便 秘 广州中医药大学内科教研室 熊文生

【目的要求】 1.掌握：便秘的病因病机，治疗原则以及常见证型的证治。 2.熟悉：便秘的诊断要点与鉴别要点。 3.了解：便秘的概念及临床特点，历史源流，转归、预后以及护理措施。

病 案 分 析 张某，女性，70岁 患者从2006年开始，大便干结如羊屎，排出 乏力，伴有腹胀闷不适，身体瘦弱，精神倦 怠，气短乏力，口干不欲多饮，心烦失眠，长 期服用便秘通口服液，能保持3-5天一次大 便，但排出困难。1周前因吃炒花生米后，大 便已7天未解，腹部胀满，曾3次上厕所排便均 未排出，且每次排便时汗出湿衣，头晕不适。 舌质红，苔薄而少，脉细无力。

查体：腹平软，左下腹压痛，可触及条索状包块，肠鸣音减弱，1-2次/分。腹部X线透视检查无气液平面，血分析正常。 请问： 1.该患者中医诊断何病？阐述本病的诊断思路 2.中医辨为什么证型？阐述辨证依据。 3.本病应与哪些疾病鉴别？怎样处方用药？

【概述】 一、定义 病机：大肠传导功能失常 临床表现： 现代医学对便秘的认识 1.排便周期延长； 2.排便周期不长，但粪质干结，排便艰难； 3.粪质不硬，但便出不畅。 现代医学对便秘的认识 1.排便习惯延迟，每周少于2次； 2.大便坚硬、干燥； 3.排便费力，排便时25%的时间在用力摒便。

【概述】 便秘的危害 1.能引起或加重肛门直肠疾患。 2.引起胃肠神经功能紊乱。 3.引起大肠癌。 4.诱发心肌梗塞 5.诱发脑出血，导致猝死。 6. 晚期肝硬化患者易引起氨中毒。

便秘是常见症状，女性显著高于男性（2-4倍） 其发生率： 我国各地的患病率有很大差异, 大体上在3%～17%之间。 随年龄的增加而增加，60岁以后 可达28－50%

【概述】 二、源流 1.《内经》称为“后不利”、“大便难”，认为便秘与脾、胃、肠有密切的关系，其病机多为脾胃受寒，肠中有热。 2.张仲景《金匮要略》称便秘为“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”。 认为其病与寒、热、气滞有关。 首次将便秘依寒热而分阴结、阳结二类。 并创制了苦寒泻下的承气汤，温里泻下的大黄附子汤，养阴润下的麻子仁丸，理气通下的厚朴三物汤。

【概述】 认为便秘主要是 肺燥清肃之气不能下行于大肠 二、源流 3.《诸病源候论·大便难候》 强调引起便秘的病因与五脏不调、阴阳虚实寒热有关 4.《景岳全书》 把便秘分为阴结、阳结 有火为阳结，无火为阴结。 5.《石室秘录·大便秘结》 认为便秘主要是 肺燥清肃之气不能下行于大肠 “大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？”

【概述】 三、范围 功能性便秘 肠易激综合征 肠炎恢复期 直肠及肛门疾病 内分泌及代谢疾病 肌力减退

病 案 分 析 张某，女性，70岁 患者从2006年开始，大便干结如羊屎，排出 乏力，伴有腹胀闷不适，身体瘦弱，精神倦 怠，气短乏力，口干不欲多饮，心烦失眠，长 期服用便秘通口服液，能保持3-5天一次大 便，但排出困难。1周前因吃炒花生米后，大 便已7天未解，腹部胀满，曾3次上厕所排便均 未排出，且每次排便时汗出湿衣，头晕不适。 舌质红，苔薄而少，脉细无力。

【病因病机】 1.肠胃积热 热病之后，余热留恋 肺热肺燥，下移大肠 胃肠积热 肠道干涩 热秘 过食辛辣或过服温药 素体阳盛，燥热内生

【病因病机】 2.气机郁滞 大肠气机郁滞 传导失职 气秘 抑郁恼怒 ，肝郁气结 忧愁思虑，脾伤气结 肺失肃降，腑气不通 虫积肠道，气机阻滞 久坐少动，气机不利

【病因病机】 3.阴亏血少 阴虚→大肠干涩→阴虚便秘 血虚→大肠不荣→血虚便秘 素体阴虚， 津亏血少 病后产后， 气血亏虚 素体阴虚， 津亏血少 阴虚→大肠干涩→阴虚便秘 病后产后， 气血亏虚 失血多汗， 伤津亡血 血虚→大肠不荣→血虚便秘 辛香燥热， 损耗阴血 房室劳倦， 阴津亏损

