心 悸 内科教研室 周迎春 Zhychun@126.com

内容 概述（定义和源流） 范围 病因病机 诊断与鉴别诊断 辨证论治 辨证要点 治疗原则 分证论治 转归预后 预防与调护 结语

【概说】定义 以心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。 《说文解字》释“悸”为“心动也” 包括惊悸和怔忡 《证治准绳》曰：“怔忡者，本无所惊，自心动而不宁；惊者，因外有所卒动”。

【概说】源流 《内经》： “心澹澹大动” “心下鼓” “心怵惕” 《素问·平人气象论》： 《内经》： “心澹澹大动” “心下鼓” “心怵惕” 《素问·平人气象论》： “胃之大络，名曰虚里，…出于左乳下，其动应衣，…宗气泄也。” 《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。 …心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”

【概说】源流 《素问·平人气象论》： “人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息脉五动” 。 《素问·三部九候论》曰:“参伍不调者病。” 《素问·平人气象论》曰：“人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气。...人一呼脉四动以上曰死。...脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”

【概说】源流 《伤寒杂病论》：惊悸、心动悸、心下悸 64条:”发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。” 82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，…者，真武汤主之。” 117条：“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之.”

【概说】源流 宋代《济生方·惊悸怔忡健忘门》率先提出怔忡病名 《丹溪心法》：“责之虚与痰”。 《景岳全书》：由阴虚劳损所致。 《医林改错》：瘀血内阻——血府逐瘀汤 “怔忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动,属虚；时作时止者， 痰因火动，瘦人多因是血少，肥人属痰，寻常者多是痰。"

【概说】范围 心律失常：心动过速、过缓，期前收缩，心房颤动或扑动 心功能不全； 神经官能症等。 以心悸为主要临床表现时，参考本节论治

【病因病机】 1．体质虚弱 2．饮食劳倦 3．情志所伤 4．感受外邪 5．药物中毒

损及脾胃之阳，水湿不得运化，成痰成饮上逆心 1、体质虚弱 心失所养 失其温煦 禀素 赋体 不亏 足虚 无力鼓动血行 血脉瘀阻 气虚及阳，心阳受损 心 悸 脾化 胃源 虚不 弱足 肺气虚，不能助心以治节，心脉运行不畅 气血不足 损及脾胃之阳，水湿不得运化，成痰成饮上逆心 血虚至阴亏 久劳 病欲 失过 养度 肝肾阴亏 心火独亢 年老体弱

2、饮食劳倦 心悸 《血证论.怔忡》"心中有痰者，痰入 心中，阻其心气，是以跳动不安。” 嗜食高粱厚味 煎炸炙煿 蕴热化火生痰 痰火扰心 饮食不节，损伤 脾胃，运化失施 水液停聚，滋生痰浊 痰阻心气

3、情志所伤 心 悸 平素心虚胆怯，暴受惊恐， 惊则气乱，恐则气下 心气不敛 心神动摇 暗 耗 阴 血 气血两虚 心失所养 思则伤脾 暗 耗 阴 血 心 悸 气血两虚 心失所养 思则伤脾 脾胃运化失施 生化之源不足 心脉不畅 心神失养 长期抑郁 肝气郁结气滞血瘀 肝火上炎，气血逆 乱，夹痰上攻于心 怒则伤肝 心神不宁

4、感受外邪 心气素虚，风寒湿热邪 合而为病，内舍于心 痹阻心脉，心血瘀阻 心 悸 耗伤心气心阳 湿毒，疫毒 灼伤营阴 心失所养

相关药物有附子、乌头、西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、 5、药物中毒 药物过量 心 悸 损及于心 毒性较剧 相关药物有附子、乌头、西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、 肾上腺素、阿托品等

【病因病机】病位与病性 病位在心，与肺脾肝肾四脏功能失调相关 病性：以虚症居多，亦由虚致实，虚实夹杂

体质虚弱 心 神 不 宁 或 饮食劳倦 失 心 所 养 情志所伤 悸 感受外邪 药物中毒 心虚胆怯 心脾两虚 肝肾阴亏 心阳不振 水饮凌心   肝肾阴亏 心阳不振 水饮凌心 血瘀气滞 痰浊阻滞 邪毒犯心 气血亏虚 阴阳两虚 心 神 不 宁 或 失 所 养 伤脾停湿 化火生痰 饮食劳倦 心   悸 突遇惊恐 忧思郁怒 情志所伤 风寒湿热毒 内舍于心 感受外邪 用药过度 毒性药物 药物中毒

【诊 断】 主要症状：自觉心慌不安，心跳剧烈，不能自主 兼有症状：胸闷不适，气短、乏力、头晕，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥 诱因: 听诊：心搏或快或慢、或忽跳忽止，或伴有心音强弱不等

