炎 止咳、祛痰 平喘 对症 戒烟、避免有害气体/颗粒吸入 增强体质、预防感冒 07/03/2017 23:32 八.Treatment 急性加重期治疗 消炎 止咳、祛痰 平喘 对症 缓解期治疗 戒烟、避免有害气体/颗粒吸入 增强体质、预防感冒 免疫调节剂 中医中药 17

第二节慢性阻塞性肺疾病(COPD) 一.Definition 二.etiology and pathogenesis 三.Pathology and Pathophysiology 四.clinical presentations 五.laboratory studies 六 . Diagnosis 七. differential diagnosis 八.Treatment 九.presentations

一.Definition 是一种具有气流受限特征的疾病， 气流受限不完全可逆、呈进行性发展， 是可以预防和治疗的疾病。 与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关

慢支、肺气肿、COPD区别 慢性支气管炎（Chronic Bronchitis，CB) 指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。 肺气肿（Obstructive Emphysema) 指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展；病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

COPD与慢支、肺气肿、支气管哮喘 1.慢性支气管炎或（和）肺气肿 肺功能检查气流受限且不完全可逆→诊断COPD。 2.只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，无气流受限 →COPD的高危期。 3.支气管哮喘气流受阻可逆→不属于COPD。 若合并肺气肿，诊断COPD。 4.肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎 有气流受限，不属于COPD 。

COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系 慢支 气流闭塞 哮喘

COPD的死亡率呈上升趋势 相对于 1965年死亡率的比值 3.0 冠心病 卒中 其他CVD COPD 所有其他原因 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 –59% –64% –35% +163% –7% 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 Source: NHLBI/NIH/DHHS

二. etiology and pathogenesis 气道炎症 氧化应激反应增强 蛋白酶和抗蛋白酶系统失衡 吸烟 职业粉尘和化学物质 空气污染 感染 其他：自主神经功能失调 营养不良 气侯变化

炎症机制 全身炎症：（支气管、肺、肺血管慢性炎） 骨骼肌功能不良:骨骼肌重量逐渐减轻 心血管疾病 多种细胞炎性因子参与；N、L、EOS Systemic inflammation

氧化应激反应 香烟烟雾和其他吸入颗粒能产生氧化物（有害） COPD患者内源性抗氧化物产生下降 氧化应激反应增强对肺组织的不利影响 激活炎症因子 使抗蛋白酶系统失活 刺激粘液高分泌 导致糖皮质激素的抗炎活性下降

蛋白酶-抗蛋白酶失衡 1-抗胰蛋白酶 分泌型白细胞蛋白酶抑制剂 弹力素 金属蛋白酶组织抑制剂 蛋白酶（有害）--破坏弹性蛋白—导致肺气肿 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶(MMP)1,9,12 颗粒蛋白酶等 1-抗胰蛋白酶 分泌型白细胞蛋白酶抑制剂 弹力素 金属蛋白酶组织抑制剂

三. Pathology and Pathophysiology 难 点 三. Pathology and Pathophysiology COPD 气流受限和气体陷闭 气体交换异常(V/Q) 粘液高分泌 肺动脉高压

病理学（Pathology) 电镜下正常气道粘膜表面纤毛 COPD气道粘膜表面纤毛异常表现

COPD患者的气流受限 气体陷闭 病情加重 症状出现 气流受限 呼气流速受限 呼吸时间延长 残气量增加 病情加重 症状出现 气流受限 呼气流速受限 呼吸时间延长 残气量增加 气体陷闭 In COPD, irreversible damage causes the alveolar walls and supports to lose elasticity compared with the normal condition. The airways are partly collapsed and occluded, an effect made worse by reversible cholinergic constriction.1 As a result, deflation is slower, and so the alveolus only partly deflates over the course of an exhalation. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. 2001. http://www.goldcopd.com/workshop/toc.html. Accessed: 14 November 2003.

四.clinical presentations 重 点 四.clinical presentations symptom： 1.咳、痰或/和喘 2.逐渐加重的呼吸困难/胸闷、气短（标志症状） 3.晚期：体重下降、食欲减退 sign： 典型体征:肺气肿征+干、湿性罗音

临床表现（Clinical Situation) 体征 临床表现（Clinical Situation) 视诊：桶状胸； 触诊：触觉语颤减弱； 叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移； 听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音。

五.laboratory studies 1、影像学检查（X线、CT）：诊断及鉴别诊断手段 2、肺功能检查 3、血气分析 ：判定酸碱失衡、电解质紊乱、呼衰。 4、痰液检查：痰培养+药敏有助于指导治疗

1.影像学检查-胸部x线检查 早期：胸片可无明显变化 ↓ 中期：肺纹理增多、紊乱 肺气肿：肺野透亮度增加，横膈低平， 心脏呈悬垂狭长，肺血管纹理呈残根状 并发肺动脉高压和肺心病：动脉圆锥凸出， 右下肺动脉干扩张，右心增大

