前置胎盘的诊断和处理 2011.11

前置胎盘的定义 在妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低干胎儿先露部，称为前置胎盘。它是妊娠期的严重并发症。其发生率为o．24％—1．57％。

提示： 有学者认为： 在28周前不能诊断前置胎盘，称为胎盘前置状态； 在34周前即使B超提示胎盘前置，但是如无出血也可不诊断前置胎盘。

根据胎盘边缘与官颈内口的关系，将前置胎盘分为3种类型： 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘

前置胎盘的临床表现 1、妊娠晚期或临产时发生无痛性反复阴道流血。 子宫下段逐渐伸展 ， 宫颈内口的胎盘不能相应地伸展 阴道流血发生时间的早晚、发生次数、 出血量的多少与前置胎盘的类型有关

完全性前置胎盘常在28周左右发生初次出血，反复出血次数多，量多，有时一次出血就可使病人陷入昏迷状态； 边缘性前置胎盘初次山血发生时间晚，多在妊娠37—40周或临产后，出血量较少。 部分性前置胎盘初次出血的时间和出血量介于两者之间。

2、一般情况随出血量而定，大量出血表现为面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克征象。 3、腹部检查见子宫大小与停经周数相符，先露高浮，约15％并发胎位异常。 如胎盘位于子宫前壁，可在耻骨联合上方听到胎盘杂音； 临产时宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。

4、B超诊断率可达95％以上，它可以看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边 缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型，现已广泛采用。

该病人孕27+5周无痛性阴道出血，且B超已证实为完全性前置胎盘。——前置胎盘的诊断成立。 该病例首诊处理是否正确？

处理不当之一 阴道检查 疑诊前置胎盘时不要轻易做阴道检查和肛查， 尤其不要做颈管内指诊， 以防前置胎盘部分剥离引起大出血。

即使在有输血准备、有手术条件的情况下， 也只能做轻柔的阴道窥器检查和穹隆部扪诊。 如果B超检查已除外前置胎盘，或未明确诊断， 需决定分娩方式，病人又无流血过多的症状， 可以在有输液、输血、手术准备的条件下进行阴道检查。 检查时应注意鉴别有无阴道、宫颈和其他引起 出血的病灶。

该病人B超检查已诊断为完全性前置胎盘，而 且病人出血很多，尽管胎儿死亡，妊娠为不足28周的横位，仍不能存侥幸心理，认为或许可以经阴道折叠娩出胎体，而行阴道检查。 本病例阴道窥器检查发观部分胎盘样组织物自宫颈口翻出，无论宫口开大几厘米．均应立即停止进一步的操作，选择剖宫产术结束妊娠。 首诊医生需要严格掌握阴道检查的禁忌证和适应证，防止再次发生类似情况。

但切忌应用于不能迅速控制的产前出血病人， 该病人就属于这一类。 处理不当之二 碎胎术 适用于死胎、畸胎的处理，而且对进行其他手术 结束分娩可能造成母体生命或 健康严重危害的产妇更有利， 但切忌应用于不能迅速控制的产前出血病人， 该病人就属于这一类。 异常胎位所致的子宫破裂、 严重的联体畸胎死亡，都不能做碎胎术， 而应选择剖宫手术。

实施碎胎术前，要充分估计可能出现的并发症： 1．母体软组织的损伤包括 （1）手术器械损伤； （2）碎胎后骨质断端刺破； （3）子宫下段菲薄，行宫腔内操作时会促使其破裂； （4）已有子宫破裂、因胎体在宫内而未能及时发现(该病人发生的子宫破裂与①、②、③项均有关)。

2．产后出血。 3．休克 母体软产道的损伤势必引起出血，而出血、创伤、感染、产程长、电解质紊乱又可导致休克。

提醒： 1、妊娠晚期无痛性阴道出血，要考虑是否有前置胎盘； 2、B超是首选的检查手段； 3、不要在无准备下做阴道及肛查检查，必要做时必须在输液输血手术准备下进行； 4、目前以剖宫手术为首选的终止妊娠的方法。

阴道分娩只适合于： 低量胎盘或边缘性前置胎盘、 胎位正常、宫缩好、临产后阴道出血不多， 估计可在短期内结束分娩者。

提 示 B超提示：完全性前置胎盘，妊娠至足月， 却从未发生过阴道流血，是否正常？ 要高度警惕有胎盘植入！！ 做好充分准备，向家属交代有切除子宫的可能。

前置胎盘的治疗 根据： 阴道流血、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产等做出决定。

一、期待疗法： 在保证孕妇安全的前提下保胎。 绝对卧床，适当使用镇静药； 禁止性生活、阴道检查、肛查； 纠正贫血，吸氧、抑制宫缩； 预防感染； 促进胎儿肺成熟。 期待到孕36周左右为宜。

二、终止妊娠 指征：1、孕妇反复出血导致贫血或休克； 2、已孕36周，胎儿肺已成熟。 分娩方式：剖宫产术首选。 手术应注意什么？

手术注意事项： 1、做好防止出血的准备： （1）术前纠正贫血；充分备血； （2）开腹后仔细查看子宫下段，是否有血管怒张（胎盘植入可能），不要冒然切开子宫； 根据具体情况选择合适的切口尽量避开胎盘。

如术中见胎盘部分植入．可行梭形切开切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血； 若大部分植入，活动性出血无法纠正应行子宫全切除术。

术后（产后）处理 纠正贫血 抗感染 加强新生儿护理

可能引起前置胎盘的因素 1、子宫内膜病变（多产、多次刮宫、产褥感染） 2、胎盘面积过大（多胎、母亲严重贫血、母儿血型不合） 3、胎盘异常（副胎盘等） 4、受精卵滋养细胞发育迟缓

对母儿的影响 出血 感染 软产道损伤 胎盘植入 早产 胎儿宫内缺氧、窒息

小结 1、妊娠28周无痛性阴道出血要警惕前置胎盘 2、检查首选B超 3、要在有准备的情况下行阴道或肛查 4、期待治疗：减少母体出血，促进胎儿发育，适时终止妊娠 5、终止妊娠首选剖宫产：选择合适切口 6、术后纠正贫血，加强抗感染

谢谢！