【诊 断】 脉象： 心电图 脉律不整：促、 结、 代，参五不调 快：数、疾、极、脱、浮合 缓、迟、损、败、夺精

促:数时一止，止无定数 结:缓时一止，止无定数 代:缓时一止，止有定数 脉律不整：促、 结、 代 1.期前收缩 房性期前收缩 交界性期前收缩

脉律不整：促 、结、代 促:数时一止，止无定数 结:缓时一止，止无定数 代:缓时一止，止有定数 1. 期前收缩 室性早搏：提早出现的QRS前无P波，时限≥0.12S，伴有继发性ST-T变化，代偿间期不完全。 室性期前收缩

代:缓时一止，止有定数 窦性心动过缓，反复心律

2.心房颤动伴室内差异传导 脉律不整： 参伍不调 （1）P波消失，代以形态、间距及搏幅绝对不规则的心房颤动波（f波），频率350-600次/分。 （2）QRS波间距绝对不等，其形态与窦性相似或有室内差异性传导。

2.阵发性室上性心动过速 快：数、疾、极、脱、浮合 数:一息六至 疾:一息七至 极:一息八至 脱:一息九至 浮合:一息十至 异位起搏点位于心室以上部位。房性及交界性心动过速发作时，由于心率过快，P’波不能辨识，两者难以鉴别时，统称为室上性心动过速。

3.心房扑动（呈2：1传导） 快：数、疾、极、脱、浮合 心房扑动（呈2：1传导） 数:一息六至 疾:一息七至 极:一息八至 脱:一息九至 浮合:一息十至 快：数、疾、极、脱、浮合 3.心房扑动（呈2：1传导） I型：F波频率为300次/分左右，II、III、avF导联F波呈负向。 II型：扑动波频率约250次/分- 450次/分左右，II、III、avF 导联F波呈正向。 心房扑动（呈2：1传导）

4.阵发性室性心动过速 快：数、疾、极、脱、浮合 “脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死” 异位起搏点位于心室内，心电图表现：连续出现一系列过速的QRS波，频率多在140 ～200次/分，节律可稍有不齐；QRS波宽大畸形，时限>0.12s ；

5.扭转型室性心动过速 快：数、疾、极、脱、浮合 疾:一息七至 心动过速发作时，每隔3～10个心搏，QRS波便围绕基线扭转其波峰的方向。 极:一息八至 脱:一息九至 浮合:一息十至 心动过速发作时，每隔3～10个心搏，QRS波便围绕基线扭转其波峰的方向。 发作时持续时间短暂而自行终止，但反复发作，极易转变为室扑和室颤。 临床表现为阿-斯综合征。

“脉绝不至曰死， 乍疏乍数曰死” 6.心室扑动与心室颤动 心室扑动 心室颤动 QRS波消失，以频速、规则、大振幅的连续性波动代替，不能分辨QRS-T波，频率在200～250次/分，此时心脏失去排血功能。 心室扑动一旦发生，一般很快转变为心室颤动。

缓：一息四至 迟：一息三至 损：一息二至 败：一息一至 夺精：两息一至 7.窦性心动过缓及不齐，交界性逸搏

8.房室传导阻滞 房室传导阻滞是指冲动从心房传到心室的过程中异常延迟，传导部分被阻断或完全被阻断，习惯上将房室传导阻滞分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。 缓：一息四至 迟：一息三至 损：一息二至 败：一息一至 夺精：两息一至 8.房室传导阻滞 房室传导阻滞是指冲动从心房传到心室的过程中异常延迟，传导部分被阻断或完全被阻断，习惯上将房室传导阻滞分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。 一度房室传导阻滞 二度Ⅱ型房室传导阻滞

二度Ⅰ型房室传导阻滞 二度Ⅱ型房室传导阻滞 三度房室传导阻滞

心房颤动合并三度房室传导阻滞

“脉绝不至曰死， 乍疏乍数曰死” 缓：一息四至 迟：一息三至 损：一息二至 败：一息一至 夺精：两息一至 逸搏性交界性心律； 逸搏性交界性心律，室性逸搏，室性异位搏动； 室颤； 室性自搏

如果病变同时累及到房室交界区时，则称为“双结病变”。其心电图表现：当发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，或者伴发房室传导阻滞。    如果病变同时累及到房室交界区时，则称为“双结病变”。其心电图表现：当发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，或者伴发房室传导阻滞。 败：一息一至 夺精：两息一至 病态窦房结综合征 动态心电图监测中夜间出现的窦性停搏

