肝脏少见病变和征象 — CT读片

多发FNH 25% 门脉期等密度 分叶肿瘤网状强化-中心瘢痕及纤维分隔

肝局灶性结节增生为一种非常少见的良性占位性病变，实际上并非真正的肿瘤(对局限血管异常的增生反应)。多见女性      病变主要由正常肝细胞、胆管、肝巨噬细胞等组成，虽无包膜，但与周围组织界线清楚，肿瘤内可见放射状纤维疤痕组织由内向外分布构成的纤维分隔，隔内含动脉、静脉及增生的胆管 [临床表现]    一般无症状。可表现为腹部肿块，少数病例可自发性破裂而大出血

2.CT表现： （1）平扫：肝内低密度或等密度改变，边界清楚。当中心存在纤维性疤痕时(35-65%3CM)，可见从中心向边缘呈放射状分布之低密度影像为其特征 （2）增强：可为动脉期高密度,均匀强化;门脉期及延迟像呈等密度 （3）瘢痕在动脉期密度低,  门脉期及延迟像强化 鉴别其他高血供病变:血管瘤、肝癌、腺瘤、高血供转移

腺瘤又名肝细胞腺瘤，常为单个，圆球形，与周围组织分界清楚，主要发生在生育期妇女，与长期口服避孕药关系密切。偶见于男性，也与服用合成激素有关。平扫密度与正常肝实质接近或略低，边缘清晰，呈球形(偶见脂肪和出血) ；增强扫描显示富血管肿瘤的特点，动态扫描早期病灶密度均匀增强(不均匀强化需穿刺及追随),和正常组织对比十分清楚，随后病灶密度下降，与正常组织成等密度，延迟扫描变成低密度。如病灶中心有出血，表现为更低密度并不强化

女，26岁。已婚。体检发现。乙肝表面抗原阴性，AFP阴性。 病理结果:肝腺瘤（患者有服避孕药的病史,但不经常服）

动脉期见多发高密度病灶 门脉期腺瘤呈等密度改变

小腺瘤80%均匀强化，边界清。（除非伴出血和脂肪沉积） 大腺瘤可不均匀，表现特异性差 鉴别诊断: 纤维板层HCC、FNH、富血供转移瘤 。 纤维板层HCC— 所有病灶不均匀强化，腹腔淋巴结大(65%)、血管及胆管侵犯等 FNH—不恶变、不出血，不需治疗。平扫及门脉期与肝脏等密度 富血供转移瘤—几乎不可能鉴别。观察其他器管（肾、胰腺、甲状腺、乳腺等）多发，平扫及延迟期低密度

平扫见中心钙化 低密度病灶内见高密度出血灶 病灶内脂肪成分显示多发低密度

纤维板样HCC 边界清楚的高密度灶,中心低密度瘢痕 灶内见星芒状钙化 心膈旁见肿大淋巴结 肾癌肝转移

29岁,自身免疫性肝炎肝硬化, 动脉高血供病灶 门脉期等密度

34岁妇女,门脉阻塞疾病 病变均匀显著强化 箭头是示病灶周围低密度环 肝脏不均匀、斑块状增强，IVC细小-肝尾叶肥大 门脉高压特征：曲张静脉及腹水

布-加综合征—肝静脉阻塞—肝细胞生长因子增多(门脉血供下降)—富血管结节 自身免疫性肝炎肝硬化--肝微循环紊乱-富血管结节 鉴别:普通再生结节(门脉供血,门脉期强化) 肝癌-发生率低(0.5-6.4%).穿刺及追随

平扫  层厚层距5毫米

增强动脉期  层厚层距5毫米

增强静脉期  层厚层距5毫米

增强延时8分钟  层厚层距5毫米

此例没有肝癌结节的典型早进早出的血供特点，AFP阴性，故小肝癌不首先考虑；但其又无典型的肝海绵状血管瘤的强化特点 肝内结节大多为圆形或类圆形，而本例形态不规则，且各期强化均未见到明显的强化，这一点是很不符合肿瘤性病变的，更加符合为慢性炎症或瘢痕组织。低密度影各期无强化，代表其内无或乏血管，除囊肿或囊性病变外，最常见的病理学基础是各种原因引起的纤维组织增生，常见于病史很长的炎性肉芽肿、炎性假瘤等，纤维化的血管瘤也是其一

直径小于2公分的血管瘤的强化表现是很复杂的：部分病灶早期强化，从边缘开始；部分病灶中心强化；部分中心与边缘同时强化；部分强化不明显，低于正常肝实质，延时有较强的强化充填；个别始终无强化，此类血管瘤，往往管壁很厚，管腔很小，造影剂难以进入，病理报告为厚壁型血管瘤，或者病灶血管管腔间隙基本为纤维组织或基质充填，造影剂不能进入，病例报告为纤维性血管瘤

