获得性心脏病 中南大学湘雅二医院 胸心外科 胡建国

概 述 定义：与外科有关的获得性心脏病 范围： 心脏瓣膜病 感染性心内膜炎 冠状动脉粥样硬化 心脏原发性肿瘤 良性、恶性 概 述 定义：与外科有关的获得性心脏病 范围： 心脏瓣膜病 风湿性 非风湿性、退行性、创伤性、缺血性、放射性、类风湿性、 类癌综合征、系统性红斑狼疮、硬皮病 医源性 感染性心内膜炎 冠状动脉粥样硬化 心脏原发性肿瘤 良性、恶性 心肌病 扩张性 肥厚性 限制性 心包疾病 急性 慢性缩窄性 创伤性心脏病 穿透性 非穿透性 人工瓣膜置换术后并发症 瓣周瘘 心内膜炎

风湿性心脏病 风湿热—免疫、遗传关系证据 致病原：GAS，抗 宿主：遗传易感性， 原决定基，抗心抗体 特异性B细胞同原抗 原，H抗原 风湿热→全身胶原、结缔组织基质受损，Aschoff小体→全心炎→心内膜炎（瓣膜炎）→瓣膜病

二尖瓣病变

二尖瓣功能

二尖瓣狭窄 病理：瓣叶交界区融合 腱索融合和缩短 瓣叶纤维化，僵硬、增 分型：隔膜 全增厚 隔膜漏斗 漏斗 病理：瓣叶交界区融合 腱索融合和缩短 瓣叶纤维化，僵硬、增 厚，钙化 分型：隔膜 全增厚 隔膜漏斗 漏斗 流行：地区性，女>男，青壮年

瓣口大小 直径(cm) 面积(cm2) 功能(级) 正常 3.5 4.6 极轻狭窄 1.9-3.5 2-4 I 有体征无症状 正常 3.5 4.6 极轻狭窄 1.9-3.5 2-4 I 有体征无症状 轻度狭窄 1.3-1.8 1.5-2.0 II 用力有症状 中度狭窄 0.8-1.2 1.0-1.5 III轻度用力有症状 重度狭窄 <0.7 1 IV 卧床静息有症状

二尖瓣狭窄病生及临床表现 二尖瓣狭窄 LAP OS S1 DM LV↓→CO↓→HR↑→乏力、气促 心源性恶液质 PVP . Pcap↑→夜间阵发性呼吸困难 劳力性呼吸困难 PA ↑→右心衰→二尖瓣面容 三尖瓣反流，肝大腹水 LAP 声嘶、肺淤血→咯血，端坐呼吸 房颤→栓塞

二尖瓣狭窄 X-ray

二尖瓣狭窄 ECG

二尖瓣狭窄的外科处理 目的： 机械解除狭窄瓣口，消除左房排血障碍——打断湍流所致的瓣膜进行性恶化

二尖瓣狭窄的外科处理 手术适应症 手术时机 有症状，心功能II级以上者（有争议） 心脏扩大，中度以上肺淤血伴肺高压 左房压>15—20mmHg 手术时机 有急性风湿热活动，控制3个月后手术 右心衰控制后或减轻者手术，否则急诊手术 妊娠4——7月手术为宜

手术方法 球囊二尖瓣瓣膜成形术 闭式二尖瓣交界分离术 直视二尖瓣成形 二尖瓣替换术 机器人二尖瓣替换术

闭式二尖瓣交界分离

闭式二尖瓣交界分离 优点： 缺点： 费用低廉 技术易推广 术后不必抗凝 手术死亡率低(1%) 有效期10—15年 指征范畴受限 栓塞危险 盲目性操作 非均衡性分离 急性关闭不全 再狭窄

直视二尖瓣成形

直视二尖瓣成形

直视二尖瓣成形

直视二尖瓣成形

二尖瓣置换

机器人二尖瓣替换术

二尖瓣关闭不全 二尖瓣装置： 瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌 常见病因： 风湿 退行性变 缺血性 感染性