4. 气虚阳衰 气虚→大肠传导无力→气虚便 秘 阳虚→阳虚寒凝，肠失温养 →阳虚便秘 过食生冷， 损伤阳气 苦寒攻伐， 伤阳耗气 过食生冷， 损伤阳气 气虚→大肠传导无力→气虚便 秘 苦寒攻伐， 伤阳耗气 素体虚弱， 阳气不足 阳虚→阳虚寒凝，肠失温养 →阳虚便秘 年老体弱， 气虚阳衰 久病不愈， 正虚阳衰

【病因病机】 4.阴寒凝滞 恣食生冷，凝滞胃肠 阴寒内结 凝结肠道 寒凝冷秘 外感寒邪，凝聚肠胃 过服寒凉，阴寒内结

【病因病机】 小结 病性：热、气、冷、虚 病位：大肠 相关的脏腑：肺、脾、肾 基本病机：大肠传导功能失职 胃肠积热为热秘； 气机郁滞为气秘； 阴寒积滞为冷秘； 气血阴阳不足为虚秘。 病位：大肠 相关的脏腑：肺、脾、肾 基本病机：大肠传导功能失职

【诊断】 1.便秘的临床特征： 次数减少，周期延长； 周期不长，但粪干难排； 粪质不硬，排便无力，便出不畅。 2.伴随症状： 腹胀腹痛、头晕头胀、脘闷嗳气、食欲不振、心烦易怒等。

3.病因： 外感寒热、饮食失调、情志不畅、坐卧少动、年老体虚。 4.理化检查： 胃肠X线钡餐、纤维结肠镜检查。

【鉴别诊断】 便 秘 积 聚 相同点 均可出现腹部包块 不 同 点 部位 小腹左侧 腹部各处均可 性质 条索状 形状不定 与排便关系 便后消失或减少 与排便无关

辨证论治

【辨证要点】 辨寒热虚实 干燥坚硬,伴有肛门灼热,苔黄厚—积热 素体阳虚,排便艰难,舌胖苔白滑,无肛门灼热—阴寒 粪质不甚干结,排便不畅—气滞 粪质不干,便下无力,或欲便不出,舌淡少苔—气虚 粪便干燥,排出艰难,舌红少津无苔--阴（血）虚

【治疗原则】 原则—“通下”，而非泻下 实则通泻（清热润肠通便，顺气导滞） 虚则润补（益气养血，温通开结） 审证求因，审因论治

治疗便秘的临床要点： 1.轻微的便秘，不需要药物治疗； 2.泻下药要慎用，且中病即止； 3.要养成良好的排便习惯； 4.要重视体育运动； 5.要注意改善饮食结构； 6.中医治疗本病具有明显的优势。

【分证论治】实秘 1.肠胃积热 主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭 兼次症：面红身热，心烦不安，多汗，时欲饮冷，小便短赤。 舌象：舌质红干，苔黄燥，或焦黄起芒刺。 脉象：滑数或弦数

麻子仁丸治脾约，杏仁大黄芍枳朴， 治法：泻热导滞，润肠通便 方药：麻子仁丸 土燥津枯并热结，润肠泻热诸症却。 临证体会： 大便干结，加芒硝，软坚通便； 心烦易怒，面红身热，加草决明、芦荟； 痔疮出血者，加生地榆、槐花。 本型苦寒泻下药，要中病即止，不可久用。

【分证论治】实秘 2.气机郁滞 主症：大便干结，欲便不出 腹中胀满 兼次症：胸胁满闷。嗳气呃逆， 食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅。 舌象：舌苔薄白，或薄黄或薄腻。 脉象：弦或弦缓

【分证论治】实秘 六磨沉木是二香，枳实乌药槟大黄， 如去大黄名五磨，顺气导滞是良方。 治法：顺气导滞，降逆通便 方药：六磨汤 临证体会： 大便干结，加火麻仁、郁李仁、杏仁，润肠通便； 气滞腹部攻痛者，加厚朴、大腹皮，理气通便； 气郁化火，口苦咽干者，加草决明、芦荟清肝泻火通便 跌仆损伤或手术粘连，加桃仁、红花，活血化瘀通便 本型关键在于疏通气机，但理气药易伤阴，不可久用。

【分证论治】虚秘 1.气虚便秘 主症：虽有便意，临厕努挣乏力，难以排出 兼次症：便后乏力，汗出气短，面白神疲 肢倦懒言。 舌象：舌淡胖，或边有齿痕，苔薄百。 脉象：细弱。

【分证论治】虚秘 治法：补气健脾，润肠通便 方药：黄芪汤 临证体会： 黄芪麻仁白蜜陈，益气润下此方存。 本型白术、黄精是益气通便的要药。 气虚下陷－补中益气汤 肺虚久咳短气－生脉饮+紫菀、白前 气阴两虚，大便干结，加杏仁、郁李仁润肠通便 肺肾气虚－大补元煎 大补元煎益气方，参山草归熟地黄， 杜仲杞子山萸肉，肺肾两虚用此方。 本型白术、黄精是益气通便的要药。