对SSS的治疗原则是维持适当心率，处理快速心律失常，安装永久起搏器，并治疗病因。

右心室心尖部起搏心电图

【鉴别诊断】 1、胸痹心痛与心悸 共有症：心慌，发作有诱因 区别症：胸痹心痛：以心前区疼痛为主 心悸：无心前期疼痛

【鉴别诊断】 2、奔豚与心悸 共有症：心中躁动不安，诱因皆有惊恐 区别症：奔豚：上下冲逆，发自少腹 心悸：心慌不安，无上下冲逆感 “《金匮要略·奔豚气病脉证治》曰：“奔豚病从少腹起， 上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。"

【鉴别诊断】 3、卑惵与心悸 共有症:自觉心慌不安 区别症：卑惵：以神志异常为主的疾 病，听诊及脉象一般正常 心悸：无神志异常 《证治要诀·怔忡》:“痞塞不欲食，心中常有所歉， 爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状”。

【辨证论治】 辨证要点 1.分清虚实 2.脉象变化 3.辨病辨证 4.辨惊悸怔忡

【辨证论治】 辨证要点 1、分清虚实 虚——脏腑气血阴阳亏虚 实——痰饮、瘀血、火邪 注意：本虚标实，虚实夹杂，复合证候。

【辨证论治】 辨证要点 2、脉象变化 快：数、疾、极、脱、浮合 慢：缓、迟、损、败、夺精 脉律不整：促、 结、 代

快速型心悸 数：一息六至 疾：一息七至 极：一息八至 脱：一息九至 浮合：一息十至 过缓型心悸 缓：一息四至 迟：一息三至 损：一息二至 败：一息一至 夺精：两息一至

【辨证论治】 脉象变化 脉数:阳热；数、促而沉细、微细，伴有面浮肢肿，动则气短，舌质淡者:虚寒。 脉迟、结、代:迟而无力为虚寒；结脉表示气血凝滞；代脉常表示元气虚衰、脏气衰微。 久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆； 病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。 《景岳全书.脉神章》：“欲察病之进退吉凶者，但当以胃气为主。 察之之法，如今日尚和缓，知胃气之渐至，胃气至，则病渐轻矣。 即于顷刻之间，初急后缓者，胃气之来也；初缓后急者， 胃气之去也。此察邪正进退之法也”。

【辨证论治】 辨证要点 3 、病证对照参考 功能性——快速型心悸——心虚胆怯 冠心病——气虚血瘀，痰瘀交阻 风心病——心脉痹阻 心肌炎——气阴两虚，瘀阻心脉 心 衰——心阳不振，水气凌心

【辨证论治】 辨证要点 4、辨惊悸怔忡 惊 悸 怔 忡 与情绪因素有关 由久病体虚、心脏受损所致 多为阵发性 多为持续性心悸 惊 悸 怔 忡 与情绪因素有关 由久病体虚、心脏受损所致 多为阵发性 多为持续性心悸 起病速，病情轻 心中惕惕，不能自控，活动 后加重 可自行缓解 病情较重，起病渐进 不发时如常人 不发时可有脏腑虚损病变 多为功能性改变 多为心脏器质性病变

治疗原则 【辨证论治】 扶正：补益气血，调理阴阳，配合养心安神。 祛邪：化痰涤饮，活血化瘀，配合重镇安神。

【辨证论治】 分证论治 虚证： 实证： 1、心胆气虚 1、水饮凌心 2、心脾两虚 2、血瘀气滞 3、肝肾阴亏 3、痰浊阻滞 4、心阳不振 4、邪毒犯心

分证论治 心胆气虚 主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即 发，劳则加重 次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安， 恶闻声响，少寐多梦易惊 1 主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即 发，劳则加重 次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安， 恶闻声响，少寐多梦易惊 舌脉：舌质淡红苔薄白，脉动数或细 弱 分证论治

分证论治 心胆气虚 治法：镇惊安志，养心安神 方药：安神定志丸加琥珀、磁石、朱 砂 方解： 龙齿、琥珀、磁石 镇惊宁神 1 心胆气虚 治法：镇惊安志，养心安神 方药：安神定志丸加琥珀、磁石、朱 砂 方解： 龙齿、琥珀、磁石 镇惊宁神 朱砂、茯神、菖蒲、远志安神定惊 人参益气养阴 分证论治

分证论治 心胆气虚 方药加减： 心血不足：加熟地、阿胶 心悸气短，气虚明显：加黄芪 心阳不振：加附子、桂枝 1 方药加减： 心血不足：加熟地、阿胶 心悸气短，气虚明显：加黄芪 心阳不振：加附子、桂枝 心气郁结：加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手 心气不敛：加五味子、酸枣仁、柏子仁 分证论治