二尖瓣关闭不全的病理生理 二尖瓣关闭不全 左心房 左心室 瓣环扩大 心冲气促 肺淤血 抬举性心尖搏动 肺高压 弥漫性搏动 左心衰 心率增快 心输出量下降，血压下降 瓣环扩大 左心衰 心率增快

手术适应症 传统观念：出现明显功能障碍或心衰者(有争议) 手术指征(纽约大学)：明显MI，同时存在 临床症状 左心房扩大4.5-5.0cm，且出现房颤 进行性左心室扩大，舒张期未达>6.0cm 心脏收缩功能降低

手术方法 直视二尖瓣成形术 人工瓣膜替换术 儿童二尖瓣手术 成人二尖瓣手术 保留自己瓣膜可能是最好的方法 换瓣术的瓣膜选择 建议直视手术为常规 二尖瓣重建与替换

人工心脏瓣膜种类—机械瓣 笼球瓣 侧倾瓣 双叶瓣

人工心脏瓣膜种类—生物瓣 同种组织瓣 异种组织瓣

人工瓣膜的选择原则 对抗凝治疗有无禁忌 血液凝固状态 年龄 瓣环大小 病因

后天性主动脉瓣疾病 正常主动脉瓣解剖 三瓣三窦二开口一结节(Arantius结节) 正常成人瓣口面积3.0cm2，跨瓣压差<5mmHg

三维超声

主动脉瓣狭窄 病因： 钙化 风湿 其他 病理： 瓣叶交界粘连，瓣膜增厚，钙化

主动脉瓣狭窄 病生：左室后负荷，左室继发性损害，向心性肥厚 症状：长期无症状 劳力性呼吸困难，心绞痛，晕厥，出汗 体征：SM，可扪及震颤 症状：长期无症状 劳力性呼吸困难，心绞痛，晕厥，出汗 体征：SM，可扪及震颤 诊断：B-UCG, EKG, X-Ray, 心导管－金标准

主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄 ECG

超声心动图 超声心动图

主动脉狭窄的病理生理 AS LVOT 心衰 LV收缩压 LVET LV舒张压 AO压力 LV重量 LV功能不全 心肌氧耗 心肌缺血 心肌供氧量 心衰

手术适应症 目前，不推荐伴有钙化主动脉瓣临界狭窄的无症状成年病人进行预防性人工瓣膜置换，除外有进行性左心功能不全者 无症状，主动脉跨瓣压差>50mmHg或主动脉瓣面积<0.8cm2或<0.5cm2 存在任何左心室功能受损的证据(EF, LV , LVDP ) 有症状：晕厥，心绞痛，心衰 目前，不推荐伴有钙化主动脉瓣临界狭窄的无症状成年病人进行预防性人工瓣膜置换，除外有进行性左心功能不全者

主动脉瓣关闭不全 风湿热为最常见病因，其他外伤，感染等 主动脉瓣叶及主动根部壁的原发病变 病理 瓣膜纤维化，孪缩，或并交界粘连 感染性损坏瓣叶

主动脉反流的病理生理 AI 心衰 每搏容量 LV容量 AO舒张压 有效SV LV重量 LV功能不全 收缩压 心肌缺血 心肌供氧量 LVEDP 心肌耗氧量 LVET

症状 体征 主动脉瓣关闭不全 呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心绞痛 心界扩大 脉压差>50mmHg，“水冲脉”，枪击音 DM，A—F杂音

主动脉瓣关闭不全 X-ray

超声心动图 超声心动图

在临床血流动力学谱两端的中间带应权衡手术后的长期风险和未手术超负荷对左室损害的危险 手术适应症 无症状，左室功能正常，可观察 严重AI，左室功能受损，手术 原 则 要求在左室发生不可逆病变之前进行手术 在临床血流动力学谱两端的中间带应权衡手术后的长期风险和未手术超负荷对左室损害的危险