【分证论治】虚秘 2.血虚便秘 主症：大便干结，努挣难下，面色苍白 兼次症：头晕目眩，心悸气短，失眠健忘。 舌象：舌淡，苔薄百。 脉象：细。

【分证论治】虚秘 治法：养血润燥 方药：润肠丸 《沈氏尊生》润肠丸，补血润下功独擅， 地归桃麻枳壳入，养血润燥通虚便。 临证体会： 大便干结，加火麻仁、郁李仁、杏仁，润肠通便； 气滞腹胀明显者，加厚朴、大腹皮，理气通便； 血虚有热，口干心烦者，加首乌、玉竹、知母清热生津 本型关键在于养血通便，当归是养血通便的要药，此外 理气易伤阴耗血不可久用。

【分证论治】虚秘 3.阴虚便秘 主症：大便干结，努挣难下， 兼次症：口干心烦，潮热盗汗， 耳鸣，腰膝酸软。 舌象：舌质红，苔少。 脉象：细数。

【分证论治】虚秘 临证体会： 治法：滋阴通便 方药：增液汤 年老阴血不足，可加桑椹子、核桃肉、郁李仁、杏仁，润肠通便； 肾阴不足，耳鸣、腰膝酸软，用六味地黄汤+火麻仁、柏子仁、栝蒌仁 本型是血虚的进一步发展，增液汤是养阴通便的要方，此外滋阴药易碍胃，常常加用消食的药物。

【分证论治】虚秘 4.阳虚便秘 主症：大便艰涩，排出困难。 兼次症：面色光白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛，拘急拒按，或腰膝酸冷 舌象：舌质淡，苔白或薄腻。 脉象：沉迟，或沉弦。

【分证论治】虚秘 治法：温阳通便 方药：济川煎 临证体会： 济川苁蓉归牛润，壳泽降浊麻升清， 温肾益精润肠燥，肾虚便秘服之通。 气虚者，神疲乏力者，加黄芪、白术、黄精补气通便 阴寒积滞，腹中冷痛：大黄附子汤 大寒积聚，心腹绞痛，口噤暴厥：三物备急丸。 本型是气虚的进一步发展，肉苁蓉、巴豆是温阳通便的要药

【转归预后】 一、转归： 二、预后 便秘日久→腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮 本病预后一般较好，辨证得当大都可痊愈 年老体弱、病后、产后体虚便秘，难求速效

【预防与护理措施】 1.饮食调节，足量饮水： 膳食需富含纤维素（迟缓性便秘），如荞麦、玉米、芹菜、韭菜、菠菜、海带及水果等。每日至少15g，饮水量1500ml以上。必要时晨起饮一杯水或牛奶。 2.生活调理，增加运动： 养成定时排便，特别是早餐后排便的习惯。不论早餐后有无便意，均应入厕训练10分钟左右，如此反复训练可以逐渐形成规律性排便习惯。

【预防与护理措施】 3.物理调护： 腹部按摩。方法是：平卧于床上，以脐为中心，用手掌顺时针和逆时针顺序按摩，同时可按摩天枢穴（脐旁2寸），每天早晚各一次，每次10分钟。 排便前以左手中指点压左侧天枢穴，至有明显酸胀感时，坚持1分钟，有便意，然后屏气增加腹压，以助排便。

【病例讨论】 张某，女性，70岁 患者从1989年开始，大便干结如羊屎，排出乏力，伴有腹胀闷不适，身体瘦弱，精神倦怠，气短乏力，口干不欲多饮，心烦失眠，长期服用便秘通，能保持3-5天一次大便，但排出困难。1周前因吃炒花生米后，大便已7天未解， 腹部胀满较甚，曾3次上厕所 排便均未排出，且每次排便时 汗出湿衣，头晕不适。 舌质红，苔薄而少，脉细无力。

查体：腹平软，左下腹压痛，可触及条索状包块，肠鸣音减弱，1-2次/分。腹部X线透视检查无气液平面，血分析正常。请问： 1.该患者中医诊断何病？试述本病的诊断思路。 2.中医辨为什么证型？试述辨证依据。 3.本病应与哪些疾病鉴别？需要做哪些检查？

【病案分析】 诊断： 证型： 治法： 方药：

【结语】 便秘是由于大肠传道功能失常以排便时间延长或虽不延长，但排出困难为特征的一种病证。可单独出现，也可并发在其他疾病中。 其发病原因实证主要热结和气滞；虚证主要是由于气血阴阳的亏虚。 临床辨证也分为虚实两大类。 治疗要注意辨证求因，审因论治，切不可一并通下。