Special Resuscitation Situations 特殊情況下的復甦術 Advanced Challenges in Resuscitation Special resuscitation(特殊情況下的復甦術 )範圍廣，一小時的主題教學通常無法完全涵蓋，可依學員程度及其需要選擇適當主題進行教學或將部分內容融入於小組情境教學中。 長庚醫院 急診醫學科 邱德發

Advanced Challenges in Resuscitation 1. 致命的電解質異常 2. 毒藥物造成之心血管急症 3. 緊急心臟照護的特殊挑戰 低體溫 溺水 瀕死性氣喘 過敏性反應 外傷併心臟停止 懷孕併心臟停止 電擊及雷擊 特殊情況下的復甦術包括﹕ Life-Threatening Electrolyte Abnormalities(致命的電解質異常) --- 血鉀、血鈉、血鎂及血鈣的太高或太低。 Toxicology in ECC (毒藥物造成之心血管急症) ---交感神經興奮劑、鈣離子阻斷劑、阻斷劑、三環類抗憂鬱劑、毛地黃、副交感神經作用劑、抗副交感神經作用劑、嗎啡類鎮定劑、Isoniazid。 Special Challenges in ECC Hypothermia(低體溫) Submersion or Near-Drowning (溺水) Near-Fatal Asthma (瀕死性氣喘) Anaphylaxis(過敏症) Cardiac Arrest Associated With Trauma (外傷併心臟停止) Cardiac Arrest Associated With Pregnancy (懷孕併心臟停止) Electric Shock and Lightning Strikes (電擊及雷擊)

Advanced Challenges in Resuscitation 致命的電解質異常 血鉀、血鈉、血鎂及血鈣的太高或太低 毒藥物造成之心血管急症 以藥物引起症狀及急救流程為導向 緊急心臟照護的特殊挑戰 瀕死性氣喘 (Near-Fatal Asthma) 過敏性反應(Anaphylaxis) 特殊情況下的復甦術包括﹕ Life-Threatening Electrolyte Abnormalities(致命的電解質異常) --- 血鉀、血鈉、血鎂及血鈣的太高或太低。 Toxicology in ECC (毒藥物造成之心血管急症) ---交感神經興奮劑、鈣離子阻斷劑、阻斷劑、三環類抗憂鬱劑、毛地黃、副交感神經作用劑、抗副交感神經作用劑、嗎啡類鎮定劑、Isoniazid。 Special Challenges in ECC Hypothermia(低體溫) Submersion or Near-Drowning (溺水) Near-Fatal Asthma (瀕死性氣喘) Anaphylaxis(過敏症) Cardiac Arrest Associated With Trauma (外傷併心臟停止) Cardiac Arrest Associated With Pregnancy (懷孕併心臟停止) Electric Shock and Lightning Strikes (電擊及雷擊)

致命的電解質異常 造成心臟停止或降低急救成效 在檢驗數值出來前即採取急救措施 以高血鉀最易致命 致命的電解質異常可能造成心臟停止或降低急救成效，有時必須在檢驗數值未出來時即採取急救措施。

高血鉀 血鉀 > 5.0 mEq/L pH  0.1 U  serum K+  0.3 mEq/L 酸血症時鉀離子會由細胞內跑到細胞外，造成血鉀上升。一般情況下pH下降0.1則血鉀上升0.3mEq/L，故在酸中毒時，血鉀偏高，在給予鹼化治療時應提防血鉀偏低。

高血鉀原因 Drugs (K+-sparing diuretics, ACEI, NSAIDs, K supplements) ESRD Muscle breakdown (rhabdomyolysis) Metabolic acidosis Pseudohyperkalemia Hemolysis Tumor lysis syndrome Diet (rarely sole cause) Hypoaldosteronism (Addison disease, hyporeninemia) Type 4 renal tubular acidosis Other: hyperkalemic periodic paralysis 酸血症時鉀離子會由細胞內跑到細胞外，造成血鉀上升。一般情況下pH下降0.1則血鉀上升0.3mEq/L，故在酸中毒時，血鉀偏高，在給予鹼化治療時應提防血鉀偏低。 造成高血鉀症的原因很多，大部分與腎臟排出不良有關，較常引起心臟急症的原因為腎衰竭及藥物 (如K+-sparing利尿劑, ACE inhibitors, NSAIDs, potassium supplements) 所致。