血管平滑肌脂肪瘤 肾脏多见,肝脏少见.良性肿瘤,含三种成份:平滑肌细胞、厚壁血管、成熟脂肪 ＣＴ平扫见软组织成份（血管平滑肌）和－２０ＨＵ低密度区（脂肪）

增强CT显示肝脏脂肪假性肿块(网膜填塞) 假性肿块是术后常见发现

不均匀增强肝癌中见斑片状脂肪沉积 小于１.５ＣＭ 高分化ＨＣＣ通常伴弥漫性脂肪改变，见于３５％小ＨＣＣ 与腺瘤均匀脂肪沉积相反，大ＨＣＣ脂肪沉积为斑片状

转移癌内脂肪灶 少见. 胃肠道类癌

肢体脂肪肉瘤术后肝转移

脂肪肉瘤肝转移仅占10%。多数肝脂肪肉瘤 为转移性，原发仅见于个案报道

多发腺瘤脂肪沉积 ＣＴ７％肝腺瘤可见脂肪沉积

增强CT示脂肪为主的肿块,边缘及中心钙化 腹腔畸胎瘤侵犯肝脏 原发畸胎瘤罕见,多为腹腔及腹膜后侵犯,诊断依据-三种胚胎成份:脂肪、液体、钙化

CT平扫示不均匀含脂肪病变 病理诊断为肾上腺寄居肿瘤(HART肾上腺皮质细胞异位集聚).镜下观察含脂肪及富血管 CT可见脂肪是其特征 无论影像和组织分析,HART与血管平滑肌脂肪瘤及含脂HCC很难鉴别

含脂肝肿瘤包括一组具有特征性组织和 影像改变的多种病变 在肝脏病变内发现脂肪对鉴别很重要， 将病变脂肪沉积特点 结合其他影像特征可缩小鉴别范围

主诉：反复低热、乏力、食欲下降，上腹部胀痛8个月。 既往：咯过一次血。 1 多浆膜腔积液 胸水、腹水、心包积液， 双下肺可见压迫性肺不张。 2 肝脏右叶占位性病变 3 脾脏肿大

肝脏病变呈规整的圆形，边缘清楚，中心有更低密度区，呈牛眼样表现。增强扫描各期均未见明显的强化，表示该病变血供很少甚至近于无血供。用常见的原发性肝癌、血管瘤、转移瘤以及不常见的局灶性结节增生、腺瘤等不能解释。参考病灶强化后的密度变化，鉴于纤维组织病变有强化缓慢且轻的特点，考虑为炎性假瘤或者机化的血管瘤的可能。 转移瘤在门脉期和实质期通常都有明显的环状增强，代表肿瘤边缘富有血供的肿瘤组织，而本例没有。其次，牛眼征并不是转移瘤的特异性表现，尤其在本例病人，没有原发癌瘤证据、肝内病变单发也为不支持之处。 肝脓肿可以排除，因为没有看到环状强化，另外病灶内的密度也非液性，更重要的是在增强后，病变内部的密度有增高，不是脓液的特点。影像上分析这个病例肝内占位呈规整的圆形，边缘清楚，中心有更低密度区，虽然呈牛眼样表现，但增强扫描病灶强化轻微（几乎不强化），表示该病变血供很少，不支持肿瘤，而提示慢性肉芽肿，中心低密度区考虑坏死；

胸腹水和心包积液，量都不是很多，引 起多浆膜腔积液的原因是什么呢？是低 蛋白血症引起的吗？ 是否有自身免疫性疾病？是否由于心脏 功能衰竭引起？结合影像学表现患者有 无心脏病变？ 肝脾肿大也为全身系统性疾病的表现。 这些需要结合临床和实验室资料进行综 合分析 穿刺结果是－－－肝脏结核性肉芽肿    

肝脾多发大小不一低密度灶, 无特异性,穿刺结果为结核 对缩有怀疑结核者均应穿刺

男，50岁，上腹部胀，恶心一年余

囊壁钙化(50%). 子囊(70%)

肝实质周边部及其周围、腹腔内见多发大小不等边界清晰囊状影，部分融合成簇状；囊壁光滑，内有纤细间隔，壁及间隔似有钙化；脾实质亦见一小囊状影。 荷叶征

可见气泡和周围水肿

阿米巴脓肿 增强CT示肝右叶一边界清楚、分叶状、囊性包块。箭头示病灶厚壁强化 特征表现为3-15MM厚壁伴外周水肿区,中心脓腔可有多发分隔或碎屑、液平、气泡及出血 多数病例与化脓性脓肿很难鉴别,须结合临床