典型的轻、中度COPD患者的肺功能曲线 正常人3秒内可将肺活量全部呼出。 第1、2、3秒呼出气量83%、96%、99%

六. COPD-diagnosis 危险因素 临床表现 肺功能检查 重 点 注意：少数无咳嗽、咳痰 + 肺功检查不完全受限 必备（金标准） 注意：少数无咳嗽、咳痰 + 肺功检查不完全受限 + 除外其他疾病，也可诊断COPD

COPD严重程度的肺功能分级 重 点 难 点 分级 特征 I: 轻度 FEV1 /FVC<70% FEV1 ≥80%预计值 II:中度 III:重度 30%≤FEV1 <50%预计值 IV:极重度 FEV1 <30%预计值,或FEV1 <50%预计值合并慢性呼衰 “3，5，8”

综合评估指标:BODE指数 B(Body Mass Index BMI)体重指数:反应营养状况 BMI=体重(kg)/身高(m)2 O(obstructive index)~ FEV1%:反映气流阻塞指标 支气管扩张剂后FEV1占预计值的百分比为分级标准 D(Dyspnea)~MMRC:呼吸困难评分 Modified Medical Research Council Dyspnea Scale E(Exercise Capacity)六分钟步行试验:反映运动耐力 四项综合指标建立一个多因素分级系统(BODE) －－可更全面的比FEV1更好的反映COPD预后的标准 中华结核和呼吸杂志。慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(1)：8-17

病程分期 并发症 自发性气胸 慢性呼吸衰竭：感染-诱因 慢性肺心病 急性加重期 稳定期

稳定期 高危因素：脱离 患者教育：戒烟 舒张支气管药物： β2受体激动剂：短效SABA -沙丁胺醇、特布他林 高危因素：脱离 患者教育：戒烟 舒张支气管药物： β2受体激动剂：短效SABA -沙丁胺醇、特布他林 长效LABA -沙美特罗、福莫特罗 抗胆碱类药：异丙托溴铵SAMA, (长效) LAMA噻托溴铵气雾剂 茶碱类:茶碱缓释片、氨茶碱、多索茶碱，二羟丙 茶碱 激素ICS: 布地奈德，氟替卡松， 祛痰药:氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦 长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生

2009 GOLD 指南 支气管扩张剂是 COPD治疗的一线基本治疗 一短二长三激素 《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GOLD） I: 轻度 FEV1/FVC<0.70 FEV1≥80% pre II: 中度 FEV1/FVC<0.70 FEV179％-50% pre III: 重度 FEV1/FVC<0.70 FEV149％-30% pre IV: 极重度 FEV1/FVC<0.70 FEV1<30% pre* 避免高危因素;接种流感疫苗 加用 短效支气管扩张剂（按需） 增加 常规治疗，使用一种或多种长效支气管扩张剂;增加 康复治疗 如果反复出现急性加重， 加用 吸入性糖皮质激素 支气管扩张剂是 COPD治疗的一线基本治疗 如果出现慢性呼吸衰竭，加用长期氧疗,呼吸机，介入，肺移植等！ *或者FEV149％-30% pre合并慢性呼吸衰竭 一短二长三激素 《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GOLD）

八.Treatment 急性加重期- 重 点 诱因：如感染或气胸 舒张支气管（升级）：β2受体激动剂、 抗胆碱类药 茶碱类 氧疗 糖皮质激素-吸入-口服-静脉 抗感染 呼吸机（无创-有创）

九.presentations 1、戒烟； 2、避免发病的高危因素； 3、减少急性加重的诱发因素； 4、加强锻炼，增强机体免疫力； 5、流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等 对防止COPD患者反复感染可能有益； 6、高危人群肺功能检查。

九、预 后 ※肺部代偿能力较大，其预后与FEV1值相关。 生存年限：FEV1<1.2L 10年， FEV1<1.0L 5年， 九、预 后 ※肺部代偿能力较大，其预后与FEV1值相关。 生存年限：FEV1<1.2L 10年， FEV1<1.0L 5年， <700ml 2年。 ※无气流限制→预后良好 有气流限制，并发肺气肿、肺心病 →渐进性疾病，逐渐恶化，预后差

举例： 男性，61岁，有长期吸烟史，因反复咳嗽、咳痰10年加重并气急5天入院，入院时查体：呼吸24次/分，口唇紫绀，桶状胸，过清音，呼吸音减弱，双肺闻湿罗音。胸片示：双下肺小片状阴影，血气分析正常，肺功能显示：FEV1/FVC 占预计值55%，FEV1占预计值45%。 问该患者所患疾病的诊断及治疗原则?

简答题 试述COPD诊断要点？ 试述COPD的治疗原则？