高血鉀 症狀:全身無力(由下肢往上漸進式發生) ，呼吸衰竭 心電圖變化 T波變高 P波變平 PR延長 S波變深 QRS波變寬 症狀:全身無力(由下肢往上漸進式發生) ，呼吸衰竭 心電圖變化 T波變高 P波變平 PR延長 QRS波變寬 S波變深 idioventricular rhythm sine waves VF、心跳停止 高血鉀症常見的症狀為全身無力，通常由下肢往上漸進式發生，甚至造成呼吸衰竭。 其心電圖變化由T波變高、P波變平、PR interval延長至QRS波變寬、S波變深，甚至變成 idioventricular rhythm、sine waves及VF。故在可能有高血鉀症或病況不穩定病患應放置心電圖監視器，以便及早發現而採取必要急救措施。

處置 輕症(5-6)﹕以利尿劑、離子交換樹脂或血液透析來移除鉀 中症(6-7)﹕加上NaHCO3 、Glucose + insulin、Albuterol噴霧治療 重症(>7)﹕再加上CaCl2 處理高血鉀症依其臨床症狀及血鉀值而採取不同步驟 輕症﹕以利尿劑、離子交換樹脂或血液透析來移除鉀 中症﹕加上NaHCO3 、Glucose + insulin、Nebulized albuterol 重症﹕再加上CaCl2

低血鉀 血鉀 < 3.5 mEq/L 原因 攝取減少 流失過多(腸胃道及腎臟為主) 由細胞外移至細胞內 造成低血鉀症的原因不外乎鉀離子攝取減少、流失過多及由細胞外移至細胞內所致。而流失之路逕以腸胃道及腎臟為主。

低血鉀 症狀: 無力、疲累、麻痺 呼吸困難 便秘、麻痺性腸阻塞 小腿痙攣 肌肉崩解

低血鉀 心電圖變化 U波 T波變平 ST改變 心律不整(服用digoxin者尤甚) PEA or Asystole

處置 減少流失及補充鉀 心律不整或 K+ <2.5  IV K + 心跳停止(VF/VT): 最大量10-20 mEq/h + ECG 心跳停止(VF/VT): 2 mEq/min  10 mEq /5-10 min 血鉀1mEq須補充150-400 mEq cardiac arrest from hypokalemia (ie, malignant ventricular arrhythmias): 2 mEq/min, followed by another 10 mEq IV over 5 to 10’ total body deficit: 150 to 400 mEq for every 1mEq  serum K+

高血鈉 血鈉 > 145 mEq/L 症狀: 口渴、意識不清、無力、躁動、局部神經症狀、抽搐、昏迷

處置 減少水份流失、補水 低血容:補生理食鹽水 缺水量 =體重 x 0.5 x (血鈉 - 140) /140 ♂ 體重 x 0.4 x (血鈉 - 140) /140 ♀ 70公斤男性，血鈉160，缺水量 ? L 血鈉  0.5-1.0 mEq/h (< 12 / 24 hrs)

低血鈉 血鈉 < 135 mEq/L 症狀:急性或 <120 才有症狀 噁心、嘔吐、頭痛、躁動、疲累、抽搐、昏迷或死亡

處置 補鈉排水 SIADH: 限水 ( 50 - 66% ) Na+ deficit= (desired [Na+] - current [Na+]) x 0.6* x body wt (kg) (* 0.6 for men, 0.5 for women.) 3% saline = 513 mEq Na+/L  Na+ 0.5 -1/hr (max. 10-15/24h) 補充太快  pontine myelinolysis

鎂 Na, K, Ca之移動所必需 低血鎂細胞內鉀無法補齊 穩定細胞膜作用: 可治療心律不整

高血鎂 血鎂 > 2.2 mEq/L 最常見原因: 腎衰竭 其它原因: 攝取過多 內臟破裂仍持續進食

高血鎂 神經症狀 : 肌無力、麻痺、運動失調、嗜睡、意識混亂 腸胃症狀:噁心、嘔吐 心血管症狀:血管擴張、緩脈、換氣不足、心肺停止

高血鎂 心電圖變化 PR、 QT 延長 QRS 變寬 P波電位變小 T波變高 Complete AV block、Asystole

處置 補鈣離子 移除血鎂 減少攝取 CaCl2 ( 5 to 10 mEq IV ) 可避免致命性心律不整 血液透析 腎及心血管功能正常 IV N /S + furosemide 減少攝取

低血鎂 血鎂 < 1.3 mEq/L 比高血鎂症常見 吸收減少、流失增加所致 PTH或某些藥物 (eg, pentamidine, diuretics, alcohol) 補乳婦女:高危險