化脓性小脓肿 多发、边界清楚低密度病变 可见边缘轻度强化和周围水肿,与囊肿相区别 弥漫粟粒型微脓肿由葡萄球菌,见于败血症患者,多同时累及肝脾

白血病患者伴真菌感染 动脉期-高密度灶 数周后CT动脉期-病灶数量增多,形态改变 静脉期-未见病变

炎性病变-动脉期短时肝实质强化(充血和门脉血流淤滞) 影像表现随患者状况和治疗情况有所不同 动脉期扫描十分重要

囊性原发肝癌 箭头示实性强化结节

富血管转移灶坏死囊变(神经内分泌、肉瘤黑色素瘤部分肺及 乳腺癌） 囊性转移灶-粘液腺癌（结肠、卵巢癌等） 卵巢癌多为腹膜、肝表面浆液性种植转移。

肝脏胰源性假囊肿 急性胰腺炎后三周 肝左叶5CM囊性病变，密度均匀， 边界清,可见包膜 主要见于肝左叶（液体由小网膜囊延伸至肝胃韧带窝），正确诊断需结合临床及其他胰腺炎影像特征。有时急早期时因出血和坏死碎屑存在，液体密度稍高，边缘不甚清晰

胆道错构瘤 病理:起源胚胎胆管,散在分布于肝实质,与胆道无沟通 CT平扫;全肝分布多发囊性低密度结节.小于1.5CM,与多发单纯囊肿相比外形不规则,多数不增强

MRI 小于1.5CM病变,与胆道不沟通 CT\MRI上所有小囊性病变(小于1.5CM),未累及肾脏者都应考虑胆道错构瘤诊断.MRI更好

尾叶肥大,右叶周围低密度,尾叶相对高密度(假肿瘤征) 增强CT更清楚显示肝内胆管扩张,右后叶萎缩

影像特点: 尾叶假肿瘤证; 肝外形分叶状; 肝 内外胆管不规则多发狭窄、扩张。 胆管扩张呈细长状 原发硬化性胆管炎 影像特点: 尾叶假肿瘤证; 肝外形分叶状; 肝 内外胆管不规则多发狭窄、扩张。 胆管扩张呈细长状 鉴别诊断：CAROLI DISEASE-胆管囊状扩张 复发性化脓胆管炎：肝内胆管中央扩张外周骤 然变细，石头近远端均扩张

放射性肝损害

急性病毒性肝炎

急性病毒性肝炎 T2加权像示肝肿大伴门脉周围水肿

 血管内皮细胞瘤:又称血管肉瘤或恶性血管内皮瘤,是1 种肝血窦壁细胞异形增生所形成的原发性恶性肿瘤,它虽然是血管源性恶性肿瘤最常见的1 种,但仍是肝脏罕见肿瘤。本病多见于儿童或老年人,一般认为与肝硬化,尤其是粗结节型,特别是血色病性肝硬化及某些致癌物如氟化乙烯、二氧化钍等有密切关系.临床表现为不明原因的肝肿大或肝内肿块,伴有一些消化道症状。本病恶性度高,多在1 年内死亡

肿瘤从大体上可分为4 型:弥漫性微结节型、多结节型、巨块型,以及多结节和巨块混合型。CT 扫描常表现为: (1) 肝脏体积增大,肝脏内多发低密度病灶、境界较清楚,如有新鲜出血时可见高密度区;(2) 增强扫描早期病变边缘明显环状强化,随时间延伸,病变中心也呈轻度强化,但仍为低密度; (3) 增强扫描后期仍呈低密度,坏死囊变区始终不强化。 基本符合以上表现,但病灶内未见新鲜出血;结合病史中无原发病, 可排除转移性肿瘤; 患者AFP 正常、无肝硬化表现,基本可排除原发性肝癌;延迟扫描病灶内未见对比剂充填,无典型的多发海绵状血管瘤表现,应考虑到本病的可能,但确诊仍需活检病理确诊

灌注异常 门脉右支阻塞

解剖变异致暂时性肝密度差异 异常血供（包膜静脉、异常胃右、迷走胆囊静脉） 常见位置：胆囊窝、肝门前、邻近囊状韧带和包膜下 平扫：示局灶脂肪浸润改变

肝动脉-门脉分流 先天、外伤、肿瘤及非特异因素 楔形外周、包膜下，肝动脉及门脉早期显影，门脉期呈等密度 呈结节状外形不规则小分流不易与小肝癌区别

肝动脉—门静脉分流 动脉期外周门脉显影 门脉周围支显影，门脉主干、肠系膜静脉未显 暂时、外围、楔形强化边缘支

谢谢！