分证论治 心胆气虚 气虚夹瘀：加丹参、桃仁、红花 气虚夹湿：加泽泻、白术、茯苓 睡眠易醒：加龙骨、牡蛎 方药加减： 1 方药加减： 气虚自汗：加麻黄根、浮小麦、乌梅、瘪桃干 气虚夹瘀：加丹参、桃仁、红花 气虚夹湿：加泽泻、白术、茯苓 睡眠易醒：加龙骨、牡蛎 分证论治

心脾两虚 分证论治 主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳 心则甚 次症：眩晕健忘，面色无 华，口唇色 淡；神疲乏力，纳少腹胀，便溏 2 主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳 心则甚 次症：眩晕健忘，面色无 华，口唇色 淡；神疲乏力，纳少腹胀，便溏 舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱 分证论治

心脾两虚 分证论治 方药：归脾汤 方解： 当归9、龙眼肉补养心血 黄芪12、人参、白术、炙甘草益气以生血 茯神、远志、酸枣仁宁心安神 治法：补血养心，益气安神 方药：归脾汤 方解： 当归9、龙眼肉补养心血 黄芪12、人参、白术、炙甘草益气以生血 茯神、远志、酸枣仁宁心安神 木香行气，使补而不滞 归脾汤用术参芪，归草茯神远志随 酸枣木香龙眼肉，煎加姜枣益心脾 怔忡健忘俱可却，肠风崩漏总能医 分证论治 当归补血汤：当归：黄芪＝1：5益气以生血

心脾两虚 分证论治 方药加减： 气虚甚：重用人参、黄芪、白术、炙甘草，少佐肉桂，取少火生气 血虚甚：加熟地、白芍、阿胶 阳虚甚：加附片、桂枝 2 方药加减： 气虚甚：重用人参、黄芪、白术、炙甘草，少佐肉桂，取少火生气 血虚甚：加熟地、白芍、阿胶 阳虚甚：加附片、桂枝 阴虚甚：加玉竹、沙参、麦冬、生地、 石斛 分证论治

自汗、盗汗：加麻黄根、浮小麦、五味子、山萸肉、煅龙牡 心脾两虚 2 方药加减： 自汗、盗汗：加麻黄根、浮小麦、五味子、山萸肉、煅龙牡 纳呆腹胀：加陈皮、谷芽、焦三仙、鸡 内金、枳壳 失眠多梦：加合欢皮、夜交藤、五味 子、柏子仁、莲子心 分证论治

心脾两虚 分证论治 方药加减： 气阴两虚：养心阴,通心阳,益心气,补心血 阴阳气血四者兼顾 炙甘草汤、生脉散 炙甘草：甘温益气 2 方药加减： 气阴两虚：养心阴,通心阳,益心气,补心血 炙甘草汤、生脉散 炙甘草：甘温益气 人参、大枣：补气益胃 桂枝、 生姜行阳气、调营卫 地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋补阴血 清酒：辛热通脉 分证论治 阴阳气血四者兼顾

炙甘草汤 《伤寒论》炙甘草汤： 用量:炙甘草4两、人参2两、生地黄1斤、桂枝3两，阿胶2两，麦门冬去心半斤、麻仁半升、生姜3两，大枣30枚。 用法:“以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烽消尽，温服一升，日三服”。 加酒，把药泡在水酒各半的溶液中，浸一定时间再煎，疗效更佳。

炙甘草汤 换算成现代剂量约是: 炙甘草50g，人参25g，生地200g，桂枝40g，阿胶25g，麦冬50g，麻仁50g，生姜40g，大枣30枚(注:每两按30g计算)。 据考证:东汉1两约等于现代0.4455两，1升相当于现代0.2升。 生地必须用至50--120g，桂枝及炙甘草的每日用量可达20---30g才能获得比较好的抗心律失常疗效。剂量偏小，治疗效果不理想。

炙甘草汤 炙甘草汤用之于病毒性心肌炎后遗症之心律不齐疗效最佳； 对于风湿性心脏病、冠心及高心引起的心律不齐效差。

分证论治 肝肾阴亏 主症：心悸失眠，眩晕耳鸣 3 肝肾阴亏 主症：心悸失眠，眩晕耳鸣 次症：形体消瘦，五心烦热，潮热盗 汗，腰膝酸软，视物昏花，两目干涩，咽干口燥，筋脉拘急，肢体麻木，急躁易怒 舌脉：舌质红少津，苔少或无，脉细数 分证论治

酸枣二升先煮汤，茯知二两用之良芎二甘一相调剂，服后安然入梦乡 3 肝肾阴亏 治法：滋补肝肾，养心安神 方药：一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉 分证论治 酸枣二升先煮汤，茯知二两用之良芎二甘一相调剂，服后安然入梦乡 沙枸麦地归川楝