低血鎂 - 原因 GI loss: bowel resection, pancreatitis, diarrhea Renal disease Starvation Drugs: diuretics, pentamidine, gentamicin, digoxin Alcohol Hypothermia Hypercalcemia Diabetic ketoacidosis Hyperthyroidism/hypothyroidism Phosphate deficiency Burns Sepsis Lactation

低血鎂 - 症狀 肌肉震顫、束顫或強直 眼球震顫 意識改變、運動失調、眩暈、抽搐、吞嚥困難 低血鈣、低血鉀

低血鎂 - 心電圖變化 QT 、PR 延長 ST 下降 T波倒置 胸前導程 P 波變平或倒置 QRS 變寬 Torsades de pointes VF 惡化 digitalis 中毒

處置 Severe or symptomatic hypoMg 1 to 2 g IV MgSO4 over 15’ Torsades de pointes 2 g of MgSO4 over 1 - 2’ Seizures 2 g IV MgSO4 over 10’ Calcium gluconate (1 g) 大部分有 hypoCa 腎功能不全者小心補

鈣 1/2 Ca in the ECF: bound to alb Alkalosis: Ca-alb binding   Ca2+ Acidosis  Ca2+ serum alb  1 g/dL  total serum Ca  0.8 mg/dL (but Ca2+) In hypoalb., Ca2+ may be normal Ca antagonizes K and Mg at the cell mem. Ca regulated by PTH and vit. D

高血鈣 serum Ca > 10.5 mEq/L or Ca2+ > 4.8 mg/dL Primary hyperparathyroidism and malignancy account for >90% cases.

高血鈣 -症狀 Total serum Ca ≧12 to 15 mg/dL Neuro. S/S: depression, weakness, fatigue, ,confusion (at lower levels) hallucination, disorientation, hypotonicity, coma (at higher levels) Renal concentration of urine

高血鈣 -症狀 CV S/S: variable < 15 to 20 : myocardial contractility  > 15 to 20 : myocardial depression Automaticity and ventricular systole is shortened Arrhythmias ( refractory period  ) Digitalis toxicity is worsened Hypertension Many patients with hyperCa develop hypoK

高血鈣 -症狀 GI S/S: Renal S/S: ability to concentrate urine  dysphagia constipation peptic ulcers pancreatitis Renal S/S: ability to concentrate urine  dehydration diuresis (loss of Na, K, Mg, and P vicious circle of Ca reabsorption)

高血鈣 -心電圖變化 QT變短 PR and QRS 延長 QRS voltage 變大 T-wave變平、變寬 Notching of QRS AV block

處置 Symptomatic or >15 mg/dL NS at 300 to 500 mL/h After adequate rehydration: NS at 100 to 200 mL/h Closely monitor K & Mg Heart F. or Renal I.: hemodialysis Extreme conditions: chelating agents PO4 50 mmol/8-12 h or EDTA 10 to 50 mg/kg/4 h

處置(II) Lasix (1 mg/kg IV) controversial heart failure: required  reuptake of Ca from bone Reduce bone resorption calcitonin glucocorticoids

低血鈣 serum Ca < 8.5 mEq/L or Ca2+ < 4.2 mg/dL Causes: toxic shock syndrome abnormalities in Mg tumor lysis syndrome rapid cell turnover hyperK, hyperP, and hypoCa

低血鈣 - 症狀 Occur when Ca2+ < 2.5 mg/dL Paraesthesia Muscle cramps, carpopedal spasm Stridor Tetany Seizures Hyperreflexia Chvostek and Trousseau signs Cardiac contractility, heart failure

低血鎂 - 心電圖變化 QT延長 末段T波倒置 Heart blocks VF

處置 急性，有症狀 10% Ca gluconate IV 10’ IV drip 0.5 to 2.0 mg/kg/hr in D5W 檢測血鈣 Q4-6H 維持血鈣 7-9 mg/dL 矯正 Mg, K, and pH

毒藥物造成之心血管急症 以藥物引起症狀及急救流程為導向I-223 有意義之緩脈 有意義之頻脈 有意義之高血壓 急性冠心症 VT 及 VF 傳導障礙（QRS 變寬） 休克 心臟停止

呼吸道及呼吸的處理： 中毒病人需時常評估呼吸道及呼吸 BZD中毒使用 flumazenil 是危險的，不推薦常規使用

鴉片劑中毒 Heroin, Fentanyl, Methadone 急性呼吸衰竭 先使用呼吸器，再給 naloxone (Class IIa) I-89 呼吸不充分 插管前使用Naloxone Naloxone 0.4-0.8mg IV or 0.8mg IM or SC 目標: 恢復呼吸道反射及通氣，非完全清醒

