病例标题：金湖县病例讨论 关键词： 2型糖尿病 多饮 多尿 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：2015-00-00
投稿者信息 姓名：李威 性别：男 联系电话：18360717602 常用邮箱： 所在医院：金湖县人民医院 医院级别：二甲 职称：住院医师 科室：内科 ※填写常用手机号码
患者一般信息及病史简介 年龄：36 性别：男 主诉：反复口干、多饮、多尿一个月 现病史： 患者自一月前开始渐渐出现口干、多饮、饥饿感明显，每日尿量及次数明显上升，伴有肢体乏力，初未引起患者重视，症状加重遂于近日查：空腹血糖10-23mmol/l左右，考虑糖尿病，为进一步检查及治疗收入住院，病程中患者无发热头痛抽搐无意识障碍，无咳嗽心悸胸痛腹泻等，进食差，大小便正常，睡眠正常，精神差。 ※按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述
病史简介 既往史： 无肝炎、结核、伤寒等传染病史。无药物过敏史及其他过敏史。 家族史： 无遗传性疾病和传染性疾病史。 个人史： 无外地长期居住史，无疫水接触史、无毒麻药及烟酒嗜好，无粉尘及放射性物质接触史，适配结婚，配偶及子女体健。 ※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史
体格检查 生命体征、心肺腹： 专科体检： 正常 其他： 身高： 179 cm； 体重： 80 kg； BMI： 24.9 ； 腰围： 95 cm T ℃； P 次／分； R 次／分； BP 120 / 70 mmHg 专科体检： 正常 其他： ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等
实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量 ※空腹血糖:10-23，糖化血红蛋白:7.16 血常规 ※WBC:4.7×109/L,PLT:99×109/L 肝功能 ※ALT:33.5U/L，AST:19.4U/L，TB:45.7umol/l，ALB：45.9g/l 肾功能 ※BUN：4.72mmol/l，Cr:74.9umol/l 电解质 血脂 ※TG:11.78mmol/l ，HDL:1.18mmol/l 胰岛素，C肽 ※ 未查 尿常规 ※蛋白：+—，尿糖：+ 24小时尿蛋白定量 甲状腺功能 ※T3：1.24，T4:5.62，TSH:0.86 其他 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目
辅助检查 常规检查： 正常 糖尿病并发症的检查： 无异常 ※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。
辅助检查 图片粘贴处：
诊断与治疗 诊断： 2型糖尿病 治疗： 胰岛素两针治疗，诺和锐30，后加二甲双胍 随访：血糖空腹为7 ※包括所有已确诊诊断，未确诊诊断；糖尿病分型；如果并发症，应写明分期 ※※包括治疗方案及选择依据（可以将原治疗方案罗列，再给出新的方案及原因） ※患者目前治疗效果如何，有无治疗方案的调整；血糖检测表见下页
治疗效果的评估 餐 后 13.9 8.8 9.9 8.9 13.2 10.5 日期 治疗方案 早 空 腹 午 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素 1.19 诺和锐30 早晚各8U 11.4 13.9 11.5 13.7 1.20 10.8 12.8 15.4 8.8 1.21 10.3 12 10.9 9.9 1.22 14.2 8.9 1.23 9.6 9.8 13.2 10.5
餐 后 12.2 早晚各18U 6.5 7.4 8.1 早晚各20U 9.9 5.3 日期 治疗方案 早 空 腹 午 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素 1.24 诺和锐30 早晚各8U 9.2 12.2 12.8 7.1 1.25 早晚各18U 9.8 10.7 15.2 6.5 1.26 9.3 12.9 13.8 7.4 1.27 8.6 11.5 8.1 1.28 二甲双胍 早晚各20U 9.7 11.9 9.9 5.3
提出问题 问题一： 未来如果改成口服药如何操作？ 问题二： 患者25号后血糖有波动，可能与感冒及饮食有关，加用二甲双胍是否妥当? 问题三： ※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整治疗及预后等；或共性问题
谢谢指导！