分证论治 肝肾阴亏 方解： 山萸肉、熟地、枸杞子：滋补肝肾 沙参、麦冬、知母：滋阴润燥 酸枣仁、茯苓：宁心安神 川楝子、川芎：疏肝理气 3 肝肾阴亏 方解： 山萸肉、熟地、枸杞子：滋补肝肾 沙参、麦冬、知母：滋阴润燥 酸枣仁、茯苓：宁心安神 川楝子、川芎：疏肝理气 甘草：调和诸药 分证论治

分证论治 肝肾阴亏 方药加减： 口渴心烦：重用麦冬、沙参，加石斛、玉竹 阴虚火旺，热象偏重：加黄连、山栀、淡竹叶 3 肝肾阴亏 方药加减： 口渴心烦：重用麦冬、沙参，加石斛、玉竹 阴虚火旺，热象偏重：加黄连、山栀、淡竹叶 潮热盗汗：加麻黄根、地骨皮、浮小麦、白薇 便秘：加瓜蒌仁 分证论治

分证论治 肝肾阴亏 方药加减： 善惊易恐：加珍珠母、生龙牡 夹痰热：加用黄连温胆汤 夹瘀热：加丹参、丹皮、生地、赤芍 3 肝肾阴亏 方药加减： 善惊易恐：加珍珠母、生龙牡 夹痰热：加用黄连温胆汤 夹瘀热：加丹参、丹皮、生地、赤芍 阴虚而火不旺者：可用天王补心丹 口苦咽躁，热象较著：用朱砂安神丸 分证论治

分证论治 心阳不振 主症：心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷 次症：胸闷气短，面色晄白，自汗，畏寒喜温，或伴心痛 4 主症：心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷 次症：胸闷气短，面色晄白，自汗，畏寒喜温，或伴心痛 舌脉：舌质淡，苔白，脉虚弱或沉细无力 分证论治

分证论治 心阳不振 治法：温补心阳 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤 桂枝、甘草：温补心阳 生龙牡：安神定悸 《伤寒论》118条：火逆下之，因烧针 4 治法：温补心阳 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤 桂枝、甘草：温补心阳 生龙牡：安神定悸 分证论治 《伤寒论》118条：火逆下之，因烧针 烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

分证论治 心阳不振 方药加减： 形寒肢冷：加黄芪、人参、附子 大汗出者：重用人参、黄芪，加煅龙牡，或加山萸肉，或用独 参汤 4 方药加减： 形寒肢冷：加黄芪、人参、附子 大汗出者：重用人参、黄芪，加煅龙牡，或加山萸肉，或用独 参汤 兼水饮内停：加葶苈子、五加皮、 大腹皮、车前子、泽泻、猪苓 分证论治

分证论治 心阳不振 方药加减： 夹有瘀血：加丹参、赤芍、桃仁、红花； 兼见阴伤：加麦冬、玉竹、五味子； 心动过缓著：加炙麻黄、补骨脂、附子； 4 分证论治 方药加减： 夹有瘀血：加丹参、赤芍、桃仁、红花； 兼见阴伤：加麦冬、玉竹、五味子； 心动过缓著：加炙麻黄、补骨脂、附子； 亡阳：急予独参汤或参附汤，送服黑锡 丹或参附注射液静滴大汗出者：

麻黄附子细辛汤 《伤寒论》301 条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。 《伤寒论》281 条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。” 方剂组成：麻黄去节2两，细辛2两，附子炮1枚，去皮破8片。

麻黄附子细辛汤临床应用 通阳祛寒 增脉复律 实验研究表明，附子、细辛、麻黄可以明显增加心率。 钱天来曰:“麻黄⋯⋯以解在表之寒，以附子温少阴之里，以补命门之真阳，又以细辛之气温味辛专走少阴者，以助其辛温发散。三者合用，温散兼施⋯⋯无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂云。” 通阳祛寒　增脉复律

水饮凌心 分证论治 主症：心悸眩晕，肢面浮肿，下肢为甚，甚者咳喘，不能平卧 次症：胸脘痞满，纳呆食少，渴不欲饮，恶心呕吐，形寒肢冷，小便不利 5 主症：心悸眩晕，肢面浮肿，下肢为甚，甚者咳喘，不能平卧 次症：胸脘痞满，纳呆食少，渴不欲饮，恶心呕吐，形寒肢冷，小便不利 舌脉：舌质淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑 分证论治

水饮凌心 分证论治 治法：振奋心阳，化气利水 方药：苓桂术甘汤 茯苓为君，合白术则益中健脾，以绝痰饮之来源（脾为生痰之源） 病痰饮者，当以温药和之 水饮凌心 5 治法：振奋心阳，化气利水 方药：苓桂术甘汤 茯苓为君，合白术则益中健脾，以绝痰饮之来源（脾为生痰之源） 合桂枝则伐水下行，以防水饮之上泛 甘草补益心脾，调和诸药 分证论治 《伤寒论》67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满， 气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动轻，身为 振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