藥物引起有意義的緩脈 Atropine Isoproterenol Digoxin-specific Fab 心臟節律器：經皮及經靜脈 少有幫助但可接受 例外: 急性有機磷及 carbamate中毒 Isoproterenol 避免使用，可能引起低血壓及心室心率不整 大量 -blocker中毒，高劑量isoproterenol有效 Digoxin-specific Fab 對毛地黃或cardiac glycosides引起之緩脈非常有效 心臟節律器：經皮及經靜脈

藥物引起有意義的頻脈 避免使用adenosine 及同步電擊: 頻脈可能再度發生或是難以治療 血壓偏低: diltiazem 及verapamil是相對禁忌症 Benzodiazepines：有效 Physostigmine: anticholinergic 中毒 -blocker

藥物引起有意義的高血壓 短期的，不需要積極治療 Benzodiazepines：第一線藥物 Nitroprusside: 第二線藥物 Labetalol: 第三線藥物 Propranolol: 禁忌症

藥物引起的急性冠心症 與藥物引起有意義的高血壓的治療類似 Benzodiazepines及nitroglycin：第一線藥物 Phentolamine: 第二線藥物（-blocker） Propranolol: 禁忌症 Labetalol: 爭論 Intracoronary thrombolytics or coronary vasodilators：無效的病例考慮使用

藥物引起的VT 及VF 不穩定情況下，考慮使用電擊 Procainamide: 不可使用在TCA或其他抗心律不整藥物中毒 Lidocaine: 大部分使用、 對cocaine中毒安全有效 Phenytoin 及 bretylium 不建議使用 Torsades de pointes: Mg、lidocaine (Class Indeterminate )、overdrive pacing (electrical or isoproterenol ) 、K

藥物引起的傳導障礙 （QRS 變寬） 易引起單形性VT 高張性鹽水及系統性鹼化、終止因鈉離子通道阻斷劑所引起的VT Sodium bicarbonate pH維持7.5-7.55 呼吸性鹼化

藥物引起的休克 藥物引起的低血容休克 藥物引起的分布性休克 藥物引起的心因性休克 補充水份 Dopamine Norepinephrine or phenylephrine 不可使用dobutamine、isoproterenol 藥物引起的心因性休克 Ca, amrinone, glucagon, insulin, isoproterenol, dobutamine

藥物引起的心臟停止 去顫術 較久的CPR 及急救 循環輔助設備

瀕死性氣喘 Near-Fatal Asthma 氣喘引起心臟停止之因 嚴重氣管緊縮及黏液哽塞 缺氧或藥物引起之心律不整 Auto-PEEP  血流，血壓  張力性氣胸 (常兩側) 大部分死亡在院外 Asthma

預防心跳停止的措施 - I O2: 維持 PaO2  92 mm Hg High-flow mask PRN 氣管插管莫遲疑 意識模糊 大量盜汗 肌張力差 (hypercarbia) 嚴重躁動，混亂，不願戴面罩 (hypoxemia) Asthma

預防心跳停止的措施 - II Nebulized ß2-Agonists Corticosteroids IV Albuterol (salbutamol) 2.5 to 5.0 mg Q15-20’ up to 3 times epinephrine or terbutaline SC Corticosteroids IV Begin in the first 30’ Methylprednisolone 40-250 mg IV (or equivalent hydrocortisone) Asthma

預防心跳停止的措施 - III Nebulized Anticholinergics Aminophylline IV ipratropium 0.5 mg delayed onset (20’) Aminophylline IV 2nd line 1/3 as potent as ß2-agonists loading dose of 5 mg/kg over 30-45’ followed by 0.5 to 0.7 mg/kg/hr Asthma

預防心跳停止的措施 - IV MgSO4 IV Epinephrine or Terbutaline SC 有些報告有效 2 to 3 g IV (1 g/min) Epinephrine or Terbutaline SC 減少呼吸器之使用 Epinephrine 1:1000, (total 0.01 mg/kg)/3 Q20’ Terbutaline 0.25 mg SC Q30’ up to 3 doses Asthma

預防心跳停止的措施 - V Ketamine 支氣管擴張 氣管分泌物增加 幻覺 0.1 to 0.2 mg/kg  0.5 mg/kg/hr Intubation: bolus of 0.5 to 1.5 mg/kg, repeated 20’ later, or 1 to 5 mg/kg/hr add atropine (0.01 mg/kg, min. 0.1 mg) ± BZD Asthma