手术治疗

机械瓣置换 生物瓣置换

无支架瓣植入

冠状动脉粥样硬化性心脏病

心脏的正常供血

病理解剖 危险因素 脂肪代谢紊乱 三假说：对损伤反应，脂原假说，单克隆假说 动脉粥样硬化 管腔变窄 调节障碍 心肌供血障碍

冠脉病变 主干直径狭窄50％，横切面积减少 75％，具有临床意义 定量研究: 病变范围 严重程度 损伤组成 并发情况 定量研究: 病变范围 严重程度 损伤组成 并发情况 冠脉病变 范围:局限性、弥散性、断面狭窄 四级： I<25% 、II<26-50% III<51-75%、IV<76%

左室功能评估(EF) 正常 60－75％ 轻—中度下降 40－60％ 中度下降 <40% 重度下降 <30%

隐匿性冠心病 猝死 变异型心绞痛 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死

冠心病的手术治疗 适应症： 心绞痛内科治疗不缓解 主干及主要分支明显狭窄 梗塞后某些严重并发症 禁忌症：慢性充血性心衰 肺高压

治疗方法 PTCA+stent 冠脉内膜切除 激光血管重建 CABG: AO-CA，IMA-CA，RGA-CA

PTCA＋Stent

冠脉内膜切除 术前 术后

激光血管重建 激光打孔

CABG: AO-CA，IMA-CA，RGA-CA 大隐静脉 (great saphenous vein) 胸廓内动脉 (internal thoracic artery) 胃网膜右动脉 (right gastroomental artery) 其他(other) 桥血管选择 5年通畅率>60－70％ 5年通畅率>90% 手术死亡率2.1% 5年生存率>85%

冠脉搭桥手术(CABG) 取大隐静脉

检查桥血管

切开冠状动脉

心脏粘液瘤(myxoma)

概 述 占心脏肿瘤的50％ 部位：LA 86%，RA 12%，V2% 形态：息肉样，胶质透明粘液样，起自心内膜，有窄蒂 概 述 占心脏肿瘤的50％ 部位：LA 86%，RA 12%，V2% 形态：息肉样，胶质透明粘液样，起自心内膜，有窄蒂 病理：不清，胚胎期心内膜粘液组织残余间叶细胞 病生：心脏血流动力学改变、周围栓塞、单个超过90%

家族性粘液瘤 (Kindred myxoma) 占全部粘液瘤的≤10%，常染色体显性遗传 “综合征粘液瘤”或“Carney综合征” 合并其他部位（乳腺，皮肤）的粘液瘤 多斑的色素沉着 内分泌过渡活跃（垂体，睾丸肿瘤等） 年轻（平均20岁） 家族史

临床表现 症状：症状奇特而易于混淆（呼吸困难，发热，不适，恶液质等） 体征：体位改变而杂音改变，栓塞，肺高压，右心衰，窒息，杵状指，贫血，血沉快等 检查：EKG/ X-ray/ IgE，IgG，IgM／ B-UCG／ CT ／ MRI 鉴别诊断：高度警惕性，MS，AI 处理：一经诊断，尽早手术

超声及手术

慢性缩窄性心包炎 (Chronic constructive pericarditis)

发病机理 多种原因 心包炎 复发 心包渗液 弥漫性心肌炎 胸膜炎 慢性心肌炎 缩窄

X-ray

CT

ECG

病理生理与临床 心冲气促，胸闷，端坐呼吸 脉搏细速，奇脉 肺淤血 舒张受限 SV CO BP 乏力 X-ray EKG 心包缩窄 心肌废用萎缩纤维化 心音遥远 胃肠淤血 静脉回流受阻 肝大，浆膜腔积液，肾淤血

治疗原则 积极治疗急性心包炎 慢性者一经诊断，手术 积极术前准备 病因治疗，水电解质平衡，改善循环功能

手术治疗 心包剥离术 切口：正中 左前外 胸左缘 手术死亡率： 5－10% 外科结果及预后良好

手术治疗

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