水饮凌心 分证论治 方药加减： 纳呆食少：加谷芽、焦三仙、鸡内金 恶心呕吐：加半夏、陈皮、生姜 5 方药加减： 纳呆食少：加谷芽、焦三仙、鸡内金 恶心呕吐：加半夏、陈皮、生姜 尿少浮肿：加泽泻、茯苓、猪苓、防己、葶苈子、车前子、大腹皮 分证论治

水饮凌心 分证论治 方药加减： 胸闷、咳喘：加杏仁、前胡、桔梗、 防己、葶苈子、五加皮 兼见瘀血：加当归、川芎、刘寄奴、泽兰 叶、益母草 5 方药加减： 胸闷、咳喘：加杏仁、前胡、桔梗、 防己、葶苈子、五加皮 兼见瘀血：加当归、川芎、刘寄奴、泽兰 叶、益母草 肾阳虚衰：用真武汤 分证论治

血瘀气滞 分证论治 主症：心悸，心胸憋闷，心痛时作 次症：两胁胀痛，善太息，形寒肢冷，面唇紫暗，爪甲青紫 6 主症：心悸，心胸憋闷，心痛时作 次症：两胁胀痛，善太息，形寒肢冷，面唇紫暗，爪甲青紫 舌脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结或代 分证论治

分证论治 血瘀气滞 治法：活血化瘀，理气通络 方药：桃仁红花煎 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎－活血化瘀 延胡索、香附、青皮：理气通脉 6 治法：活血化瘀，理气通络 方药：桃仁红花煎 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎－活血化瘀 延胡索、香附、青皮：理气通脉 生地、当归：养血和血 分证论治

分证论治 血瘀气滞 方药加减： 气滞血瘀：加柴胡、枳壳、木香 因虚致瘀：去理气之品 气虚加黄芪、党参、白术、山药； 血虚加何首乌、熟地、阿胶 6 方药加减： 气滞血瘀：加柴胡、枳壳、木香 因虚致瘀：去理气之品 气虚加黄芪、党参、白术、山药； 血虚加何首乌、熟地、阿胶 阴虚加麦冬、玉竹、枸杞子、女贞子 阳虚加附子、肉桂、淫阳藿 分证论治

分证论治 血瘀气滞 方药加减： 胸部窒闷、脉络痹阻：去生地，加沉香、檀香、降香 ； 夹有痰浊：加瓜蒌、薤白、半夏； 6 方药加减： 胸部窒闷、脉络痹阻：去生地，加沉香、檀香、降香 ； 夹有痰浊：加瓜蒌、薤白、半夏； 胸痛甚：加麝香、乳香、没药、五灵脂、蒲黄等； 由瘀血所致，也可选用丹参饮或血府逐瘀汤 分证论治

痰浊阻滞 分证论治 主症：心悸气短，胸闷胀满 次症：食少腹胀，恶心呕吐或伴烦躁失眠，口干口苦，纳呆，小便黄赤，大便秘结 7 主症：心悸气短，胸闷胀满 次症：食少腹胀，恶心呕吐或伴烦躁失眠，口干口苦，纳呆，小便黄赤，大便秘结 舌脉：舌苔白腻或黄腻，脉弦滑 分证论治

痰浊阻滞 分证论治 治法：理气化痰，宁心安神 方药：导痰汤 茯苓：健脾化痰，安神 远志、酸枣仁：宁心安神 半夏、陈皮、制南星、枳实：理气化痰 7 治法：理气化痰，宁心安神 方药：导痰汤 茯苓：健脾化痰，安神 远志、酸枣仁：宁心安神 半夏、陈皮、制南星、枳实：理气化痰 分证论治

痰浊阻滞 7 分证论治 方药加减： 纳呆腹胀：加党参、白术、谷芽、麦芽、内金 有烦躁口苦：加 茵陈、苦参、黄连、竹茹，或加黄连温胆汤。

痰浊阻滞 分证论治 方药加减： 痰火伤津，大便秘结：加大黄、瓜蒌； 阴虚火旺：加麦冬、天 冬、沙 参、玉竹、石斛； 7 方药加减： 痰火伤津，大便秘结：加大黄、瓜蒌； 阴虚火旺：加麦冬、天 冬、沙 参、玉竹、石斛； 烦躁不安，惊悸不宁：加生龙牡、珍珠母、石决明。 分证论治