預防心跳停止的措施 - VI Heliox Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) helium + oxygen (70:30) 可減少intubation Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) delay or abort the need for intubation counteracts the auto-PEEP Begin with IPAP 8-10 cmH2O, EPAP 3-5 cmH2O Asthma

氣管插管 適度鎮靜 麻痺病患 考慮 permissive hypercarbia ketamine, BZD, or barbiturate 麻痺病患 succinylcholine or vecuronium. 考慮 permissive hypercarbia 麻醉藥吸入 (powerful bronchial relaxants) halothane, isoflurane, enflurane, and ether vasodilators and myocardial depressants(except for ether) Asthma

氣管插管 Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) Ketamine IVF 頑固性氣喘 for status asthmaticus mild bronchodilator effect not cause vasodilatation, circulatory collapse, or myocardial depression. Asthma

氣管插管後 確定位置 Albuterol 2.5-5.0 mg 經氣管插管 Primary: Visualize vocal cord 5-point auscultation watch chest rise condensation in tube Secondary: end-tidal CO2 esophageal detector device pulse oximetry capnometers or capnographs Albuterol 2.5-5.0 mg 經氣管插管 Asthma

呼吸器 Permissive hypercapnia Adequate sedation and paralysis 100% O2 呼吸器　 Permissive hypercapnia Adequate sedation and paralysis 100% O2 Rate: 8-10/min, to avoid auto-PEEP Tidal volume: 5 to 7 mL/kg Peak flow: 60 L/min with a decelerating pattern Asthma

呼吸器 大量Auto-PEEP 的產生 造成氣管插管後嚴重低血壓 短暫中止呼吸器(<1 min) 注意氧合狀況 Asthma

過敏性反應 Anaphylaxis 原因: Insect stings Drugs, and toxins, vaccines Contrast media Some foods (milk, eggs, fish, shellfish, peanut and tree nut……. ) Latex-associated anaphylaxis Exercise-induced anaphylaxis Idiopathic Anaphylaxis

過敏性反應 - 症狀 上呼吸道 - 咽喉水腫 下呼吸道 - 氣喘 低血容性+分布性休克 蕁麻疹，鼻炎，結膜炎，腹痛，嘔吐，腹瀉 皮膚潮紅或蒼白 Anaphylaxis

預防心跳停止的措施 - I 姿勢：自覺舒適；低血壓下肢抬高 O2 : 高流量 聲啞，舌水腫或咽水腫時 Epinephrine : 及早氣管插管 不使用麻痺劑 Epinephrine : IM 0.3 to 0.5 mg (1:1000) Q5-10’ IV (1:10 000; 10 mL) 1-5 mL over 5 minutes (嚴重有生命危險者) IVF 1-4 g/min SC 休克病患吸收差 Anaphylaxis

預防心跳停止的措施 - II Antihistamines: diphenhydramine 25 mg IV or IM H2 blockers: cimetidine 300 mg PO, IM, or IV 等張溶液: NS 1-2 L甚至4L albuterol ±ipratropium inhalation　 Corticosteroids: 高劑量 IV or IM Glucagon: 使用 -blockers者, 1-2 mg IM or IV Q5 min 密切觀察24小時 If hypotension is present, administer parenteral epinephrine before inhaled albuterol to prevent a possible further decrease in blood pressure. Inhaled ipratropium may be especially useful for treatment of bronchospasm in patients on -blockers. Anaphylaxis

心跳停止時的措施 - I 無法暢通呼吸道者 快速大量輸液 2 - 4L Epinephrine高劑量 IV Fiberoptic tracheal intubation Needle cricothyrotomy + transtracheal ventilation 快速大量輸液 2 - 4L Epinephrine高劑量 IV 1 - 3 mg  3 - 5 mg  4 to 10 μg/min Antihistamines IV: 可能有害 If hypotension is present, administer parenteral epinephrine before inhaled albuterol to prevent a possible further decrease in blood pressure. Inhaled ipratropium may be especially useful for treatment of bronchospasm in patients on -blockers. Anaphylaxis

心跳停止時的措施 - II Steroid: 對急救後有益 較久的CPR 及 病患大多為年輕健康者 Anaphylaxis If hypotension is present, administer parenteral epinephrine before inhaled albuterol to prevent a possible further decrease in blood pressure. Inhaled ipratropium may be especially useful for treatment of bronchospasm in patients on -blockers. Anaphylaxis