次症：发热、恶寒、咳嗽、神疲乏力，口干渴 邪毒犯心 8 主症：心悸，气短，胸闷，左胸隐痛 次症：发热、恶寒、咳嗽、神疲乏力，口干渴 舌脉：舌质红少津苔薄黄，脉细数或结代 分证论治

邪毒犯心 分证论治 治法：清热解毒，益气养阴 方药：银翘散或生脉散加减 银翘散主上焦疴，竹叶荆牛豉薄荷 甘桔芦根凉解法，清疏风热煮无过 8 治法：清热解毒，益气养阴 方药：银翘散或生脉散加减 分证论治 银翘散主上焦疴，竹叶荆牛豉薄荷 甘桔芦根凉解法，清疏风热煮无过 人参、麦冬、五味子

邪毒犯心 分证论治 金银花、连翘：辛凉透表，清热解毒 薄荷、牛蒡子：疏风散热 芦根、淡竹叶：清热生津 桔梗：宣肺止咳 人参：益气生津 8 金银花、连翘：辛凉透表，清热解毒 薄荷、牛蒡子：疏风散热 芦根、淡竹叶：清热生津 桔梗：宣肺止咳 人参：益气生津 麦冬：益气养阴生津 五味子：生津止咳 分证论治

邪毒犯心 分证论治 方药加减： 热毒甚者：加大青叶、板蓝根 夹有血瘀：加丹皮、丹参、益母草、赤芍、红花 夹有湿热：加茵陈、苦参、藿香、佩兰 8 方药加减： 热毒甚者：加大青叶、板蓝根 夹有血瘀：加丹皮、丹参、益母草、赤芍、红花 夹有湿热：加茵陈、苦参、藿香、佩兰 兼有气滞：加绿萼梅、佛手、香橼 口干渴： 加生地、玄参 分证论治

研究进展 1、缓慢性心律失常 麻黄附子细辛汤 参附汤 心宝丸 生脉散、阳和汤

研究进展 2、快速性心律失常研究 粉防己：粉防己碱 黄连素:小蘖碱。 延胡索：延胡索碱:季胺碱(碱I ), 叔胺碱(碱Ⅱ )。 苦参：苦参总碱。 常咯琳:常山的主要成分常山乙素结构改造研制而成。

研究进展 宁心碱:从天南星科植物掌叶半夏的块茎中提取的生物碱。研究表明该药具有奎尼丁样抗心律失常作用。 钩藤总碱:从茜草科钩藤属植物大叶钩藤中提取的。该品对乌头碱、氯化钡及氯化钙诱发的大鼠心律失常均有对抗作用,能明显减慢犬及大鼠的心率,其作用与抑制异位起搏点及窦房结,减慢房室及房内传导有关。

研究进展 三七皂甙：非竞争性地对抗异丙肾上腺素加速心率的作用,且该作用不被阿托品所对抗,可能与其对心肌的直接抑制作用或对抗Ca++的作用有关。 人参总皂甙：,对电剌激下丘脑所致的室性早搏与阵发性心动过速有抑制作用,并改善心肌缺血状态,提高心内电极起搏所致室性心动过速的阔值,但不能预防乌头碱诱发的大鼠心律失常。

研究进展 强心甙类抗心律失常药物的研究 黄夹甙、新福甙、福寿草总甙、万年青甙、铃兰毒甙、蟾酥等,大都具有洋地黄样作用,间接起到抗心律失常作用,部分药物尚有直接抗心律失常的作用。对心衰房颤患者能减慢心室率。但这类药物量过大都会出现洋地黄类毒副作用。

转归预后 1.偶发、短暂、阵发者、病程短者，病轻易治。 2.反复发作、持续发作者，病重较难治。 3.仅有心悸、脉象变化不明显者，易治。 4.心悸而有脉象变化明显者，较难治。 5.脉象乍疏乍数、忽强忽弱或有变证者，病危难治，预后不良。

预防及护理措施 1、治疗引起心律失常的疾病 2、患者应保持精神乐观，坚定信心 3、轻症从事适当的体力活动，以不觉劳累为度；重证宜卧床休息 4、饮食有节，宜低脂低盐饮食。

小结 1、本病以自觉心中悸动，惊剔不安，不能自主为主症。分为惊悸与怔忡。 2、病位在心、病机为心神被扰或心神失养。 3、辨证分虚实，并结合脉象、辨病综合分析。 4、治以扶正： 补益气血，调理阴阳，配合养心安神； 祛邪：化痰涤饮，活血化瘀，配合重镇安神。

小结 5、八型分治 心胆气虚－安神定志丸 心脾两虚－归脾汤 肝肾阴亏－酸枣仁汤合一贯煎 心阳不振－桂枝甘草龙骨牡蛎汤 水饮凌心－苓桂术甘汤 血瘀气滞－桃仁红花煎 痰浊阻滞－导痰汤 邪毒犯心－银翘散或生脉散加减

病例分析 周某，女44岁，2002年1月5日就诊。患者心悸胸闷反复发作2年余，每在情绪波动时复发或加重。询问得知患者素性抑郁，2年来多次与家人争执，情怀不畅，遂渐发为此疾。刻诊：心悸频作，胸膺窒闷，暧气则舒，食少寐艰，两胁窜痛，神疲乏力，舌淡苔薄，脉细。心电图示：窦性心律不齐。

病例分析 1、中医诊断，并写出中医证型、辨证分析 2、中医治则、方药、处方

病例分析 诊断：中医：心悸（心脾两虚夹肝气郁结） 辨证分析： 1、患者久郁伤肝，肝气郁结，脾气不疏，脾胃损伤，暗耗阴血 ，心失血养，致心神不宁、 心悸、失眠多梦； 2、血虚 不能上荣肌肤及舌 致舌淡； 3、脾气虚 弱致纳少腹胀，大便溏薄，神疲乏力； 4、心气不足，宗气不得布散，积于胸中，致胸闷； 5、气血虚弱，脉道失充 ，致脉细； 6、肝气郁结，则出现嗳气则舒，两胁窜痛；

病例分析 治法：补血养心，益气安神，疏肝解 郁 方药：归脾汤加柴胡、木香、白芍、薄 荷、绿萼梅 处方：当归5 龙眼肉 10 黄芪30 党参10 白术20 炙甘草6 茯苓15 远志10 木香60 酸枣仁15 柴胡12 木香10 白芍10 薄荷10 绿萼梅6

病案讨论例2. 高某, 女性, 57 岁。患者因头晕心悸、心率缓慢十余年，诊断为病窦。近年来经常感到胸闷气短，心慌心悸，头晕乏力，蹲后起身便觉两眼发黑，面色萎黄，手足欠温，喜暖畏寒，食欲不振，夜寐多梦， 二便自调，舌淡红、边有瘀斑，苔薄白腻，脉沉细而缓。脉率46 次/分钟。

病案讨论.例2 辨证：心阳不振，气虚血瘀。 治法：通阳祛寒，益气活血，增脉复律。 方药：麻黄附子细辛汤加减: 炙麻黄6 g 细辛3 g 熟附片6 g 黄芪20 g 太子参15 g 丹参15 g 川芎10 g 神曲12 g 山楂15 g。 日1 剂， 水煎服。

病案讨论.例2 二诊，自觉头昏乏力、胸闷气短明显减轻，食欲增加，但仍感心慌心悸，查脉率52 次/分钟，律齐。守上方增细辛为6 g、熟附片为9 g，再进5剂。 三诊，面色红润，手足自温，睡眠安稳，无胸闷心悸，稍感头晕乏力，脉率增至64 次/分钟。仍守上方加减，继服20 余剂后，症状缓解，精力充沛，能参加健身活动，脉率维持在60 次/分钟以上。随访半年，未再反复。

病案讨论.例3 心动过缓、低血压等疾病，符合少阴病阳气衰微，阴寒内盛这一主要病机。阳虚火衰，功能减退，心之阳气虚则心阳不振，无力推动血液运行，血运不畅， 痹阻脉络，血脉瘀闭故心跳缓慢而无力；肾阳虚衰则阳气鼓动无力，温煦生化功能不足，则出现周身倦怠乏力，神情疲惫、嗜睡、脉沉迟或微细等功能低下诸症。

病案讨论.例3 以辛甘大热之附子温通十二经脉且重在温少阴之里，振奋机体之元阳，以助阳气之不足。细辛辛温，具有通彻表里，开通内外之功能，可助附子“温少阴之经，散水气以去内寒”(张元素)。再伍以辛甘性温之鹿角胶温补肾阳，与附子、细辛同入肾家鼓舞少阴之阳气，强身壮体。麻黄辛温发散，宣通透达，振奋心阳，温经通痹，使原本低下的心肾功能得以兴奋。《本草疏证》谓麻黄能“通心阳，散烦闷”。

病历分析 患者，李××，女， 49岁，近一年来自觉心悸气短、头晕目眩、面色无华、神疲乏力。纳呆食少。腹胀便溏、少寐多梦、健忘，曾用天王补心丹、安神定志丸、血府逐瘀汤等均无效。舌淡红，脉细弱。 请分析病情写出诊断、病因、病机、治法、方药。

思考题 1.什么叫心悸，如何区别惊悸与怔忡？ 2.心悸的病因病机是什么？有何特点？ 3.心悸如何诊断? 4.奔豚与心悸如何鉴别？ 5.心悸的辨证要点? 6.八个证型如何辨证论治？

谢谢